臺北高等行政法院判決
94年度訴字第01995號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○訴訟代理人 莊國明律師複 代理 人 劉懷先律師被 告 乙00000000訴訟代理人 方雍仁律師上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣柒佰壹拾貳萬陸仟伍佰參拾捌元，並自民國九十四年七月十九日起起，至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
壹、事實概要：本件原告以被告違反全民健康保險等相關規定，容留未具醫師資格之訴外人李文輝為健保對象診療、處方，並經刑事判決確定，原告爰依合約及公法上不當得利類推適用民法不當得利之規定，向被告起訴請求返還醫療費用。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：
(一)被告應給付原告新台幣（下同）7,126,538 元，並自起訴狀繕本送達翌日起，至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
(二)訴訟費用由被告負擔。
二、被告聲明求為判決：
(一)原告之訴駁回。
(二)訴訟費用由原告負擔。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)緣被告於民國（下同）83年7 月26日向台北市南港區衛生所申請在台北市○○區○○○路○ 段○○號德寬牙醫診所開業，並於84年3 月間，與原告簽約為健保特約醫事服務機構，辦理全民健康保險醫療業務，然德寬牙醫診所竟僱用未具醫師資格之訴外人李文輝連續在診所內為不特定病患從事治療牙齒之醫療行為，並委請不知情之宏寶資訊電腦公司人員按月以媒體或連線申報方式，將書面之申請總表及內含申請總表及門診處方及治療明細之電磁紀錄磁碟2 片提出於原告申請支付醫療費用，使原告陷於錯誤而核定應支付之醫療費用，並陸續支付醫療費用共計6,806,510 元，有台灣士林地方法院92年度訴字第689 號刑事判決及台灣高等法院93年度上訴字第1669號刑事判決可參；另被告總額結算第9 至12、17季，經帳款沖銷後，應追扣之醫療費用為320,028 元，二者合計為7,126,538 元，有原告之統計明細表可稽，惟經原告於91年8 月2 日終止與被告間之合約，並請被告返還上開應追扣之醫療費用，均未獲回應。
(二)茲就應追扣醫療費用之依據說明如下：
１、就88年8 月至89 年11 月應追扣之醫療費用部分：被告於87年9 月11日與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（以下簡稱系爭合約①），依系爭合約①第1 條第
1 項規定：「甲（即原告）乙（即被告）雙方應依照健保法、健保法施行細則，全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第12條：「保險醫事服務機構有下列各款情形之一者，保險人應於應扣減應核扣金額範圍內停止暫付及核付．．．3 、特約醫院、診所涉有容留未具醫師資格人員為保險對象診療、處方，經保險人訪查事證明確或檢調單位（調）查中者。」依系爭合約①第20第
2 項、第25、28條規定：「．．．俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣．．．」「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣．．．6 、其他應可歸責於乙方之事由者。」「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條．．．規定情事之一者，甲方應分別予以扣罰2 倍違規部分之醫療費用．．．。」
２、就89年12月至90 年6月應追扣之醫療費用部分：被告於89年8 月28日與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約②），依系爭合約②第20條之1 第1項第3 款、第25、28條規定：「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，甲方應停止暫付．．．3、涉有容留未具醫師資格人員為保險對象診療、處方，經甲方訪查事證明確或檢調單位（調）查中者。」「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣．．．5 、其他應可歸責於乙方之事由者。
」「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條．．．規定情事之一者，甲方應分別予以扣罰2 倍違規部分之醫療費用．．．。」
(三)綜上所述，原告以被告呂雯為負責醫師之德寬牙醫診所，違反上開規定，容留未具醫師資格之訴外人李文輝為保險對象診療、處方，經判決確定，原告自得依合約及公法上之不當得利類推適用民法不當得利之規定，向被告追扣已核付之醫療費用，請判決如原告訴之聲明。
二、被告主張之理由：
(一)契約部分：
１、本件事實為訴外人吳子明、李文輝所致，被告實為本事件之受害人。原告所主張之事實，被告已因該事實之發生並不具有故意、過失，且原告所支付之款項係由訴外人吳子明所取得，被告並未收受原告之任何健保給付，已由台北地方法院檢察署作成不起訴處分在案。亦即原告所稱之事實，係為訴外人吳子明、李文輝所致，被告亦屬該事實之被害人。
２、原告依據契約向被告所為之主張，並無理由：
⑴、按鈞院91年訴字1928號判決指出：「按依兩造合約第20條規
定：『乙方申請之醫療費用，甲方應於收到申請文件之日起60日內完成申請費用：之核付。前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。』是可知健保制度，為特約醫事服務機構之財務而為考慮，採取先付後審之制度，且暫付僅係事實行為，而非行政處分。是各特約醫事服務機構雖於受領原告所暫付之醫療費用時，基於合約第20條之約定固係有法律上之原因，惟如經審核完竣認應為核減或有其他溢付之情事，依同此約定，應認為該給付之法律上原因已嗣後不存在，且致原告受有溢付醫療費用之損害，受領人自應返還此一上公法上之不當得利。」。綜觀鈞院是項判決，指出被告受領原告所暫付之醫療費用時，如經原告事後審核，認應為核減或有其他溢付之情事，應認為該給付之法律上原因已嗣後不存在，而原告受有溢付醫療費用之損害，受領人自應返還此一上公法上之不當得利。
⑵、原告所主張之應追扣醫療費用部分，既已經原告事後審核認
為屬於不應依約給付之情事，自應認為該給付並無法律上之原因，關於原告之損害，應循不當得利方式訴請返還，而非基於雙方之契約有所請求，原告亦基於此點，已於日前取得台北地方法院94年保險字98號之勝訴判決在案。
⑶、再就雙方關於給付醫療費用之約定觀之，原告所為之給付應
以合於健保相關規定為前提，如原告逾越雙方契約之約定而為契約以外之給付時，該給付即非因契約關係所為，原告所受之損害自無法以契約之法律關係向被告有所請求，末依上開鈞院之見解，原告應循不當得利向受有利益之人請求，始為適法。
３、原告請求權已罹於時效期間，依法自不得請求給付：按，醫師、藥師、看護生之診費、藥費、報酬及其墊款之請求權，因2 年間不行使而消滅，民法第127 條定有明文。原告以被告等不得請領有關醫療費用，而對之主張契約責任云云，惟查系爭相關醫療費用性質上實屬醫師、藥師、看護生之診費、藥費、報酬及其墊款，因此原告所主張之契約責任，亦應受民法127 條短期消滅時效所拘束。是以，原告早得主張之是項請求權，遲自今日始為主張，顯然已罹消滅時效，依法應予以駁回。
(二)原告主張被告呂雯應負公法上不當得利之返還責任，亦屬無稽：
１、按不當得利請求權之成立，須一方受有利益、他方受有損害、受有利益與損害間有因果關係、受有利益無法律上原因等4要件。
２、原告對於被告如何受有利益、而受有利益與損害間有何因果關係，至今均未舉證以實其說，然查原告所主張健保給付匯入之帳戶，此係為訴外人吳子明假借被告名義所設立，原告所主張之款項即不當得利部分，均非被告所受得，此有前揭不起訴處分書可證，即該不起訴處分書所載：「且呂雯每月僅收受吳子明之借牌費用2 萬5 千元，並無分得其他醫療費用給付，業經另案被告吳子明供述甚詳」。又查，台灣士林地方法院檢察署92年偵字第541 號之92年3 月31日訊問筆錄中，被告吳子明亦已承認有關之帳戶及印章等均由吳子明所持有，而帳戶內所有款項之提領，亦經台灣士林地方法院檢察署查證皆係同案被告吳子明親筆撰寫銀行提款條領出，被告並無收受任何健保給付之可能。
３、被告並無受有利益之情事，原告依公法上不當得利準用民法不當得利之規定向被告呂雯之請求，顯屬無稽。
(三)就原告請求之數額部分：
１、人民之訴訟權乃為我國憲法所保障，而我國行政訴訟法係採直接審理主義、言詞審理主義，然本件訴訟原告自始至終均未對於損害如何計算，提出證據以證其詞，而僅表示援引刑事案件之裁判以為主張，殊未查被告因刑事案件已受不起訴處分，是項刑事案件審理時，關於損害額之計算，被告自不能有所主張，未料，今竟於行政案件審理中直接主張或引用，此舉對於被告憲法上所保障之訴訟權能，顯有所失。
２、原告所主張之損害賠償數額，並未依法舉證：
⑴、按行政訴訟法第136 條準用民事訴訟法第277 條：「當事人
主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責」，是以原告對於所主張之數額負有舉證之責。
⑵、查原告於前揭刑事判決審理中，僅就其中林志祥、符惠雰、
潘麗惠、施淑敏、廖麗美、桂郁芬、鄭政芳等病患，即係由不具醫師資格之李文輝所看診之部分，舉證證明，然該等病患所請領之費用，並非原告主張之數額，至於原告所主張之其他數額部分，迄今原告均未舉證證明。
３、退步言之，原告所主張之刑事判決中所認定之數額，亦非屬原告所得請求之數額：
原告主張損害賠償之數額，係以刑事判決中附表2 李文輝部分之數額為主，然查是項金額中，除李文輝看診者外，其餘均為包括同案被告吳子明在內之合格牙醫師兼差看診，而病患亦實際獲得診療，以「德寬牙醫診所、牙醫師呂雯」名義請領之醫療費用給付，雖與中央健康保險局之作業規定不符，然此亦得為事後補正，並非不得領取之醫療費用。是以，原告主張之金額，既已包括李文輝及吳子明部分，再援引陳德旺之證言，應依各該合格醫生及被冒用ID醫生之合計金額比例來計算，始為適當。
理 由
壹、兩造陳述要旨：
一、原告主張被告申請德寬牙醫診所開業，與原告簽約為健保特約醫事服務機構，然德寬牙醫診所僱用未具醫師資格之訴外人李文輝連續在診所內為不特定病患從事治療牙齒之醫療行為，向原告申請支付醫療費用，使原告陷於錯誤陸續支付醫療費用共計6,806,510 元，另被告總額結算第9 至12、17季，經帳款沖銷後，應追扣之醫療費用為320,028 元，二者合計為7,126,538 元，原告自得依合約及公法上之不當得利類推適用民法不當得利之規定，向被告追扣已核付之醫療費用等語。
二、被告則以伊就「僱用李文輝詐取健保費用」部分並無故意、過失，詐欺部分業經處分不起訴，健保給付均係由吳子明提領，原告迄未舉証伊收受多少健保給付而受有利益，其不當得利返還請求權，應向「受有利益」之吳子明人請求，不得向伊請求返還。又追扣醫療費用部分，既經原告事後審核認為屬於「不應依約給付」之部分，該給付即非因契約關係，僅得循不當得利訴請返還，不得基於契約對被告有所請求，且原告請求權已罹於短期時效，原告亦未提出請求金額之計算方式及証據，被告刑事部分既已經不起訴處分，他人刑事判決關於損害額之計算，原告不能引用，又刑事判決亦未就李文輝所看診之部分，舉證證明，該刑事判決附表2李文輝部分之數額，尚包括同案被告吳子明在內之合格牙醫師兼差看診之金額，該合格醫生看診之金額，應自原告追扣之醫療費用中扣除等語置辯。
貳、兩造爭點：
一、原告得否依「契約關係」向被告請求應追扣之醫療費用？
二、應追扣之醫療費用（李文輝看診部分）金額為何？証據為何？得否引用吳子明刑事判決之金額及証據？
三、依契約可追扣之醫療費用，被告是否可歸責？是否已時效完成？
四、被告有無受有健保醫療費用之不當得利？原告得依不當得利關係向被告請求應追扣之醫療費用？
參、本院之判斷：
一、原告得依契約關係向被告請求應追扣之醫療費用：
(一)被告87年9月11日與原告簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條之1第系爭合約第20第2項規定：「．．．俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣．．．」，第25條規定：「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣．．．6、其他應可歸責於乙方之事由者。」；又被告89年8月28日與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條之1第1項第3款規定「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，甲方應停止暫付．．．3、涉有容留未具醫師資格人員為保險對象診療、處方，經甲方訪查事證明確或檢調單位（調）查中者。」，、第25條規定：「乙方申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣．．．5、其他應可歸責於乙方之事由者。」，可知無論「88年8月至89年11月」原告溢付之醫療費用或「89年12月至90年6月」原告溢付之醫療費用，契約內均已「約定」原告可以追扣，原告自得依契約條款請求追扣。
(二)被告雖主張應追扣醫療費用部分，既經原告事後審核認為屬於「不應依約給付」之部分，該給付即非因契約關係，不得基於契約對被告有所請求云云，惟無論溢付之醫療費用本質上是否「依約給付」，雙方契約既已約定「溢付部分原告可以追扣」，此項意思合致即有拘束被告之效力，原告依契約條款請求追扣，即無不合，被告所辯尚不足採。
二、應追扣之醫療費用（李文輝看診部分），本院可得採用刑事判決所認定之証據及金額：
(一)原告依約溢付關於李文輝看診部分之醫療費用為6,806,510元：
1、李文輝假冒醫師在寬德牙醫診所看診及原告已核付該部分健保醫療費用之事實，有被告、證人張逸仁於台灣士林地方法院檢察署90年度偵字第7343號及同署92年度偵字第541號（以下簡稱偵查）中之証述，及經李文輝治療之病患詹茗嘉、陳水銀、馬志誠、鄭景宏、廖秀如、郭士豪、藍麗珠、林佑諺等人於偵查中之證述及指認其係經李文輝治療牙齒等語，並有以被告名義申請德寬牙醫診所開業並登錄發給醫師開業執業執照之函件及附件資料、德寬牙醫診所之開戶印鑑資料、中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療費用申請總表、全民健保特約醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡、費用申報明細、德寬牙醫診所安泰銀行信義分行帳號000000000000號之往來明細、李文輝台北銀行帳戶明細表、吳佩華泛亞行松山分行帳號00000000 0000 號88年9 月至91年8 月之往來明細、語音轉帳資料等附於偵查卷內可稽。
2、李文輝係自88年8月間起與吳子明共同詐欺健保醫療費用等情，業經吳子明於偵查中、李文輝於偵查中及台灣士林地方法院92年度訴第689號案件（以下簡稱刑事第一審）93年4月21日審判筆錄第29頁供明在卷，故原告溢付李文輝看診部分金額起算點，自應自88年8月間起算。又於88年8月間起至90年6 月止，德寬牙醫診所另有合格醫師張逸仁看診，有證人張逸仁供述其自87年9 月至90年9 月在德寬牙醫診所看診附偵查卷可證，合格醫師張逸仁看診部分，自難認為原告溢付之醫療費用。又據證人即中央健保險局台北分局職員陳德旺於刑事第一審證稱「如果醫療院所同時由具合格醫師資格及未具醫師資格之人看診，並申請健保給付，健保局只有某診所之核定金額，無法區分未具醫師資格利用合格醫師身分申請醫療給付之確切核定金額，但可用各該合格醫師與被冒用醫師之申請金額或合計金額比例來計算健保局之核定金額」等語，是依合計金額比例來計算健保局之核定金額，李文輝之看診部分醫療費自88年8 月起算至90年66月底止，共為6,806,510 元（詳刑事第一審判決書附表二李文輝部分），該刑事第一審判決並經台灣高等法院93年度上訴字第1669號判決上訴駁回確定，該刑事第一、二審判決所認定之事實既無違誤，本院自得採信該刑事判決所認定之事實。
(二)被告雖辯稱伊刑事部分既已經不起訴處分，前揭吳子明、李文輝刑事判決關於損害額之計算，原告不能引用，且刑事判決附表2李文輝部分之數額，尚包括同案被告吳子明在內之合格牙醫師兼差看診之金額，該合格醫生看診之金額，應自原告追扣之醫療費用中扣除云云，惟查：
1、刑事罰關乎人身自由，認定犯罪之証據「証明力」，通說認為必須「超越合理之可疑」，而在給付金錢之行政訴訟，並無人身侵害之問題，其認定事實，以「優勢証據」為已足，是行政訴訟採用刑事案件依嚴格証明標準所認定之事實，自無不可，縱該事實係「他人刑事案件」所認定之事實，但既與行政訴訟基礎事實相同，行政法院予以採認，亦非法所不許。最高行政法院75年度判字第1825號判例謂：「刑事判決所認定之事實既無違誤，行政法院自得採取該刑事判決所認定之事實」，亦同上旨。可知本件被告雖經刑事不起訴處分，但關於李文輝冒用醫師看診之事實及原告已核給之醫療費用金額，業經刑事判決確定，本院自得採取該刑事判決所認定之事實，被告所辯尚不足採。
2、就吳子明看診部分可核給之醫療費用，被告應負舉証責任：
Ⅰ、按一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，於保險給付之過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任，其補正之道，首在於健保制度設計上，透過對保險醫事服務機構之嚴格監督，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，是關於醫療費用是否合於合約規定，保險醫事服務機構顯較保險人負有更高之舉証責任。
Ⅱ、又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第
136 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。本件吳子明是否確有在德寬牙科看診，無從証明，縱其有在德寬牙醫診所看診之事實，但其看診部分與李文輝看診部分係合併冒用被告即呂雯之醫師ＩＤ請領醫療費用，「吳子明看診部分所請領之醫療費用」與「李文輝看診部分所請領之醫療費用」無法區分，被告既主張「應扣除吳子明看診應核給醫療費用之部分」，依前揭說明，應由被告自行負舉吳子明「曾看診之事實」，及「已看診之個案」，惟原告就此並未提出任何證據以實其說，本院無從認定吳子明是否曾有看診及其看診個案，亦無法核算吳子明看診部分應領之醫療費用，被告所辯尚不足採。
三、本件依契約條款可追扣之醫療費用，被告係可歸責之一方，且請求權時效並未完成：
(一)被告雖經刑事不起訴處分，但被告將醫師執照交付他人，以其名義申請德寬牙醫診所開業、與原告簽約為健保特約醫事服務機構、使用被告醫師ＩＤ、帳號向原告申請支付醫療費用，被告並每月支領費用已經多年，要難諉為不知，本件健保契約自屬被告授權訂立，且原告溢付之醫療費用，顯係可歸責於被告之事由所致，原告自可依契約約定向被告追扣溢付之醫療費用。
(二)又民法127 條所謂「醫師、藥師、看護生之診費、藥費、報酬及其墊款之請求權，因2 年間不行使而消滅」，係指醫師、藥師等「營業人」對「消費者」（病人）之請求權而言，因此種請求權均係基於消費者日常生活頻繁之交易，故賦予較短之時效以促其從速確定，此觀諸同條規定之對象均指旅店、運送人、出租業者、律師、技師、商人等營業人自明，最高法院39年台上字第1155號判例謂：「民法第一百二十七條第八款所定，商人、製造人、手工業人所供給之商品及產物之代價，係指商人就其所供給之商品及製造人、手工業人就其所供給之產物之代價而言，蓋此項代價債權多發生於日常頻繁之交易，故賦與較短之時效期間以促從速確定，若以商品或產物為標的之債，其債權人既不必為商人、製造人或手工業人，即因此所生之請求權與一般之請求權無異，自應適用一般之長期時效規定，而不包括於本款所定短期時效之內。」，亦同上旨，本件原告對被告之溢付醫療費用追扣請求權，自非前揭短期時效債權之範圍，仍應適用一般契約請求權15年之時效，被告所辯不足採信。
四、從而，原告依契約條款，請求被告李文輝看診部分已支付醫療費用共計6,806,510 元，及被告總額結算第9 至12、17季，經帳款沖銷後，應追扣之醫療費用320,028 元（此部分有原告之統計明細表可稽），合計為7,126,538 元及起訴狀繕本送達翌日即九十四年七月十九日起起，至清償日止，按年息百分之五計算之法定遲延利息，即無不合，應予准許。
五、又原告依契約請求權請求被告給付前揭金額既已全部勝訴，其訴訟目的已達，原告併主張依公法上不當得利之法律關係，請求被告返還溢付醫療費用部分，本院已無庸審酌。
六、兩造其餘攻擊防禦方法，於訴訟結果無影響，無一一論述之必要，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 5 月 18 日
第四庭審判長法 官 鄭忠仁
法 官 林育如法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 95 年 5 月 18 日
書記官 簡信滇