臺北高等行政法院判決
94年度訴字第03031號原 告 甲○訴訟代理人 戊○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○（總經理）訴訟代理人 丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年7月25日勞訴字第0940026238號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由台北市營造業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以其於民國（下同）92年2月11日工作中受傷致腰椎第5椎骨骨折，檢據向被告申請核退職業傷病自墊醫療費用、職業傷害傷病給付及殘廢給付，前經被告審查，以原告所患主要為退化性病變，並非92年2月11日工作造成，不得視為職業傷害，乃以93年8月10日保給醫字第09360283990號函核定原告所請職業傷病自墊醫療費用不予給付；另所請傷病給付應按普通傷病辦理，自住院第4日即92年2月19日起核付至92年2月21日出院止，按其平均日投保薪資新台幣（下同）670元之50%給付3日計1,005元；又原告因同一事故申請殘廢給付，符合勞工保險殘廢給付標準表第55項第12等級，核付100日普通傷病殘廢給付計67,000元。原告不服，訴經勞工保險監理委員會（下稱監理會）93年11月2日（93）保監審字第3446號審議審定，以本案宜調取原告於揚生診所就診之病歷資料再詳予審酌為由，將原核定撤銷，責由被告查明後另為適法之處分。嗣經被告重為審查結果，以93年12月30日保給醫字第09360907490號函原告，略以原告所請職業傷病自墊醫療費用仍不予給付，另所請傷病給付及殘廢給付亦仍按普通傷病辦理。
原告仍然不服，向監理會申請審議，經該會以94年4月6日94保監審字第0499號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告作成核退原告職業傷病自墊醫療費用之處分。
３、命被告作成核付原告自92年2月14日起至93年3月4日止職業傷害傷病給付之處分。
４、命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第55障害項目第12等級職業傷害殘廢給付之處分。
５、命被告給付原告新台幣222,283元。
６、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、依勞工保險條例第34條、第54條及勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條第1項規定，再參照原告申請時所附之證明，均明白指出原告腰椎第5椎骨骨折確實係當時工作中不慎之傷害，因現場有黃金田、黃泳堯等人親眼所視足以為證。若非工作中之傷害，原告何苦自戕成傷致需開刀手術之程度？被告僅依病歷即以原告所患為退化性病變（非外傷症），而認定為非屬職業傷害，罔顧原告所附之其他證明，有違行政程序法第9條規定。
２、被告稱原告下背痛、腳麻症已有7、8年病史，其為自發症狀，且主要為退化性病變（病歷中亦無外傷事故之記載）云云，有違勞工保險條例第1條所定保障勞工生活，促進社會安全之本旨。若就此推論，是否即認有陳年舊疾之勞工不可從事勞動？是否逕認所有職傷骨折者，一定須有血肉模糊之外傷，方可稱為職業傷害？如此草率判定，如何能夠保障勞工生活，促進社會安全？就一般勞工心態而言，收入微薄，且以日計酬，總希望無任何病痛，方可健康地提供勞動以賺取報酬，使家中老小得以溫飽，一旦不幸受傷，總希望以最少代價及最快時間恢復健康，以便早日回到工作崗位，繼續掙取應有之收入，故在就診時，並不刻意強調工傷，被告反以此判定是否為工傷，有違法理，且其判定從未參酌見證人之實地見證，有失偏頗，對原告權益亦失公平。
３、原告確實在92年2月11日承作高鐵工地之帽樑工程時，因搬運鋼筋導致腰椎骨折，有在一起工作的同事「偏名：阿義仔」（本名應該叫做黃鑫田）、「阿堯」（本名不清楚）可證。原告當初先去揚生診所就診，雖有拿藥吃，但無效果，隔
1、2天之後，就前往陽明醫院看診。若原告非一般善良之勞工，則大可在受傷當時即使用職災住院、門診，何苦須經過1年餘時間才申請該段期間之給付？就善良之被保險人而言，無非想早日康復，早日回到工作崗位，繼續掙取應有之收入，如非不得已，並無勞工願意折損收入，影響家庭經濟，1年後才四處奔波申請各項給付。被告未探究善良被保險人之初衷，違反勞工保險之基本精神，又怎能完成保障勞工生活、促進社會安全之立法宗旨？
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給50%，1次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第33條至第36條、第53條及第54條分別定有明文。次按「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條第1項亦定有明文。
２、原告係由台北市營造業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以於92年2月11日工作中受傷致腰椎第5椎骨骨折，檢據向被告申請核退職業傷病自墊醫療費用、職業傷害傷病給付及殘廢給付，前經被告審查，以原告所患主要為退化性病變，並非92年2月11日工作造成，與勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條第1項規定不符，不得視為職業傷害，乃以93年8月10日保給醫字第09360283990號函，核定原告所請職業傷病自墊醫療費用不予給付；另所請職業災害傷病給付應按普通傷病辦理，自住院之第4日即92年2月19日起核付至92年2月21日出院止，按其平均日投保薪資670元之50%給付3日計1,005元；又原告因同一事故申請殘廢給付，符合勞工保險給付標準表第55項第12等級，核付100日普通傷病殘廢給付計67,000元。原告不服，申請審議，經監理會以93年11月2日（93）保監審字第3446號審議將原核定撤銷，由被告查明後另為適法之處分。嗣經被告依撤銷意旨，調取原告於揚生診所之就診資料重新審查，以93年12月30日保給醫字第09360907490號函核定同前，並經審議審定及訴願決定維持在案。
３、有關原告所請核退職業傷病自墊醫療費用、職業傷害傷病給付及職業傷害殘廢給付金額，包括：⑴申請核退職業傷病自墊醫療費用：11,903元（陽明醫院收據參照）；⑵職業傷害傷病給付金額：參照原處分卷附2份申請書，原告係申請自92年2月11日起至93年3月4日止之職業傷害傷病給付，因此應自92年2月14日起計算，至93年2月13日止，其申請第1年365日之職業傷害傷病給付金額應為670元（平均日投保薪資）×365日×70%＝171,185元，而93年2月14日至93年3月4日合計20日金額為：670元×20日×50%＝6,700元，合計原告所請傷病給付金額應為177,885元；⑶職業傷害殘廢給付金額：原告所請第55障害項目第12等級職業傷害殘廢給付，金額為670元×100日（給付標準）×150%（職業傷害加計50%）＝100,500元。是以，原告所請訴訟標的金額合計為290,288元，扣除被告核付之1,005元普通疾病傷病給付及67,000元普通疾病殘廢給付金額，差額為222,283元。
４、被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。而是否屬職業災害有疑義時，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷，茲說明如下：
⑴本件據台北市營造業職業工會在93年3月9日傷病住院申請書
略載：「該員於92年2月11日在工地高鐵官田附近段帽樑工程，因搬運鋼筋使力不當，以致腰椎第5椎骨骨折。」業經被告依醫理核定如前。原告不服，向監理會申請審議，經該會撤銷原核定。被告依撤銷意旨函調原告於揚生診所之就診相關資料，依該診所函覆再次送請被告特約專科醫師審查，其意見略以：「黃先生於00年0月00日於陽明醫院病歷，因不同人記載皆為自發症狀，且有多年病史，其病變為退化性慢性病變，非短短數日即會形成（自92年2月11日至92年2月16日），且只差數日，應不會病歷皆未記載外傷事故。揚生診所無病歷只回函其中可信度有疑問，黃先生91年應有數次是坐骨神經痛而就醫，綜上其應非92年2月11日造成，應為普通疾病。」。
⑵復參考監理會特約專科醫師審理意見略以：「本病人自訴92
年2月11日工作受傷造成第5腰椎骨折申請職災傷病給付。依陽明醫院病歷及覆函，本病人92年2月11日初診主訴下背痛延伸至右腳影響行動，並未提任何所謂工傷，若真有92年2月11日之工傷足以造成腰椎骨折則必劇痛立即急診就醫且必提及，由門診住院病歷均看不出有工傷情事，且病人有背痛病史數年，由以上病情病史，被告不以職災核付為合理。」。
⑶又揚生診所93年12月2日復被告函雖略載：「．．在91年全
年．．共4次外並無其他與腰椎痛有關之就醫紀錄，故92年2月10日的下背痛應是外力造成的傷害，其餘貴局的任何其他問題本人無法做回答。」，然除與原告主張於92年2月11日工作受傷日期不符外，亦無診斷病歷足以支撐外力造成之推斷。準此，原告所患腰椎第5椎骨骨折，既經2位專科醫師據病歷資料審查，均認有多年病史，非於92年2月11日工作中促發之事故，堪信為真，是被告所為核定並無違法或不當。⑷有關原告主張之現場證人，因與卷附病歷資料及醫理見解不
符，即難依此遽認原告所患係因執行職務而致傷殘。亦即，有關原告所提現場目擊證人黃金田、黃泳堯出具證明書，距離原告受傷日期長達1年，且渠等如何得知原告第5腰椎骨折，與常理不合，所述均待斟酌。又被告函調原告就診之揚生診所及陽明醫院資料，並送請專科醫師審查後，依據醫理為判斷，已兼顧原告有利之事項，應無違反行政程序法第9條之規定，併予敘明。
理 由
一、按「醫療給付分門診及住院診療。」、「被保險人合於左列規定之一，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須住院治療者，由其投保單位申請住院診療。但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。一、因職業傷害者。二、因罹患職業病者。三、因普通傷害者。四、因罹患普通疾病，於申請住院診療前參加保險之年資合計滿45日者。」、「住院診療給付範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治療。四、膳食費用30日內之半數。五、勞保病房之供應，以公保病房為準。前項第1款至第3款及第5款費用，由被保險人自行負擔5%。但以不超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限。被保險人自願住較高等病房者，除依前項規定負擔外，其超過之勞保病房費用，由被保險人負擔。第2項及第41條第2項之實施日期及辦法，應經立法院審議通過後實施之。」、「本條例．．第39條至第52條有關．．普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」、「保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經中央主管機關核准，委託中央健康保險局辦理。．．保險人依前項規定委託中央健康保險局辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險醫事服務機構申請診療。除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」勞工保險條例第39條、第42條、第43條、第76條之1，及同條例施行細則第66條分別定有明文。查全民健康保險係自84年3月1日起施行，是自84年3月1日起，勞工保險條例第39條至第52條有關普通事故保險醫療給付部分，停止適用。
二、次按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給．．」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給．．」勞工保險條例第33條至第36條復分別定有明文。
三、又按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增加50%，1次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」亦分別為勞工保險條例第53條及第54條所規定。
四、再按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷病者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條及第3條第1項亦有明文。
五、本件原告係由台北市營造業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以其於92年2月11日工作中受傷致腰椎第5椎骨骨折，檢據向被告申請核退職業傷病自墊醫療費用、職業傷害傷病給付及殘廢給付，前經被告審查，以原告所患主要為退化性病變，並非92年2月11日工作造成，不得視為職業傷害，乃以93年8月10日保給醫字第09360283990號函核定原告所請職業傷病自墊醫療費用不予給付；另所請傷病給付應按普通傷病辦理，自住院第4日即92年2月19日起核付至92年2月21日出院止，按其平均日投保薪資670元之50%給付3日計1,005元；又原告因同一事故申請殘廢給付，符合勞工保險殘廢給付標準表第55項第12等級，核付100日普通傷病殘廢給付計67,000元。原告不服，訴經監理會93年11月2日（93）保監審字第3446號審議審定，以本案宜調取原告於揚生診所就診之病歷資料再詳予審酌為由，將原核定撤銷，責由被告查明後另為適法之處分。嗣經被告重為審查結果，以93年12月30日保給醫字第09360907490號函原告，略以原告所請職業傷病自墊醫療費用仍不予給付，另所請傷病給付及殘廢給付亦仍按普通傷病辦理。原告仍然不服，向監理會申請審議，經該會以94年4月6日94保監審字第0499號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、原告對於被告核定其殘廢情形符合勞工保險殘廢給付標準表第55項第12等級乙節，並不爭執，而本件爭點厥為原告所患腰椎第5椎骨骨折，是否如其所述係92年2月11日工作中受傷所致？
２、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告以其於92年2月11日工作中受傷導致腰椎第5椎骨骨折，而就此事實，原告僅提出所謂現場目擊證人黃金田、黃泳堯於93年2月（距原告受傷日期長達1年）出具之「勞保被保險人發生職業傷害目擊者證明書」為證，惟原告於本院95年4月19日行準備程序時自承：「（證明書）那是我拜託友人（原告手指法庭後方某一男子）所寫的，並不是出具該證明書的人所寫，而且現場目擊證人應該叫做『黃鑫田』，而不是叫做『黃金田』才對。」等語，經記明於準備程序筆錄在卷可按，職是，該證明書既非現場目擊證人親筆所出具，則其證明力，尚非無疑。況且，被告所屬台南縣辦事處人員於93年4月14日訪查原告時，原告係表示「無法提具薪資及雇主與目擊證人」等語，有被告所屬台南縣辦事處93年4月15日93保南（縣）辦字402號函送業務訪查紀錄附原處分卷可稽，而該訪查紀錄內容亦經原告確認無訛後始行簽名蓋章，對此，原告於本院95年4月19日行準備程序時，已表示：「該訪查紀錄上面確實是我簽名蓋章的沒錯，餘無意見。」等語，從而，該證明書已難以證明原告係於92年2月11日工作中受傷導致腰椎第5椎骨骨折之事實。
３、被告於93年11月16日以保給醫字第09310276932號函請揚生診所檢送原告之相關病歷資料，惟揚生診所並未提出原告之相關病歷資料，僅於93年12月2日函復被告，略以：「甲○先生於00年0月00日因搬運鋼筋造成下背痛至本診所門診」「並無其他與腰椎痛有關的就醫紀錄，故92年2月10日的下背痛應是新的外力造成的傷害」「其餘貴局的任何其他問題本人無法做回答」等語，然除與原告所主張於92年2月11日工作受傷日期不符外，亦無任何診斷病歷足以支撐原告所患係於工作中受傷所致之推斷，故揚生診所上開復函無法作為有利於原告之論據。
４、此外，被告向陽明醫院調取原告之病歷資料，陽明醫院除以93年5月5日陽字第0000000-0號函送原告之病歷資料外，並復以：「．．病友甲○先生於00年0月00日至本院初診，當時主訴下背痛延伸到右腳影響行動，無外傷，未提求診過程及事故發生之時間、原因、地點．．」等語。案經被告將原告之病歷資料、陽明醫院及揚生診所之復函等，送請其特約專科醫師審查，審查意見明載：「黃先生92.2.16於陽明醫院病歷，因不同人記載皆為自發症狀，且有多年病史，其病變為退化性慢性病變，非短短數日即會形成（自92.2.11－
92.2.16），且只差數日，應不會病歷皆未記載外傷事故。揚生診所無病歷，只回函，其中可信度有疑問，黃先生91年應有數次是坐骨神經痛而就醫，綜上其應非92.2.11造成，應為普通疾病。」等語，有該審查意見表影本附原處分卷可稽。嗣原告不服被告所為處分，申請審議時，亦據監理會送請其特約專科醫師審查，審查意見明載：「本病人自訴92-2-11工作受傷造成第5腰椎骨折申請職災傷病給付。依陽明醫院病歷及覆函，本病人92-2-11初診主訴下背痛延伸至右腳影響行動，並未提任何所謂工傷，若真有92-2-11之工傷足以造成腰椎骨折，則必劇痛立即急診就醫且必提及，由門診住院病歷均看不出有工傷情事，且病人有背痛病史數年，由以上病情病史，勞保局不以職災核付為合理。」等語，復有該審查意見表附審議卷可佐。據此，本案實無從認定原告係於92年2月11日工作中受傷導致腰椎第5椎骨骨折，從而，被告否准原告所請職業傷病自墊醫療費用，另所請傷病給付及殘廢給付亦仍按普通傷病辦理，於法即無不合。
六、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並請求判命被告作成核退原告職業傷病自墊醫療費用之處分、作成核付原告自92年2月14日起至93年3月4日止職業傷害傷病給付之處分，及作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第55障害項目第12等級職業傷害殘廢給付之處分，以及給付原告222,283元，均為無理由，應予駁回。
七、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 5 月 25 日
第六庭審判長法 官 黃清光
法 官 陳鴻斌法 官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 95 年 5 月 25 日
書記官 方偉皓