臺北高等行政法院判決
94年度訴字第03776號原 告 黃大倫即甲○○○○訴訟代理人 蔣瑞琴律師（兼送達代收人）
楊進興律師丙○○被 告 中央健康保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 洪瑞燦律師上列當事人間因全民健康保險法事件，原告不服行政院衛生署中華民國94年9 月30日衛署訴字第0940041110號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告黃大倫擔任負責醫師之代號0000000000之甲0000000與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱兩造間合約），有效期間自民國（下同）90年11月30日至94年11月29日止。被告所屬臺北分局於91年5 月27日至同年6月10日派員訪查該診所及王夢嫻等9 位保險對象（如附表所示），發現該診所就上開9 位保險對象或未驗孕卻申報懷孕試驗費用；或自費驗孕、作超音波檢查、驗血、流產手術、抹片檢查，卻申報相關費用；或同日就診併作抹片檢查、同日產檢併照超音波，卻分開日期申報相關費用等違規情事，被告乃以該診所違反全民健康保險法第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1 項第7 款、第36條及兩造間合約第28條第1 項（原處分作成時為第22條）規定，以93年7 月22日健保醫字第0930060124號函（下稱原核定）處以該醫療費用2 倍罰鍰〔載明：「其金額由本局臺北分局核算另案通知貴診所後，請繳入本局郵政劃撥…帳號」；被告另以93年8 月23日健保北字第0930001951號罰鍰處分書（下稱系爭核算罰鍰處分書）核算罰鍰金額為新臺幣（下同）28,402元〕，並自93年10月1 日起至同年11月30日止停止特約2 個月（嗣因原告申請暫緩執行，被告另以94年11月29日健保醫字第0940035877號函自95年1 月1 日起至同年2 月28日執行完畢），該診所負責醫師即原告於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，向被告申請複核，經被告以93年9 月16日健保醫字第0930060333號函（下稱原處分）仍維持原核定。原告不服原處分及系爭核算罰鍰處分書，於93年10月27日向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以94年6 月28日（93）權字第13659 號審定書駁回。原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定、原處分關於罰鍰部分及系爭核算罰鍰處分書均撤銷。
⒉請求確認原處分關於停止特約2 個月之行政處分違法。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：㈠原告主張：
⒈依最高行政法院93年度裁字第1249號裁定，該案行為時全
民健康保險法第72條、第55條第2 項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第7 款及第36條等公法上應罰之強制規定，非得以行政契約排除其適用；醫事服務機構對相對人之行政處分不服，與一般人民對行政機關之行政處分不服，其救濟程序應無不同，自應許其提起訴願及行政訴訟，故原告提起撤銷之訴，自無不合。
⒉被告僅憑保險對象之業務訪查訪問紀錄而認原告涉有違章事實，顯屬違法：
⑴依最高行政法院32年度判字第16號判例、90年度判字第
2297號判決、90年度判字第1318號判決及鈞院89年度訴字第3993號判決意旨，被告不得僅憑業務訪查訪問紀錄作為認定原告涉有違法事實之唯一證據，仍應就所有證據為調查，發現事實之真相。被告依據其對保險對象所為之訪查紀錄，認原告有違章事實，惟該業務訪查訪問紀錄未蓋關防，參照公文程式條例規定，尚非公文書；縱認屬公文書，僅形式上推定為真正，其實質內容是否與事實相符，參照刑事訴訟法第159 條第1 項規定，應審酌其他證據判斷之。被告違反全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第26條規定，所取得原告之業務訪查訪問紀錄中記憶錯誤部分，不具證據能力：被告未事先函知，突然攜帶公文訪查，使原告不及閱覽病歷資料致記憶錯誤，違反全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第26條規定；且在查訪時3 名查訪人員疾言厲色，以蓄意誤導及幾近強暴脅迫之方式造成原告之錯誤，縱以證據要求最嚴格之刑事訴訟法而言，針對被告之自白，亦應調查其他證據，並允許原告事後修正錯誤，而原告事後調取資料後發現錯誤，被告竟不容原告修正錯誤，又執此錯誤打擊原告，原告之業務訪查訪問紀錄記憶錯誤部分，不具證據能力。業務訪查訪問紀錄之記載諸多偏離事實（詳後述），且懷孕期間不斷重複就醫及檢查，而留尿驗孕過程及時間皆很短，故依常情，病患對驗孕之過程較無清楚記憶。被告係在其上班場所大庭廣眾之下訪談保險對象，保險對象或因心情緊張或因時間已久記憶模糊，或礙於隱私問題難以啟齒，均有可能造成回答失真。加上訪談人員詢問時，是否誘導或有無充分給予受訪者仔細回憶就診細節之機會，均非無疑。至保險對象受訪時，從未陳述相關費用屬預收性質，亦未陳述原告已將預收之費用退還病患等節，此涉及訪談之問題及個人陳述之習慣。
⑵依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第29條
規定及被告所屬臺北分局91年9 月10日健保北醫字第0910032820號函，已顯示被告確實透過電腦檔案分析篩選異常個案。本件係被告進行檔案分析結果，設定以隔日就診、門診手術、驗孕、超音波、預防保健、跨表申報等為電腦參數，對原告90年11月30日至91年5 月間共90
0 餘病患，進行抽樣審查所得到之12個病患進行訪查，被告稱無設定電腦參數之篩選情形，而僅儘量選擇較年輕之保險對象進行訪查云云，顯與前開全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第29條規定不符。
⒊受訪談之保險對象事後已提出聲明書，說明當時之實際就
診情況，並有病歷紀錄等資料佐證其真實；另原告衡諸目前醫療實情，病人對於自己當日於醫療院所所作之各項診療項目，並不完全明瞭清楚係屬常情，故輔以情境說明乃為幫助其回憶及確認，確有必要。被告未經任何調查，逕不予採信該聲明書。病歷乃醫療行為之紀錄及醫師診療之依據，因醫療行為具持續性，醫生自會為正確記載，以為後續診療，不至為區區幾十元或幾百元，於病歷上為不實記載，而置病患生命於不顧，及捲入醫療糾紛之危險。況申報醫療費用時只需以電子表單（內無病情記載）申請即可，無須附上手寫病歷，原告實無不實記載之動機。且被告正因知悉且相信病歷上之記載，故以抽審手寫病歷之方式檢查電子表單之記載是否屬實。系爭病歷係被告未通知下臨時到院影印，原告無塗改之機會，且如附表所示保險對象之病歷上均有驗孕紀錄，其記載並具連續性，可知並非事後造假或補登，足證有驗孕之事實；而其他醫療行為亦詳細記載於病歷上，足證原告並無虛報情事。被告就上開有利原告之證據未予參酌，顯已違反行政程序法第9 條規定。另按醫師法第12條規範醫師須詳實記載病歷，依價值判斷其主要精神在避免醫師對病情判斷錯誤，而損及病患權益。原告對任何病患施作流產手術均透過大量點滴採行全身麻醉，故無記憶不清或錯誤之問題，此部分病歷漏未記載透過大量點滴採行全身麻醉，並未損及病患權益，亦未浪費健保醫療資源。
⒋按全民健康保險法第72條所稱虛報，係指事實上無實施該
項診療項目，而無中生有，予以申報該診療項目而言；所稱不正當方法，係指以積極之詐術手段申報健保給付而言。倘所申報之醫療費用，均為事實上所實施者，僅涉及該醫療行為實施必要性、是否重複收費之爭議，尚與虛報有間，自無全民健康保險法第72條規定之適用。且全民健康保險法第72條規定係以處罰既遂犯為其規範內容，被告擅自擴張解釋全民健康保險法第72條之處罰規範範圍，顯屬違誤及不當。又全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第7 項規定，已牴觸全民健康保險法，依據法律優越及法源位階效力優先性原則，自不應適用。蓋按全民健康保險法第72條只明定罰鍰2 倍之處分，並無停止特約或終止合約之處罰，全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法卻加入停止特約或終止合約之處分，該辦法增加法律所無對人民權利之限制，有違憲法保障人民權利之意旨，亦屬超越母法之授權範圍，被告對原告停約2 個月之處分，明顯違背法律保留原則。被告針對甲0000000及原告之停約處分，致使健保病患（即全國國民）不會至該診所就診，而原告亦無法至健保特約醫療院所（幾乎為全國所有的醫療院所）執業，嚴重剝奪原告之工作權及執業權。
⒌原告並無全民健康保險法第72條所規定虛偽不實之行為：
⑴被告所稱王夢嫻等9 位保險對象（如附表所示）之個案
情節大致可歸納為虛報驗孕費、自費又申報超音波檢查費、自費又申報流產手術費或超音波檢查費、分開隔日申報診療費用等4 類型。後3 類型均係事實上有實施，縱於申報之技術層面上有所爭議，尚與虛報或不正當方法之概念不相符合，不能以全民健康保險法第72條規定處罰。至虛報驗孕費部分，是否有驗孕，實不能單憑病患之業務訪查訪問紀錄，縱其自稱在家已自行驗孕，一般仍先作驗孕，如有懷孕，再作超音波進一步確認，實屬正常合理之醫療行為。又原告自開業90年11月30日至91年6 月被告到所訪查時近7 個月間，近百人次的流產手術，如原告有意虛報浮報，自不會僅申報本案所涉保險對象徐成美及張玉青等2 件。
⑵基於契約自由原則，原告與保險對象雙方約定針對目前
被告給付易遭剔除之項目預先收費，倘被告同意給付則退還所收費用者，並無意圖不法或虛偽情事。被告主張重複計費者，部分涉及跨表之項目（詳後述），因跨表部分於行政審查（且逐件審查）時，如有不符者，即予剔除，故該等跨表項目於檢查時因不確定是否會遭剔除給付，原告為維護病患權益，會事先告知保險對象，有些保險對象表示為爭取檢驗時效願先行自費，俟被告核付再予退費；如遭剔除即由保險對象自費，此乃契約自由原則，且與社會經驗相符，原告絕非已判斷屬非治療上所必須，被告本無置喙之餘地。
⑶被告主張重複計費，涉及跨表之項目包括：
①保險對象王夢嫻91年3 月22日血紅素電泳檢驗部分，
係先由保險對象自費，有自費檢查同意書可稽，且原告確實有為電泳檢驗，此有其檢驗紀錄可參，並非虛報。況被告當年即已核減王夢嫻91年3 月22日之血紅素電泳費用，並未給付原告，並無重複收費之情，此觀被告所屬臺北分局91年3 月門診醫療費用醫令審核錯誤明細表中第1 項08030B血紅素電泳及第2 項27010A之記載可知。
②保險對象徐成美為妊娠12週之死胎，其流產手術符合
健保給付要件，至收取6,500 元乃為日間住院費、大量輸液費（含全身麻醉費用）、營養針、護理費等費用，非自費流產手術費，並無重複收費。又被告原不爭執該流產手術符合健保給付要件，又稱其並不符合，顯違背誠信原則、行政程序法第4 條及第8 條規定。
③保險對象謝宛倫91年3 月14日就診雖一併接受自費流
產手術，惟因陰道炎情況嚴重，故加蓋之健保卡乃陰道炎之處置及骨盆腔檢查部分，符合健保給付條件，並無重複收費；被告因病患當日是自費流產手術，而不予給付，殊有違全民健康保險法之本旨。另原告並未向被告申報流產手術費用。又就其超音波費用及骨盆腔檢查費用之醫療是否必要，僅涉及是否應由申請給付中剔除之問題，顯與虛報費用有間。
④保險對象黃淑娟於91年3 月11日因陰道發炎白帶較多
，故當日只能為其為陰道灌洗，無法作抹片；經治療改善後隔日方為抹片檢查，乃合乎醫學原則，不能據以認定隔日就診即為虛報。又病患因常規抹片檢查異常，而接受骨盆腔檢查，屬於正常的醫療程序，進而判斷應為病患做切片或建議做更精密的抹片檢查，故當時骨盆腔檢查及自費精密抹片檢查係屬必要，不能因病患接受自費精密抹片檢查即認定當年的骨盆腔檢查為虛報。又被告於93年7 月起，已給付該等難以判斷、加做薄層抹片複檢之個案行為，可知當年申報骨盆腔檢查，是符合學理及當年之健保給付，並無不當。另黃淑娟清新記憶醫師有為其做陰道之消毒灌洗及骨盆腔檢查並帶藥回去，為被告91年6 月10日來本診所查訪時所不否認，亦有病歷可證。
⑤保險對象張玉青91年2 月27日絨毛膜促性腺激素－乙
亞單體及黃體脂酮放射免疫分析、91年3 月1 日絨毛膜促性腺激素－乙亞單體費用部分，被告當年即已核減該筆費用，並未給付原告，顯無重複收費之情，有被告所屬臺北分局91年3 月門診醫療費用醫令審核錯誤明細表中第1 項08030B血紅素電泳及第2 項27010A之記載可參。張玉青於人工流產術後要求自費打補血針、營養針，連自費全身麻醉共3,400 元；本件流產手術所申報手術費1,848 點，依全民健康保險醫療費用支付標準第2 部第2 章第7 節手術通則第4 點規定，健保給付不包含全身麻醉費及大量輸液費。被告將原告收取之全身麻醉、營養針及大量輸液費用，認屬重複收取手術費用，顯屬錯誤。縱全身麻醉可申請健保給付，亦屬是否應退還費用予病患，改申請健保給付而已，尚非虛報。
⑷被告於爭議審定時已承認原告係為保險對象王夢嫻抽血
檢驗地中海型貧血，且當年並無事先申請跨表，而被告當年亦確未給付該筆費用，原告自無重複收費之情事。
被告竟認跨表項目乃自立名目收費，有違全民健康保險法第72條規定，顯有適用法律錯誤之違法。另被告當年就跨表項目未給付，卻於原告93年6 月所核付之申請點數中已予收回，罰款點數及追扣收回點數顯有錯誤。健保給付基於分配，有項目之限制，縱為醫療之必須，仍可能要求病患自費，故自費之原因，與是否為治療所必需全然無關。既收取自費，又申報健保給付是否涉及重複收費，應探究其項目是否相同，因一個療程中同時有符合健保給付之項目者，亦有不符合健保給付之項目者，故有部分項目收取自費，部分項目申報健保，並無不合。被告以療程中有部分收取自費，則整個療程屬非醫療所必須，並認原告虛報健保，顯與法律授權目的不符，或出自不相關之動機，屬裁量濫用。保險對象徐成美部分，被告以原告未提出收費明細指摘原告虛報健保，係屬裁量濫用。被告僅須審究徐成美之病情本身，是否合於健保給付之治療性人工流產手術要件即可，其餘病患亦同，如謝宛倫自費人工流產時即認定陰道炎之診治為虛報；黃淑娟自費抹片時認定骨盆腔檢查為虛報，被告僅需審究此2 病患之病情申請健保部分有無符合健保給付之要件即可。
⑸原告並無自立名目收費、溢蓋健保卡或虛報等情：
①保險對象王夢嫻於91年1 月29日至甲0000000
就診，主述最後1 次月經為90年12月21日，並未確定懷孕；經原告驗孕呈陽性後，方接受超音波檢查，故原告確有驗孕，與其業務訪查訪問紀錄不符；91年3月13日確有就診，有病歷及聲明書可稽；91年3 月12日自費超音波檢查費部分已退費，有聲明書可稽；91年3 月13日產檢費用600 元部分確有施作，且未向病患收費，為兩造所不爭執；91年3 月22日血紅素電泳檢查費300 元自費又申報部分，並非虛報。至原告於訪查時就王夢嫻91年3 月22日電泳費用部分稱係為其夫所做等語，乃因若夫妻雙方均有地中海型貧血，為節約時間，孕婦與先生之血紅素電泳檢查會同時做，而先生之檢驗為自費；且被告突然來訪，原告無暇仔細回憶，在未及查對病歷之情況下，誤以為先生亦有抽血所致。
②保險對象張雅芬於91年3 月30日主述因陰道粉紅色出
血及下腹痛、咳嗽就診，最後1 次月經為91年2 月21日，原告經由骨盆腔檢查發現可能是懷孕早期的出血，經驗孕呈陽性反應，再經超音波檢查，診斷為早期妊娠併先兆性流產及感冒，妊娠週數約4週 ，給予安胎藥及咳嗽藥治療，故原告確實對其進行驗孕，有病歷可稽。其嗣於91年4 月24日因病就診，當日未作產檢；復於翌日即前來該診所接受健保產檢併抽血，故原告確有施作超音波及產檢，有病歷可證。因當初新開業所聘雇之行政人員較無經驗，作業疏失，於電腦申報時誤輸為91年4 月25日、4 月26日，係屬行政審查更正問題，並非虛報。又被告稱91年4 月25日超音波收費又申報部分，據原告查詢之結果並無向其收費之情形，應是張雅芬記憶模糊所致。
③保險對象徐成美91年2 月10日及91年3 月13日超音波
費用部分，乃其當日未帶健保卡，而先自費，待補卡時已退費，有前申復書附表中押卡退費單據、病患聲明書可稽，依規定並無不合；且均非屬無中生有而是確有施作該診療項目，實與虛報有間。徐成美91年2月10日申請之點數為650 點，包含超音波400 點及門診診療費250 點，均為押卡退費。徐成美於91年3 月14日為妊娠12週之死胎進行流產手術後，家屬要求自費日間住院、給予大量點滴及營養針，日間住院休養期間約注射3 瓶點滴加補血劑共計4,500 元（每瓶1,
500 元），故原告收取91年3 月14日日間住院費、大量輸液費（含全身麻醉費）及護理費6,500 元，相較市面上妊娠12週之自費流產費用約12,000元，並非不合理，有其聲明書、日間住院同意書可證，符合全民健康保險法第39條日間住院費用自費之規定。另病患謝宛倫自費流產收費為6,500 元，係因其懷孕為4 至
5 週、胚胎僅有1.39公分，與徐成美為12週死胎大不相同。又原告向被告所申請者僅手術費2,020 點、病理費770 點及門診診察費250 點，不包括住院費、大量輸液費、營養針、護理費等項（此部分由病患自費），並無重複收費。徐成美之業務訪查訪問紀錄並未特別指明超音波費，只是因未提問而未說明已退費而已。
④按全民健康保險醫療費用支付標準（上冊）（中央健
康保險局88年12月編印）第2 部第2 章第7 節手術通則第4 點所定各項點數均包括表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉等之費用，而流產手術須用全身麻醉，非屬上述3 種麻醉。故全身麻醉及大量輸液費不含在該項流產手術費用點數之中。全民健康保險醫療費用支付標準第2 部第2 章第3 節注射通則規定，大量液體點滴注射（39004C）之支付點數為75點，可見75點乃注射技術及耗材，並不含大量點滴或補血針之藥品費用（醫師公會訂定之收費標準，大量液體點滴注射費為80至120 元，亦不含大量點滴等藥費）。
⑤保險對象謝宛倫於91年3 月12日因月經過期前來以自
費就診，主述其最後1 次月經為91年2 月5 日，經原告驗孕呈陽性後，再為超音波檢查以確認妊娠任置，故原告確實對其進行驗孕，有其病歷及聲明書可稽，自非虛報。嗣其於91年3 月14日做自費人工流產手術、健保卡A3診斷及治療陰道炎（病情合於健保給付），並要求將91年3 月12日門診改為健保補卡，將已收之超音波費用扣抵手術費，有其病歷及聲明書可稽，合於全民健康保險法相關規定，並無擅改病患身分之情；故謝宛倫於91年3 月12日、3 月14日均有就診並無溢蓋健保卡。又超音波費用，乃因病患原先未帶健保卡而先以自費看診，故暫先收費，非謂非醫療上所需。至施行人工流產手術及發現陰道炎而治療，時間上順序先後如何，實無關重要。另施作自費流產手術，如遇有陰道發炎，仍可申報健保給付陰道炎門診診查費250 元及骨盆腔檢查費，並無不合，難謂自費流產手術之費用已包含一切。
⑥保險對象張凱惠於91年3 月2 日、3 月7 日、3 月9
日確實前往就診及回診，有病歷可稽，且與其訪談時陳述相符，並無溢蓋健保卡或虛報情形。其於91年3月2 日因月經過期就診，主述其最後1 次月經為91年
1 月19日，經原告驗孕呈陽性後，再為超音波檢查以確定妊娠位置，可知原告確實對其進行驗孕，並無虛報情事。又原告並未向病患收自費超音波費用400 元，張凱惠稱於91年3 月2 日、3 月7 日有超音波收費又申報云云，應係記憶模糊所致，被告指91年3 月2日虛報驗孕及超音波合計500 元，顯有違誤。原告實無僅針對此一病患否認收超音波費之必要，況此亦與虛報情形有間。
⑦保險對象洪韶霞因91年3 月1 日未帶健保卡，而押卡
先收費，待補卡時已予退費，有押卡退費單據、病患聲明書可稽，依規定並無不合，並無虛報情事。保險對象陳櫻君部分因作業人員疏失而溢收費用，已於次月申報時發現溢收後通知病患辦理退費（於被告訪查病患前），有其91年4 月19日退費單據可稽。
⑧保險對象黃淑娟確實前往甲00000000 次，分
別於91年3 月11日陰道灌洗、骨盆腔檢查，91年3 月12日婦女子宮頸抹片檢查、91年3 月16日骨盆腔檢查，且91年3 月11日陰道灌洗及骨盆腔檢查費100 元、91年3 月12日子宮頸片檢查費230 元部分，未向病患收費，有其病歷及聲明書可稽。黃淑娟因常規子宮頸抹片檢查結果為非典型病變，而於91年3 月16日至門診追蹤，接受骨盆腔檢查，屬正常的醫療程序；且被告於93年7 月起，已給付該等難以判斷的個案，加做薄層抹片複檢之行為，可證當年申報骨盆腔檢查，符合學理及當年之健保給付。若原告有浮報之意，自不會選擇申報40點的骨盆腔檢查，而不申報430 點的子宮頸切片加40點的骨盆腔檢查。
⑨保險對象張玉青於91年2 月27日照超音波，原告未向
病患收費。張玉青於91年2 月20日因陰道出血併下腹脹痛，及上呼吸道感染有咳嗽及流鼻水就診，最後1次月經為91年1 月23日，為釐清出血的原因，經原告為驗孕結果呈弱陽性，再為超音波檢查以確定妊娠位置，有病歷可參；依進程病歷記載，91年2 月20日及
2 月27日連續2 次超音波檢查未能明確見到胚囊，此觀張玉青之業務訪查訪問紀錄稱：「3 月1 日超音波看不清楚，醫生建議抽血檢查。」等語可知。張玉青之病歷上記載「UCG （＋）weak」等語，若原告未為病患驗孕，儘憑病患口述，不可能連驗孕反應之強弱變化都能清楚記錄。益證原告於91年2 月20日確實有為張玉青驗孕。業務訪查訪問紀錄稱張玉青知道自己有懷孕才前來甲0000000就診，明顯違背經驗法則，且記載不實。
⒍行政機關在課以人民處罰時，不僅是要適用課罰時之法律
，如果有有利於受罰人之法律時，更應優先適用有利於受罰人之法律，不得違反此法律原則，否則其處分即有違反行政程序法第4 條規定。被告訪查之進行，對保險對象在91年5 月底、對原告係於91年6 月10日，被告未依行政程序法第165 條及91年3 月22日修正發布之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第28條規定，先輔導原告改善，而逕行處罰鍰2 倍並停約2 個月，顯已違反法律優越原則及從新從輕原則。被告不當擴大解釋為虛報部分共計5, 030點〔包括1,000 （王夢嫻91年3 月12日超音波，91年3 月13日產檢41）＋1,000 （張雅芬91年4 月25日超音波，91年4 月26日產檢41）＋1,020 （徐成美91年3 月14日病理、門診診查費）＋1,600 （張玉青91年3 月18日病理、門診診查費、骨盆腔診查費、超音波）＋330 （黃淑娟91年3 月11日骨盆腔診查費、陰道灌洗費，91年3 月12日抹片）＝4,950 。另張玉青91年3 月18日超音波部分誤計為400 點，實因急診加成應為480 點，故不當擴大解釋為虛報部分為5,030 點（4,950 ＋80＝5,030）〕 ，（被告）自始未給付部分計1,070 點〔包括：300 （王夢嫻91年3 月22日血紅素電泳）＋250 （張玉青91年2 月27日絨毛膜性腺激素）＋270 （張玉青91年2 月27日黃體素）＋
250 （張玉青91年3 月1 日絨毛膜性腺激素）＝1,070 〕，（原告）押卡退費部分計1,300 點〔包括：400 （徐成美91年2 月10日超音波）＋400 （徐成美91年3 月13日超音波）+400（洪韶霞91年3 月1 日超音波）＋100 （洪韶霞91年3 月1 日驗孕）＝1,300 〕，（原告）已退費部分計600 點〔包括：100 （陳櫻君91年3 月6 日驗孕）＋40
0 （陳櫻君91年3 月8 日超音波）+ 100 （陳櫻君91年3月13日驗孕）＝600 〕，手術費計3,868 點（徐成美2,02
0 點及張玉青1,848 點，占總點數14,398點之26.9 %，此部分應屬無爭議之點數。綜上共計11,868點（5,030 ＋1,
070 ＋1,300 ＋600 ＋3,868 ＝11,868），故本件有爭議之點數僅2,530 點（原處分點數14,398－11,868＝2,530）〔包括王夢嫻91年1 月29日驗孕100 、91年3 月12日門診診察費250 、張雅芬91年3 月30日驗孕100 、91年4 月25日門診診察費250 、謝宛倫91年3 月12日驗孕100 、同日超音波400 、91年3 月14日門診診察費250 、骨盆腔檢查40、張凱惠91年3 月2 日驗孕100 、超音波400 、黃淑娟91年3 月12日骨盆腔檢查40、張玉青91年2 月20日驗孕
100 、91年2 月27日超音波400 〕，占同期（90年12月至91年6 月）7 個月期間甲0000000總申報點數838,627點之0. 30%。縱被告處分原告總點數14,398點亦僅占同期原告總申報點數838,627 點之1.71% 。足見比例甚微，顯示係屬無心之錯誤，殊與不正當行為或虛偽無涉，自不應處罰。
⒎被告核定虛報點數不實，有爭議之點數僅2,530 點（原告
前於辯論意旨狀載2,610 點，嗣於補充辯論意旨狀更正之），卻將實際上毫無爭議之點數共12,328點（註：依前述，應為11,868點）一併計入，實欠公平且顯不合理，被告據此錯誤之核定方式，作成2 倍罰鍰及停約2 個月之處分，顯係違背誠實信用原則。依據被告就西醫基層93年及94年各季已核付金額、點值結算後應追扣補付彙整表顯示原告93年及94年共核付4,320,919 元，平均每月核付180,03
8 元，本件處罰鍰2 倍計28,402元（如附表所示），並追扣14,201元，且不給付2 個月之門診費用，依上開彙整表估計約360,076 元，本件總罰鍰已達402,679 元，達原金額14,201元之28.35 倍，有違比例原則，亦違背全民健康保險法第72條2 倍罰鍰之規定。相較於日前被告就恩主宮醫院溢領7 千多萬健保醫療費用僅遭罰款200 萬元、停止特約3 個月，被告未能斟酌違法行為之侵害程度及法律目的是否業已達成，顯已違反行政程序法第7 條比例原則、第6 條平等原則。
㈡被告主張：
⒈原告與被告係基於90年10月2 日所簽訂之兩造間合約而成
立法律關係，依兩造間合約第1 條約定，全民健康保險法及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定皆係契約內容之一部分。而依全民健康保險法第72條：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」依原告行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1 項第7 款規定：「保險醫事服務機構，於特約或指定期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約或停止指定1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約或停止指定1 至3 個月：…七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。…。」前述規定，於兩造間合約第28條（有效期間自90年11月30日至92年11月29日止）亦明白表示：「乙方（特約醫事服務機構，即原告）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條規定情事之一者，甲方（即被告）應分別予以扣減兩倍醫療費用，停止特約1 至3 個月或終止特約。」可知被告係依行政契約對原告履行醫療服務違約時之處罰，並非行政處分；又全民健康保險法第5 條第3 項規定：「被保險人及投保單位對爭議事件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。」而醫事服務機構並無類似之規定，可知兩造所生締約爭議，不得提起訴願及撤銷訴訟。被告所為之罰鍰及停止特約之處罰，係依兩造間合約所定，行使之契約行為，而非行政處分，故原告起訴提起撤銷之訴自非合法，依行政訴訟法第107 條第1項第10款規定，應予駁回。
⒉兩造間合約雖至94年11月29日止，惟依兩造間合約（有效
期間自92年11月30日起至94年11月29日止者）第29條第1項規定，得續約之保險醫事服務機構，未於期滿前以書面向保險人為不續約之意思表示者，視為繼續特約。本件停止特約所依據之原告行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1 項第7 款規定有法律具體授權，且為原告所得預見，即無違反法律保留原則之適用。況類似案件除累經鈞院及最高行政法院審理外，在司法院釋字第533 號解釋亦以上開全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法為審查對象，且於解釋理由書中明白表示：「中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第1 條之規定意旨，中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。」故上開全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法為合法之授權命令。法律授權訂定之法規命令，其位階與所授權之法律相同，全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法係依全民健康保險法第55條第2 項授權訂定，故其位階與全民健康保險法相同，不生違反法律優越原則之問題。又一行為違反數個行政法上義務規定，得採用不同之處罰方法而為併合處罰，必達行政目的，此觀行政罰法第24條第2 項規定：「前項違反行政法上義務行為，除應處罰鍰外，另有沒入或其他種類行政罰之處罰者，得依該規定併為裁處。」故原告違反全民健康保險法第72條規定，以及行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1 項第7 款規定，其處罰之構成要件均係「保險醫事服務機構以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」惟處罰種類分別為「處以定2 倍罰鍰」及「停止特約1 至3 個月」，兩者處罰之種類不同，自得併合予以處罰。又全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」所謂「保險給付」規定在同法第4 章，指第31條所定「疾病、傷害或生育事故」及第32條所定「預防保健服務項目」，故行為人為保險對象，且以領取為必要；至醫事服務機構只要有申報之行為，即已構成處2 倍罰鍰之要件，並不以實際領取為必要，此觀上開全民健康保險法第72條前段規定甚明。至同條後段係規定醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領之費用中扣除，並非處2 倍罰鍰之要件。
⒊全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法制定之目的
在審查保險醫事服務機構提供全民健康保險醫療服務項目、數量、適當性及品質，並據以核付費用，此觀該辦法第
2 條第1 項規定甚明；而全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法則在規範被告與醫事服務機構如何進行特約及醫事服務機構違反約定時，應如何處罰，此觀該辦法內容亦甚明。故二者規範之目的及範圍完全不同。
⒋按中央法規標準法第18條規定：「受理人民聲請許可案件
」採從新從優原則，本件並非機關受理人民聲請許可案件，而係裁罰案件（以停止特約為具有裁罰性質之行政處分為前提）；況全民健康保險之裁罰案件應適用全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法，而非全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法，已如前述。又行政院衛生署91年3 月22日修正發布之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第28條規定：「保險醫事服務機構經實地審查發現有提供醫療服務不當或違規者，保險人應輔導其改善，並依本法相關規定加強審查、核減費用及移送稽核。」故其規範之範圍為「實地審查」（依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第14條、第15條、第20條及第25條規定，被告可進行之審查可分為程序審查、專業審查、事前審查及實地審查4 種），且發現不當或違規時仍可移送稽核，而非限制只能輔導其改善。全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法雖已於95年2 月8 日修正發布，但原告行為時之該辦法第34條第1 項第10款規定，改列為第66條第1 項第9 款，並修正為「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」至於停止特約1 至3 個月之規定則相同。
⒌原告確有違規虛報醫療費用之行為，被告依法處以虛報醫
療費用2 倍罰鍰及停止特約2 個月，並無違法或逾越權限或濫用權利之情形：
⑴保險對象王夢嫻部分：其早已自己驗尿得知受孕，故91
年1 月29日至甲0000000時，即直接自費400 元照超音波，並未驗孕，但原告卻向被告申報當日有驗孕費用100 元（名稱：懷孕試驗－酵素免疫法，下同）；之後於91年3 月12日第1 次產檢時，有併做超音波檢查，仍然自費400 元，惟原告除蓋1 格健保卡外，另在其孕婦健康手冊蓋產檢戳章，並分別向被告申報91年3 月
12 日 婦產科超音波檢查費用650 元及91年3 月13日產檢費用600 元；事後，又以王夢嫻產檢驗血發現血色素偏低，可能有地中海型貧血為由，於91年3 月22日要王夢嫻再抽血確認，當日除蓋1 格健保卡外，另向其收費1,000 元等語。惟原告卻又向被告申報血紅素電泳檢查費用300 元。以上，被告認91年1 月29日虛報驗孕費用
100 元、91年3 月12日虛報超音波檢查費用650 元，91年3 月13日虛報產檢費用600 元，91年3 月22日虛報血紅素電泳檢查費用300 元。
⑵保險對象張雅芬部分：其稱已在家自己驗尿得知受孕，
於91年3 月30日至甲0000000做超音波檢查，並未驗孕等語。但原告卻向被告申報懷孕試驗費用100 元；91年4 月25日就診時，有再照超音波，此次自費400元，並做產檢，有驗血、驗尿，當日原告除蓋1 格健保卡外，另在其孕婦健康手冊蓋產檢戳章，並分開日期向被告申報91年4 月25日婦產科超音波檢查費用650 元及91年4 月26日產檢費用600 元；故被告認以上3 筆費用皆為虛報。
⑶保險對象徐成美部分：其稱於91年2 月4 日至甲000
0000就診，當日有驗孕、照超音波；91年2 月10日再照超音波時，自費400 元；91年3 月13日再照超音波時，胚胎已死，原告有收超音波費用400 元；91年3 月14日又至該診所就診，約自費6,000 元至8,000 元左右做流產手術；每次就診均蓋1 格健保卡等語。惟原告除向其收取超音波費用及流產手術費用外，又分別向被告虛報91年2 月10日、91年3 月13日之超音波費用各400元及91年3 月14日之流產手術費用3,040 元。徐成美91年2 月10日及91年3 月13日2 次超音波費用各400 元部分，依其業務訪查訪問紀錄所述，並無未帶卡、先自費再補卡退費之情形，且稱：「第1 次（指91年2 月4 日）因照不到，故未收費」等語；況徐成美縱真因未帶卡而需先自費或提供押金時，其金額應為當次診療之可向被告申請之全部金額（各為650 元），而非僅提供超音波費用而已，由保險對象只陳述照超音波費用400 元等語，可見原告所述不實，其所提之聲明書或押卡單亦不可信，而且原告提出押卡單退費日期最晚為91年3 月19日，惟被告係在91年5 月27日訪查，何以保險對象未予以陳述，可見其不實。
⑷保險對象謝宛倫部分：其稱已自行驗尿得知受孕，於91
年3 月12日至甲0000000就診，有自費400 元照超音波，當日沒驗尿等語。惟原告卻向被告虛報當日懷孕試驗費用100 元及超音波檢查費用400 元，合計500元。又謝宛倫於91年3 月14日在該診所自費6,500 元做流產手術，原告有蓋用1 格健保卡，事後卻以其有陰道炎向被告虛報骨盆腔檢查費用290 元。被告已否認原告所提病歷及聲明書之真實性。
⑸保險對象張凱惠部分：其稱於91年3 月2 日至甲000
0000就診，當時有自費400 元照超音波確認是否受孕，沒有驗孕等語。但原告卻向被告申報其當日懷孕試驗費用100 元及超音波檢查費用400 元。
⑹保險對象洪韶霞部分：其稱91年3 月1 日因在家中驗孕
，發現懷孕，故至甲0000000驗尿及照超音波確認是否受孕，當時自費100 元驗尿及400 元照超音波等語。但原告卻又向被告虛報其當日懷孕試驗費用100 元及超音波檢查費用400 元。
⑺保險對象陳櫻君部分：其稱於91年3 月6 日至甲000
0000驗孕，當日有自費100 元；91年3 月8 日因腹部不適至該診所照超音波，有收自費400 元；91年3 月13日又至該診所驗孕，有收自費100 元等語。但原告既已向陳櫻君收取驗孕及超音波之費用，顯屬自費項目，又向被告申報91年3 月6 日懷孕試驗100 元、91年3 月
8 日超音波檢查費用400 元及91年3 月13日懷孕試驗10
0 元，顯屬虛報。原告既已承認保險對象自費後，又重複向被告申請，即屬虛報而非溢收，更非原告事後退款而得以免責，況原告提出之退費單之退費日期為91年4月19日，在陳櫻君訪查日即91年5 月30日前，如果屬實，為何保險對象未予以陳述，可見其不實。
⑻保險對象黃淑娟部分：其稱於91年3 月11日至甲000
0000就診，僅醫生有為其做抹片及給外用藥膏1 支、塞劑3 顆；後來因該診所電告其抹片不正常，於91年
3 月16日再至該診所做抹片檢查，醫師稱需自費1,200元；其稱僅至該診所就診此2 次等語。可見91年3 月11日並未進行原告所申報之陰道灌洗及骨盆腔檢查，至抹片檢查亦非原告所申報之91年3 月12日進行。故原告向被告申報91年3 月11日陰道灌洗及骨盆檢查費用100 元、91年3 月12日婦女子宮頸抹片檢查230 元、91年3 月16日骨盆檢查費用40元，以上3 筆費用皆有不實。
⑼保險對象張玉青部分：其稱於91年2 月20日至甲000
0000做超音波檢查是否懷孕，當日沒有驗孕，91年
2 月27日亦只做超音波，以上2 次均有另外收費各400元；91年3 月1 日又至該診所做照超音波當次未另外收費，因看不清楚，醫師建議抽血檢查，自費500 元左右；91年3 月13日又照超音波（抽血報告正常），因醫師稱胚胎沒長大，於是當日自費6,000 元至8,000 元左右，以服用RU-486方式流產，91年3 月15日至該診所拿另一種藥，91年3 月18日因緊急大量出血，再至該診所做刮宮術，有另外收費約3,000 元等語。因原告已向張玉青收取前述超音波、驗血、刮宮術等費用，事後又向被告申報其91年2 月27日超音波及驗血共920 元、91年3月1 日驗血費用270 元、91年3 月18日流產刮宮術費用3,528 元，以上顯屬虛報；另91年2 月20日並未驗孕，卻虛報懷孕試驗費用100 元。原告稱張玉青91年3 月18日申請點數之金額合計為3,498 元云云（原告準備㈡狀附表），因當日超音波可加成計算為480 元，非原告所稱400 元，且須扣除自負額50元，故顯係原告少算30元，應為3,528 元。
⑽以上事實，有原告本身之業務訪查訪問紀錄、如附表所
示保險對象之業務訪查訪問紀錄、病歷、原告申報之處方及治療明細表可參。原告稱依各病人情形，可得知確有進行驗孕云云，皆非事實，係原告在事後掩飾之辭，不足採信。
⑾有關保險對象徐成美及張玉青之流產手術部分，原告所
述並非事實。有關麻醉費用，依全民健康保險醫療費用支付標準第2 部第2 章第7 節「手術」之規定，其中通則第4 點清楚規定：「各項所定點數均包括表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉等之費用。如使用特殊藥劑或特殊治療材料或其他麻醉時，得另加算申報。」即表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉已包括在手術中，不得另外申請，如手術使用表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉以外之其他麻醉時，得另行加算申報，而全民健康保險醫療費用支付標準第2 部第2 章第10節則對「麻醉費」之申請加以規定，故保險對象如進行流產手術，且流產手術為醫療所必須時，其所進行之適當麻醉，被告當然會給付表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉以外之麻醉費用，另大量液體點滴注射即原告所稱之大量輸液或大量點滴則規定於全民健康保險醫療費用支付標準第2 部第2 章第3 節「注射」，絕非原告所稱之健保不給付而有自費之必要。況全身麻醉具危險性，如真有進行，依醫師法第12條第2 項第5 款規定：「前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項：
…五、治療、處置或用藥等情形。…。」此為法律對專業醫師所課予之義務，原告當無不知之理，惟保險對象徐成美之病歷全無全身麻醉之記載，可見原告所述不實。原告自承向保險對象徐成美收取6,500 元，而徐成美已清楚表示「3 月14日自費流產手術陸仟元至捌仟元左右」等語，有其業務訪查訪問紀錄可證；原告雖辯稱係住院費、大量輸液費、營養針及護理費云云，乃事後編造之辭，不足採信；況原告既然主張此係流產手術以外之自費醫療項目，應該可以提供各項費用之明詳，但原告自始未說明其6,500 元係如何計算出來，且每次陳述也有所相同，例如起訴狀稱日間住院費、大量輸液費及護理費云云（起訴狀第9 頁），嗣又稱有補血劑云云（準備㈡狀第7 頁第2 行），可見其說辭係事後編造。又原告稱91年3 月14日有向徐成美注射3 瓶點滴及補血劑云云，但依徐成美之當日病歷，手術後之治療只有給予子宮收縮劑、抗生素及止痛藥等藥物，並無注射3 瓶點滴及補血劑之記載，可見其所述不實。而所謂「點滴」輸液，究係生理食鹽水抑或葡萄糖液、每次注射數量若干、所添加之補血劑究係何種藥品、添加若干亳克等情，不但未見病歷記載，原告亦全未說明，可見所述不實。至原告以固定療程為由，主謂因醫師並無記憶不清或錯誤之問題，故習慣上不予記載云云，與上開醫師法第12條規定不符，亦與病歷上有記載給予子宮收縮劑、抗生素及止痛藥等語不符。又原告所稱徐成美之住院費、大量輸液費、營養針及護理費等等，需6,500 元，亦非事實。以健保給付為例，一般病床每日支付金額為667元（因原告為基層院所並無病房費，故已較高一級之地區醫院標準計算，下同），且已包括護理費，而注射大量輸液費每次支付金額為75元，並非原告所稱需1,500元云云，況大量輸液費如為醫療所必須，健保本來就有給付，而營養針根本非正式醫療項目，故徐成美縱真有自費住院及要求點滴注射，其所費至多1 千餘元，絕無需6,500元之理。
⒍被告認原告有違規之事實，除依據各保險對象之業務訪查
訪問紀錄此外，尚審酌原告本身之業務訪查訪問紀錄、原告向被告申報之處方及治療明細表、如附表所示保險對象之病歷，證據本身並無自相矛盾之處，亦非單以原告本身之業務訪查訪問紀錄或單一保險對象之業務訪查訪問紀錄為據。按「…上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355 條第1 款規定推定為真正。」、「…此項紀錄係由公務員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355 條第1 項第1 款規定推定為真正」及「…原告雖提出吳姓等5 位保險對象之陳述，以證明其無虛報藥費情事，惟其陳述內容，顯與健保局臺北分局所作筆錄不符，應屬事後卸責之詞」最高行政法院87年度判字第1379號、第2778號及91年度判字第1025號均著有判決。依上開判決意旨，被告所屬訪查人員所為之訪查紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，惟與公文程式條例所稱公文有別；其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355 條第1 款規定推定為真正（本件依法並非適用刑事訴訟法）。況被告訪查人員與原告間並無利害關係，查獲原告虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誣陷原告或誘導保險對象作不利於原告之必要。至原告稱被告先以電腦設定參數篩選保險對象，再進行訪查云云，並非事實；除非檢舉人已具體指明違規事項，被告所屬臺北分局查核課人員才以電腦調取相關保險對象資料進行訪查，否則僅盡量選擇較年輕之保險對象進行訪查，因其記憶及陳述較為清晰；此外，並無設定電腦參數篩選之情形。
⒎被告認定原告違規之事實時，對原告有利或不利之情形，
皆有斟酌，此由被告所屬臺北分局對原告所作違規事證研判時，共有12個違規案例，但被告並未照單全收，仍詳細比對原告之說明，僅認定9 個違規案例（即附表所示9 位保險對象），而且違規之事實也減少，只有虛報醫療費用，而無自立名目收費。而原告雖提出數位保險對象之聲明書（非全部），以證明其無虛報情事，惟其陳述內容顯與被告所作筆錄不符，應屬事後卸責之詞，不足採信；且保險對象之陳述攸關原告之利害甚鉅，原告有誘因促使保險對象作對其有利之說詞，故保險對象事後提供原告之聲明或陳述，容易受到原告之影響而變更其說辭，且原告也自承對保險對象輔以情境說明，故其不足以採信甚明。又被告已否認原告所提保險對象聲明書之真實性，依行政訴訟法第176 條準用民事訴訟法第357 條規定，原告有證明其真正之義務；至得為證明與是否有證據力係屬二事，原告仍不能免除證明其真正之義務。被告否認原告所述之病歷真實性，蓋病歷係原告所製作，且為原告向被告申報醫療費用之依據，原告既然有心虛報，當然會配合製作病歷。且原告雖僅以媒體申報醫療費用（即原告所稱之電子表單申請），而無須於申請時提出保險對象之病歷；但媒體申報之依據仍為病歷，且被告就醫療服務機關所申報之醫療服務案件，會抽樣請醫療服務機關提供保險對象之病歷進行專業審查，因此原告既然有心虛報，為便利申請及應付抽查，當然會配合製作病歷，故被告認為其病歷記載不足採信。按醫療法第67條第1 項規定：「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。」第71條規定：「醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。」違反前述規定，依同法第102 條第1 項第1 款規定，可處1 萬元以上5 萬元以下罰鍰，可見製作病歷之目的絕非只是幫助醫師記憶，亦非一致性或必然進行之醫療項目即可不記載於病歷。況病歷在醫療糾紛及藥害救濟事件中，為判斷事實之重要依據，如容醫師自行判斷是否記載醫療項目於病歷上，則此種病歷無憑信力可言。又被告對此部分之主張，係在證明依徐成美之病歷記載，原告並未施作其所稱之全身麻醉、輸液及營養針等醫療項目，此項主張僅就證據之證明力作爭執，被告並未認定其有何不當或違法，亦無職權認定，反而是原告在主張自己未依法詳實記載病歷。
⒏被告平時抽查之病歷係作為醫療服務審查之用，目的在審
究醫事服務機構所申報之醫療服務案件有無不當，故須進行專業審查，又因醫療案件數量相當多，不可能一一審查，故以抽樣方式進行，再以統計方法計算應扣減之金額，其目的並非確認醫事服務機構有無虛報，此觀全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第4 條第3 項及第16條第1 項規定可知。在健保制度下，本即容許保險對象自費進行醫療服務，又縱為健保給付之醫療項目，保險對象仍可選擇自費，重點在於原告向保險對象收取自費醫療費用後，又就同一項目向被告重複申請醫療費用。例如流產手術，如危害保險對象之身體健康或符合其他要件，被告即需給付該項醫療費用；反之，保險對象需自費進行。以保險對象徐成美、謝宛倫為例，其並無符合健保給付之情形，原告也向渠等收取流產手術費用，其事後又向原告申請同一項目之醫療費用，顯然虛報無疑。被告所處罰之各案例，皆屬原告蓄意虛報，絕非醫學見解不同所致。
⒐健保給付之醫療費用不能跨表申請，係考量各級醫療院所
規模所為之限制，原告本可幫病患辦理轉診或囑託病患前往較高等級之醫療院所作進一步之檢查，而非先以自費施作後，又再重複向被告申請，況此部分之重點在於保險對象自費後，原告又重複向被告申請醫療費用，況除原告所述之二情形外，原告還有其他類此之情形，故根本與是否跨表申請無關。全民健康保險之保險給付僅限於該法第31條之疾病、傷害或生育事故及第32條之預防保健服務項目（詳細項目詳全民健康保險預防保健實施辦法第2 條規定），故例如本件之驗孕、驗血、照超音波等醫療行為，除非屬於治療所必需，否則全民健康保險並不支付該項費用。原告為專業醫師，在進行驗孕、照超音波等醫療行為前，本即有依其專業知識判斷是否屬於治療所必需之義務及能力；而原告既然以自費項目向保險對象收費，顯然已判斷非屬於治療所必需；而非屬治療所需之項目，其向被告申報，須以治療所需為理由，此當然屬於虛報。依原告所述，其與保險對象約定對易遭剔除之項目預先收費，倘被告同意給付則退回所收費用，此顯然為事後遁詞，因原告及全部保險對象在受訪查時，從未陳述相關費用屬預收性質及原告有退費之情事；況依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條規定，被告對原告所申報之醫療費用是採抽樣方式進行專業審查，再以回推方式扣減醫療費用，並非逐件審查，因通常抽樣比率為2%至10% ，故大部分案件並未審查，更談不上有所謂之不同意給付之情形，而且原告每日看診病患有眾多，如何逐一記錄及比對被告有無扣減該筆費用，因此，原告所述顯然不實。
理 由
一、原告主張：被告僅憑保險對象之業務訪查訪問紀錄而認原告涉有違章事實，顯屬違法。被告未事先函知，突然攜帶公文訪查，使原告不及閱覽病歷資料致記憶錯誤，違反全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第26條規定；且在查訪時3 名查訪人員疾言厲色，以蓄意誤導及幾近強暴脅迫之方式造成原告之錯誤，被告對於保險對象之業務訪查訪問紀錄諸多偏離事實，保險對象或因心情緊張或因時間已久記憶模糊，或礙於隱私問題難以啟齒，均有可能造成回答失真。被告就保險對象之聲明書未予調查及系爭病歷未予參酌，違背行政程序法第9 條規定。病歷乃醫療行為之紀錄及醫師診療之依據，因醫療行為具持續性，醫生自會為正確記載，以為後續診療，不至為區區幾十元或幾百元，於病歷上為不實記載，而置病患生命於不顧，及捲入醫療糾紛之危險。況申報醫療費用時只需以電子表單（內無病情記載）申請即可，無須附上手寫病歷，原告實無不實記載之動機。且被告正因知悉且相信病歷上之記載，故以抽審手寫病歷之方式檢查電子表單之記載是否屬實。系爭病歷係被告未通知下臨時到院影印，原告無塗改之機會。按醫師法第12條規範醫師須詳實記載病歷，依價值判斷其主要精神在避免醫師對病情判斷錯誤，而損及病患權益。原告對任何病患施作流產手術均透過大量點滴採行全身麻醉，故無記憶不清或錯誤之問題，此部分病歷漏未記載透過大量點滴採行全身麻醉，並未損及病患權益，亦未浪費健保醫療資源。原告並無全民健康保險法第72條所定虛偽不實之行為。行為時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第7 項規定，已牴觸全民健康保險法，依據法律優越及法源位階效力優先性原則，自不應適用。被告所稱附表所示王夢嫻等9 位保險對象之個案情節大致可歸納為虛報驗孕費、自費又申報超音波檢查費、自費又申報流產手術費或超音波檢查費、分開隔日申報診療費用等4類型。後3 類型均係事實上有實施，縱於申報之技術層面上有所爭議，尚與虛報或不正當方法之概念不相符合，不能以全民健康保險法第72條規定處罰。至虛報驗孕費部分，是否有驗孕，實不能單憑病患之業務訪查訪問紀錄。基於契約自由原則，原告與保險對象雙方約定針對目前被告給付易遭剔除之跨表項目預先收費，倘被告同意給付則退還所收費用者，並無意圖不法或虛偽情事。被告將原告收取之全身麻醉、營養針及大量輸液費用，認屬重複收取手術費用，顯屬錯誤。縱全身麻醉可申請健保給付，亦屬是否應退還費用予病患，改申請健保給付而已，尚非虛報。依全民健康保險醫療費用支付標準第2 部第2 章第7 節「手術」規定，各項所定點數均包括表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉等之費用，流產手術須用全身麻醉，非屬上述3 種麻醉，故全身麻醉及大量輸液費不含在該項流產手術費用點數之中，又全民健康保險醫療費用支付標準第2 部第2 章第3 節「注射」規定，其中規定大量液體點滴注射（39004C）之支付點數為75點，可見75點乃注射技術及耗材，並不含大量點滴或補血針之藥品費用。以徐成美於91年3 月14日為妊娠12週之死胎進行流產手術，手術前後失血較多，身體狀況虛弱，手術後家屬要求自費日間住院，其要求給予大量點滴及營養針，以加速身體之復原，每1 瓶點滴加補血劑費用為1,500 元，需時1個多小時，故日間住院休養期間約注射3 瓶，即需費用4,500元，原告收取91年3 月14日日間住院費、大量輸液費（含全身麻醉費）、營養針及護理費6,500 元，並非不合理，而張玉青為不完全流產併大量出血之狀況，即安排緊急人工流產手術，其術後覺得很虛弱，要求自費打補血針、營養針，連自費全身麻醉共3,400 元。本件流產手術所申報手術費1,84
8 點並不含全身麻醉費及大量輸液費。被告將原告收取之全身麻醉、營養針及大量輸液費用，認屬重覆收取手術費用，顯屬錯誤。本件處罰鍰2 倍計28,402元（如附表所示），並追扣14,201元，且不給付2 個月之門診費用，估計約360,07
6 元，本件總罰鍰已達402,679 元，達原金額14,201元之28.35 倍，有違比例原則，亦違背全民健康保險法第72條2 倍罰鍰之規定。且被告未能斟酌違法行為之侵害程度及法律目的是否業已達成，顯已違反比例原則、平等原則。據此，依行政訴訟法第4 條第1 項及第6 條第1 項規定，求為判決如聲明所示云云。
二、被告則以：本件經被告所屬臺北分局於91年5 月27日至同年
6 月10日派員訪查原告及如附表所示王夢嫻等保險對象，結果發現，原告確有就附表所示9 名保險對象或未驗孕卻申報懷孕試驗費用；或自費驗孕、作超音波檢查、驗血、流產手術、抹片檢查，卻申報相關費用；或同日就診併作抹片檢查、同日產檢併照超音波，卻分開日期申報相關費用違規情事，違反全民健康保險法第72條規定。被告依全民健康保險法第72條前段規定，以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；以及行為時、原核定及原處分作成時之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第
1 項第7 款規定，保險醫事服務機構於特約期間，有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者，被告應予停止特約1 至3 個月。被告依原告違規情節，處以醫療費用2 倍罰鍰（14,201元×2 ＝28,402元）及停止特約2個月，係屬法定裁量權限，無違比例原則。求為判決駁回原告之訴等語。
三、按全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；…」第55條規定：
「（第1 項）保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。…（第2 項）前項保險醫事服務機構之特約，及管理辦法由主管機關定之。」行為時、原核定及原處分作成時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第1 條規定：「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第55條第2 項規定訂定之。」第34條第1 項第7 款規定：「（第1 項）保險醫事服務機構於特約或指定期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約或停止指定1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約或停止指定1 至3 個月：…七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。」第36條規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。…」〔現行（即95年2 月8 日修正發布者）全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1 項第9 款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月：…九、其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」第70條規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。但因第67條第2 項受終止特約者除外。」即停止特約1 至3 個月之規定相同。政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的。醫療保健之服務，依全民健康保險法規定，係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之。為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，全民健康保險法第55條第2 項授權主管機關行政院衛生署訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法以為規範，為法規命令。保險醫事服務機構若違反全民健康保險法第72條，依該條文及原核定、原處分作成時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1 項第7 款規定，其處罰之構成要件均係「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」，惟處罰種類分別為「處以2 倍罰鍰」及「停止特約1 至3 個月」，兩者處罰之種類不同，自得併合予以處罰。經核上開全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定未逾越母法授權範圍，亦未違反法律保留原則。關於處以該醫療費用2 倍罰鍰，其性質為行政處分。關於停止特約一定期間之處置，為公法上應處罰之強制規定，有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，非得以行政契約排除其適用，即使中央健康保險局與保險醫事服務機構間於合約中將之列入條款以示遵守，無非宣示之性質，乃僅係重申保險醫事服務機構如有上述違法情事時，中央健康保險局即應依上開規定予以停止契約部分之旨而已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為兩造間契約部分內容之效力。保險醫事服務機構一有該特定情事，保險人即應依上開規定予以停止特約之處置。保險人之所為，單方面認定保險醫事服務機構有無該特定情事，單方面宣告停止特約之效果，並無合約當事人間容許磋商之意味，乃基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分，而非合約一方履行合約內容之意思表示。是以保險醫事服務機構如有不服，應循序提起撤銷訴訟以為救濟。（最高行政法院93年度裁字第1249號裁定、94年度裁字第1722號裁定及95年7 月份庭長法官聯席會議決議參照）。
四、原告黃大倫擔任負責醫師之代號0000000000之甲0000000與被告訂有兩造間合約，有效期間自90年11月30日至94年11月29日止。被告所屬臺北分局於91年5 月27日至同年6月10日派員訪查該診所及王夢嫻等9 位保險對象（如附表所示），發現該診所就上開9 位保險對象或未驗孕卻申報懷孕試驗費用；或自費驗孕、作超音波檢查、驗血、流產手術、抹片檢查，卻申報相關費用；或同日就診併作抹片檢查、同日產檢併照超音波，卻分開日期申報相關費用等違規情事，被告乃以該診所違反全民健康保險法第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1 項第7 款、第36條及兩造間合約第28條第1 項（原處分作成時為第22條）規定，以原核定處以該醫療費用2 倍罰鍰（載明：「其金額由本局臺北分局核算另案通知貴診所後，請繳入本局郵政劃撥…帳號」；被告另以系爭核算罰鍰處分書核算罰鍰金額為28,402元），並自93年10月1 日起至同年11月30日止停止特約2 個月（嗣因原告申請暫緩執行，被告另以94年11月29日健保醫字第0940035877號函自95年1 月1 日起至同年2 月28日執行完畢），該診所負責醫師即原告於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，向被告申請複核，經被告以原處分仍維持原核定。原告不服原處分及系爭核算罰鍰處分書，於93年10月27日向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以94年6 月28日（93）權字第13659 號審定書駁回。原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。以上事實原告除否認上述違規情事外，其餘並不爭執，有兩造間合約、如附表所示保險對象之業務訪查訪問紀錄、原核定、系爭核算罰鍰處分書、複核申請書、暫緩執行申請書、原處分、被告94年11月29日健保醫字第09400358 77 號函、全民健康保險爭議審議申請書、審定書附原處分卷及全民健康保險爭議審議委員會卷宗足稽。本件之爭執，在於原告是否有虛報附表所示之醫療費用？被告處以罰鍰及停止特約2 個月是否違誤？
五、經查：㈠經被告所屬臺北分局於91年5 月27日至91年6 月10日間派員
訪查原告及如附表所示王夢嫻等9 名保險對象，有業務訪查訪問紀錄外，並有原告申報之處方及治療明細表、病歷紀錄附卷足憑。茲分述下：
⒈保險對象王夢嫻於業務訪查訪問紀錄陳稱：其早已自己驗
尿得知受孕，故91年1 月29日至甲0000000時，即直接自費400 元照超音波，並未驗孕。於91年3 月12日第
1 次產檢時，有併做超音波檢查，自費400 元，蓋健保卡，並在孕婦健康手冊蓋產檢戳章。又以其產檢驗血發現血色素偏低，可能有地中海型貧血為由，於91年3 月22日要再抽血確認，當日除蓋1 格健保卡外，另向其收費1,000元等語，惟原告卻製作不實病歷，向被告虛報91年1 月29日有驗孕費用100 元；並分開日期向被告虛報91年3 月12日婦產科超音波檢查費用650 元及91年3 月13日產檢費用
600 元；91年3 月22日之血紅素電泳檢查費用300 元（如附表編號1 至4所示）。
⒉保險對象張雅芬於業務訪查訪問紀錄陳稱：其已在家自己
驗尿得知受孕，於91年3 月30日至甲0000000做超音波檢查，並未驗孕，91年4 月25日就診時，有再照超音波，此次自費400 元，並做產檢，有驗血、驗尿，當日原告除蓋1 格健保卡外，另在其孕婦健康手冊蓋產檢戳章等語，惟原告卻製作不實病歷，向被告虛報91年3 月30日懷孕試驗費用100 元，並分開日期向被告虛報91年4 月25日婦產科超音波檢查費用650 元及91年4 月26日產檢費用60
0 元（如附表編號5 至7 所示）。⒊保險對象徐成美於業務訪查訪問紀錄陳稱：於91年2 月4
日至甲0000000就診，當日有驗孕、照超音波；91年2 月10日再照超音波時，自費400 元；91年3 月13日再照超音波時，胚胎已死，原告有收超音波費用400 元；91年3 月14日又至該診所就診，約自費6,000 元至8,000 元左右做流產手術；每次就診均蓋1 格健保卡等語。惟原告除向其收取超音波費用及流產手術費用外，又製作不實病歷分別向被告虛報91年2 月10日、91年3 月13日之超音波費用各400 元及91年3 月14日之流產手術費用3,040 元（如附表編號3 至9 所示）。原告固提出徐成美聲明書、押卡單，該聲明書記載：徐成美91年2 月10日及91年3 月13日2 次超音波費用各400 元部分，其並未帶卡、先自費再補卡退費云云，惟徐成美縱因未帶健保卡而需先自費或提供押金時，其金額應為當次診療之可向被告申請之全部金額（各為650 元），而非僅提供超音波費用而已，且由徐成美於業務訪查訪問紀錄明確陳述其91年2 月10日、91年
3 月13日照超音波時，各自費400 元等語，而觀之押卡單所載退費日期最晚為91年3 月19日，惟被告所屬臺北分局人員係在91年5 月27日訪查徐成美，其竟完全未提及補卡退費之事，之後自行出具該聲明書予原告，均有違常理，自難認上開聲明書、押卡單所載屬實。
⒋保險對象謝宛倫於業務訪查訪問紀錄陳稱：其已自行驗尿
得知受孕，於91年3 月12日至甲0000000就診，有自費400 元照超音波，當日沒驗尿，於91年3 月14日在該診所自費6,500 元做流產手術，原告有蓋用1 格健保卡等語。惟原告卻製作不實病歷，向被告虛報91年3 月12日懷孕試驗費用100 元及超音波檢查費用400 元，合計500 元，及虛報謝宛倫有陰道炎91年3 月14日骨盆腔檢查費用29
0 元（如附表編號11、12所示）。原告固提出謝宛倫之陳述書，主張：91年3 月12日繳了超音波檢查費用400 元，
91 年3月14日到甲0000000，經告知可退超音波檢查費用，決定做人工流產手術，手術費用為6,900 元，當日只繳交6,500 元等語，惟被告所屬臺北分局人員係在91年5 月27日訪查謝宛倫，其竟完全未提及超音波檢查已退費之事，之後自行出具該陳述書予原告，已難遽採。況原告於被告所屬臺北分局91年6 月10日業務訪查訪問紀錄針對謝宛倫91年3 月12日照超音波自費400 元部分亦自承：
「照超音波只照到胚囊，故收費」等語，顯見已認當日照超音波檢查並非醫療所需，故由病患自費，並未提及隔2日後旋認醫療所必需而退費，益證原告確有虛報91年3 月12日超音波費用400 元。又原告於被告所屬臺北分局91年
6 月10日於業務訪查訪問紀錄陳稱：保險對象謝宛倫91年
3 月14日應沒說需作人工流產手術，先說白帶很多，同日又再來門診要求施行人工流產手術等語，此與原告於本院又改稱：於施行人工流產術時發現其陰道分泌物異常，有陰道炎情形等語，顯然有異，且依上開謝宛倫所述，91年
3 月14日當日僅進行自費流產手術，並未有陰道炎而接受骨盆腔檢查，可見原告確有虛報91年3 月14日骨盆腔檢查費用290 元。
⒌保險對象張凱惠於業務訪查訪問紀錄陳稱：其於91年3 月
2 日至甲0000000就診，當時有自費400 元照超音波確認是否受孕，沒有驗孕〔（問：請問於3 月2 日當日有無在診所驗孕？）沒有，當日只有做超音波〕等語。但原告卻製作不實病歷，向被告虛報其當日懷孕試驗費用100元及超音波檢查費用400元（如附表編號13所示）。
⒍保險對象洪韶霞於業務訪查訪問紀錄陳稱：其91年3 月1
日因在家中驗孕，發現懷孕，故至甲0000000驗尿及照超音波確認是否受孕，當時自費100 元驗尿及400 元照超音波等語。但原告卻製作不實病歷，向被告虛報其當日懷孕試驗費用100 元及超音波檢查費用400 元，計500元（如附表編號14所示）。原告固提出洪韶霞之聲明書、押卡單，該聲明書記載：洪韶霞91年3 月1 日因月經沒來，到甲0000000驗尿確定懷孕，超音波確定子宮內懷孕，當日未帶健保卡、先押卡及押檢查費（驗尿及超音波），再補卡退費云云，惟依原告提出之洪韶霞押卡單為91年3 月3 日早已退費，為何洪韶霞於91年5 月27日受訪查時完全未提及補卡退費之事，之後自行出具該聲明書予原告，有違常理，自難採認上開聲明書、押卡單所載屬實。
⒎保險對象陳櫻君於業務訪查訪問紀錄陳稱：其於91年3 月
6 日至甲0000000驗孕，當日有自費100 元；91年
3 月8 日因腹部不適至該診所照超音波，有收自費400 元；91年3 月13日又至該診所驗孕，有收自費100 元等語。
但原告卻製作不實病歷，向被告虛報其91年3 月6 日懷孕試驗100 元、91年3 月8 日超音波檢查費用400 元及91年
3 月13日懷孕試驗100 元（如附表編號15至17所示）。原告主張：陳櫻君部分因原告之作業人員疏失而溢收費用，已於次月申報時發現，通知其辦理退費云云，然原告既已承認保險對象自費後，又重複向被告申請，即屬虛報而非溢收，更非原告事後退款而得以免責，況原告提出之退費單所載退費日期為91年4 月19日，在陳櫻君訪查日即91年
5 月30日前，若係屬實，為何陳櫻君未予以陳述，可見原告上開主張非屬實情。
⒏保險對象黃淑娟於業務訪查訪問紀錄陳稱：其於91年3 月
11日至甲0000000就診，除做抹片檢查外，還拿外用藥膏1 支，塞劑3 顆；後來因該診所電告其抹片不正常，於91年3 月16日再至該診所做抹片檢查，醫師稱需自費1,200 元；僅至該診所就診此2 次等語。可見91年3 月11日並未進行原告所申報之陰道灌洗及骨盆腔檢查，至抹片檢查亦非原告所申報之91年3 月12日進行。惟原告卻製作不實病歷，向被告虛報其91年3 月11日陰道灌洗及骨盆檢查費用100 元、91年3 月12日婦女子宮頸抹片檢查230 元、91 年3月16日骨盆檢查費用40元（如附表編號18至20所示）。原告於被告所屬臺北分局91年6 月10日業務訪查訪問紀錄，已坦承：91年3 月11日當日有為黃淑娟施作抹片檢查及看病，並分開日期申報等語，此種行為即屬不實申報；而91年3 月16日黃淑娟除自費做抹片檢查外，還有進行其他治療，故被告並未刪除診療費，而係認骨盆檢查費用為不實。
⒐保險對象張玉青於業務訪查訪問紀錄陳稱：其於91年2 月
20日至甲0000000做超音波檢查是否懷孕，當日沒有驗孕，91年2 月27日亦只做超音波，以上2 次均有另外收費各400 元；91年3 月1 日又至該診所照超音波，當次未另外收費，因看不清楚，醫師建議抽血檢查，自費500元左右；91年3 月13日又照超音波（抽血報告正常），因醫師稱胚胎沒長大，於是當日自費6,000 元至8,000 元左右，以服用RU-486方式流產，91年3 月15日至該診所拿另一種藥，91年3 月18日因緊急大量出血，再至該診所做刮宮術，有另外收費約3,000 元等語。因原告已向張玉青收取前述超音波、驗血、刮宮術等費用，卻向被告虛報其91年2 月27 日 超音波及驗血共920 元、91年3 月1 日驗血費用250 元、91年3 月18日流產刮宮術費用3,528 元；另91年2 月20日並未驗孕，卻製作不實病歷向被告虛報懷孕試驗費用100 元（如附表編號21至24所示）。
㈡關於原告主張：有關保險對象徐成美及張玉青之流產手術部
分，依全民健康保險醫療費用支付標準第2 部第2 章第7 節「手術」規定，各項所定點數均包括表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉等之費用，流產手術須用全身麻醉，非屬上述3 種麻醉，故全身麻醉及大量輸液費不含在該項流產手術費用點數之中，又全民健康保險醫療費用支付標準第2 部第
2 章第3 節「注射」規定，其中規定大量液體點滴注射（39004C）之支付點數為75點，可見75點乃注射技術及耗材，並不含大量點滴或補血針之藥品費用。以徐成美於91年3 月14日為妊娠12週之死胎進行流產手術，手術前後失血較多，身體狀況虛弱，手術後家屬要求自費日間住院，其要求給予大量點滴及營養針，以加速身體之復原，每1 瓶點滴加補血劑費用為1,500 元，需時1 個多小時，故日間住院休養期間約注射3 瓶，即需費用4,500 元，原告收取91年3 月14日日間住院費、大量輸液費（含全身麻醉費）、營養針及護理費6,
500 元，並非不合理，而張玉青為不完全流產併大量出血之狀況，即安排緊急人工流產手術，其術後覺得很虛弱，要求自費打補血針、營養針，連自費全身麻醉共3,400 元。本件流產手術所申報手術費1,848 點並不含全身麻醉費及大量輸液費。被告將原告收取之全身麻醉、營養針及大量輸液費用，認屬重覆收取手術費用，顯屬錯誤云云。惟查：
⒈關於麻醉費用部分，依全民健康保險醫療費用支付標準第
2 部第2 章第7 節「手術」之規定，其中通則第4 點規定：「各項所定點數均包括表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉等之費用。如使用特殊藥劑或特殊治療材料或其他麻醉時，得另加算申報。」即表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉已包括在手術中，不得另外申請，如手術使用表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉以外之其他麻醉時，得另行加算申報，而全民健康保險醫療費用支付標準第
2 部第2 章第10節則對「麻醉費」之申請加以規定，故保險對象如進行流產手術，且流產手術為醫療所必須時，其所進行之適當麻醉，被告當然會給付表面麻醉、浸潤麻醉或簡單之傳導麻醉以外之麻醉費用，另大量液體點滴注射即原告所稱之大量輸液或大量點滴則規定於全民健康保險醫療費用支付標準第2 部第2 章第3 節「注射」，要非原告主張之健保不給付而有自費之必要。
⒉原告自承向保險對象徐成美收取6,500 元，而徐成美於業
務訪查訪問紀錄已明確陳稱：91年3 月14日約自費6,000元至8,000 元左右做流產手術等語，原告雖辯稱：係住院費、大量輸液費、營養針及護理費云云，惟原告既然主張此係流產手術以外之自費醫療項目，應提供各項費用之明細，但原告自始未說明其6,500 元係如何計算出來，且每次陳述也有所不同，如：起訴狀稱日間住院費、大量輸液費及護理費云云（起訴狀第9 頁），嗣又稱有補血劑云云（準備㈡狀第7 頁第2 行），可見其主張係事後委卸之詞，尚非可採。關於原告主張91年3 月14日有向徐成美注射
3 瓶點滴及補血劑云云，但依徐成美之當日病歷，手術後之治療只有給予子宮收縮劑、抗生素及止痛藥等藥物，並無注射3 瓶點滴及補血劑之記載，可見其所述不實。而所謂「點滴」輸液，究係生理食鹽水抑或葡萄糖液、每次注射數量若干、所添加之補血劑究係何種藥品、添加若干亳克等情，不但未見病歷記載，原告亦全未說明，亦可見所述不實。原告主張：此為固定療程，因醫師並無記憶不清或錯誤之問題，故習慣上不予記載云云，與醫師法第12條規定不符，亦與病歷上有記載給予子宮收縮劑、抗生素及止痛藥等語不符。至原告所主張：徐成美之住院費、大量輸液費、營養針及護理費等等，需6,500 元。以健保給付為例，一般病床每日支付金額為667 元，且已包括護理費（參見急性病房費之診療項目及支付點數表），而注射大量輸液費每次支付金額為75元（參見注射之診療項目及支付點數表），並非原告所稱需1,500 元云云，況大量輸液費如為醫療所必須，健保本來就有給付，而營養針並非正式醫療項目，故徐成美縱真有自費住院及要求點滴注射，其所費至多1 千餘元，無需原告所稱之6,500 元。再張玉青於業務訪查訪問紀錄陳稱：91年3 月18日因緊急大量出血，再至該診所做刮宮術，有另外收費約3,000 元等語，亦可知原告所稱大量輸液費、麻醉費云云，顯係事後之遁詞，不足憑採。
㈢關於保險對象王夢嫻所進行之血紅素電泳檢查及張玉青所進
行之絨毛膜促性腺激素－乙亞檢查部分，被告對屬基層醫療院所之甲0000000並未給付，此為原告所明知，且王夢嫻、張玉青於業務訪查訪問紀錄中亦皆明確自稱係自費進行，已如上述，但原告卻重複向被告申報，即屬虛報。原告雖主張：因係跨表項目，不確定是否會遭剔除給付，故先由保險對象自費，俟被告核付後再予退費，如遭剔除即由保險對象自費云云，惟按健保給付之醫療費用不能跨表申請，係考量各級醫療院所規模所為之限制，原告本可幫病患辦理轉診或囑託病患前往較高等級之醫療院所作進一步之檢查，而非先以自費施作後，又再重複向被告申請。觀諸王夢嫻、張玉青於業務訪查訪問紀錄中已指稱係自費，並無上述之約定；況縱然屬實，原告將不得申報之項目違規向被告申報，如被告一時不察而給付時，即受有損害，故此亦屬虛報甚明。
又縱如有上述之約定，保險對象自費之金額應與被告健保給付之金額一致始合理，但王夢嫻所述自費金額為1,000 元，而實際上該項檢查健保給付為300 元；張玉青所述自費金額約500 元，依原告提出張玉青之自費檢查同意書所載為800元，但實際上該項檢查之健保給付僅250 元，故保險對象所付之金額與健保給付皆有顯著差別，可見原告所述顯非事實。抑且，除原告所述之二情形外，其還有其他類此保險對象自費後又重複申報之情形，可知與是否跨表申請無關。至原告又主張：被告當年即已核減王夢嫻91年3 月22日之血紅素電泳費用，並未給付原告，並無重複收費之情，此觀被告所屬臺北分局91年3 月門診醫療費用醫令審核錯誤明細表中第
1 項08030B血紅素電泳及第2 項27010A之記載可知云云。按所謂虛報，只要有申報之行為即已構成，不以實際取得為要件，此由全民健康保險法第72條「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者」，原核定及原處分作成時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第7 項：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者」之規定可知；又事實上沒有作醫療而為申報者，固屬虛報，惟雖確有為醫療，然該項目並非治療所必要或係保險對象所自費而仍為申報者，亦屬虛報。
㈣全民健康保險法第31條第1 項規定：「保險對象發生疾病、
傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。」第32條第1 項規定：「本保險為維護保險對象之健康及促進原住民地區暨山地離島地區之醫療服務，主管機關應訂定預防保健服務項目與實施辦法及原住民地區暨山地離島地區醫療服務促進方案。」準此，全民健康保險之保險給付僅限於全民健康保險法第31條第1 項規定之疾病、傷害或生育事故及第32條之預防保健服務項目（詳細項目詳全民健康保險預防保健實施辦法第2 條規定），故例如本件之驗孕、驗血、照超音波等醫療行為，除非屬於治療所必需，否則全民健康保險並不支付該項費用。原告為專業醫師，在進行驗孕、照超音波等醫療行為前，本即有依其專業知識判斷是否屬於治療所必需之義務及能力；而原告既然以自費項目向保險對象收費，顯然已判斷非屬於治療所必需；而非屬治療所需之項目，竟向被告申報，自屬虛報。依原告主張：其與保險對象約定對易遭剔除之項目預先收費，倘被告同意給付則退回所收費用云云，此顯然為事後遁詞，因原告及附表所示保險對象在受被告所屬臺北分局派員訪查時，從未陳述相關費用屬預收性質及原告有退費之情事；況依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條規定，被告對原告所申報之醫療費用是採抽樣方式進行專業審查，再以回推方式扣減醫療費用，並非逐件審查，被告以通常抽樣比率為2%至10% ，故大部分案件並未審查，此為原告所不爭，故無所謂被告不同意給付之情形，且原告每日看診病患有眾多，如何逐一記錄及比對被告有無扣減該筆費用，是原告此部分主張，顯然不實，委不足採。倘原告僅為專業判斷錯誤，經被告專業審查以後，確實只應扣減醫療費用，惟本件原告將未實際進行之醫療項目申報費用，及將其已判斷為自費之項目向被告申報費用，此已屬虛報，而非專業判斷問題。
㈤關於原告主張：被告僅憑保險對象之業務訪查訪問紀錄而認
原告涉有違章事實，顯屬違法云云。上開所認原告有違規之事實，除依據各保險對象之業務訪查訪問紀錄外，尚審酌原告本身之業務訪查訪問紀錄、原告向被告申報之處方及治療明細表、如附表所示保險對象之病歷，並非單以原告或單一保險對象之業務訪查訪問紀錄為據。復按最高行政法院（89年7 月1 日改制前為行政法院）87年度判字第2778號判決意旨謂：「該局訪問紀錄…此項紀錄係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條準用民事訴訟法第355 條第1 項之規定（現行之行政訴訟法第176 條規定準用民事訴訟法第355 條第1 項之規定），應推定其為真正。」上開保險對象之業務訪查訪問紀錄係被告所屬臺北分局派員實地訪視保險對象所製作，而業務訪查訪問紀錄係受訪之保險對象在自由意識下陳述就醫經過，經被告之訪查人員據實記載後，再經渠等親自檢閱以確認登載內容與所述相符後，始由受訪人簽名、蓋章，係屬公文書；渠等自由意識下之供詞，係在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮之情況下所為，應推定為真正，又原告事後所提出聲明書、押卡單、退費單等，其不足採取之理由已如上述，此外，原告未能舉出其他確切之證據足證業務訪查訪問紀錄不實，自應認定該內容為真實。是原告上開主張，並非可採。
㈥關於原告主張：原告不至為區區幾十元或幾百元，於病歷上
為不實記載，況申報醫療費用時只需以電子表單（內無病情記載）申請即可，無須附上手寫病歷，原告無不實記載之動機，且系爭病歷係被告未通知下臨時到原告之診所影印，原告無塗改之機會，亦非事後造假或補登，其記載均為真實云云。查系爭病歷為原告所製作，原告雖僅以媒體申報醫療費用（即原告所稱之電子表單申請），而無須於申請時提出保險對象之病歷；但媒體申報之依據仍為病歷，被告就醫療服務機關所申報之醫療服務案件，會抽樣請醫療服務機關提供保險對象之病歷進行專業審查，因此原告既有心虛報，為便利向被告申請及應付抽查，即會配合申報項目製作病歷。系爭病歷有不實情事已如上述，原告此部分主張，殊非可採。
㈦綜合上述事證，堪認原告確有就附表所示9 名保險對象或未
驗孕卻申報懷孕試驗費用；或自費驗孕、作超音波檢查、驗血、流產手術、抹片檢查，卻申報相關費用；或同日就診併作抹片檢查、同日產檢併照超音波，卻分開日期申報相關費用違規情事，亦即原告向被告虛報實際上未進行之醫療項目費用，及將民眾自費醫療項目虛報為健保醫療項目，為全民健康保險法第72條所謂之以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費。
六、本件被告認原告確有虛報如附表所示醫療費用情事，違反全民健康保險法第72條規定，原處分處以該醫療費用2 倍罰鍰部分及系爭核算罰鍰處分書核算2 倍罰鍰金額為28,402元，於法有據。原處分處以停止特約2 個月部分，依行為時、原核定及原處分作成時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1 項第7 款、第36條規定，衡酌原告確定虛報醫療費用之保險對象為9 名，虛報之惡性及情節非輕，其虛報金額雖非龐大，惟虛偽申報醫療費用之金額多寡及實際訪查之違規人數並非唯一考量之因素，被告處以停止特約2 個月，經核於法定範圍內，無裁量逾越之情事，其作成裁量尚無與法律授權之目的相違或係出於不相關之動機之裁量濫用，亦尚無因故意或過失而消極不行使裁量權之裁量怠惰情事，依法自無不合，無違比例原則及平等原則。至原處分作成時（即有效期間自92年11月30日至94年11月29日止者）兩造間合約第22條規定：「乙方（即原告）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條規定情事之一者，甲方（即被告）應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」（即行為時兩造間合約第28條第1 項規定）僅係重申原告有上述違法情事時，被告即應依前揭規定予以停約之旨而已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為兩造契約部分內容之效力，業如上述。
七、綜上所述，原處分處以虛報醫療費用2 倍罰鍰部分及系爭核算罰鍰處分書核算2 倍罰鍰金額為28,402元，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，均應予維持。原處分關於處以停止特約2 個月部分亦無違法；原告以停止特約已執行完畢，提起確認其違法之訴訟，為無理由，應予駁回。
八、兩造其餘攻擊防禦方法，核與前開論斷結果無礙，爰不逐一論究，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 9 月 20 日
第一庭審判長法 官 王立杰
法 官 劉錫賢法 官 胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 95 年 9 月 20 日
書記官 陳幸潔