臺北高等行政法院判決
94年度訴字第00732號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○總經理）住訴訟代理人 洪瑞燦律師被 告 林美玉即被繼承人何德懿之遺產管理人上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣貳拾萬陸仟貳佰參拾壹元及自民國94年6月14日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：原告於民國（下同）87年4 月10日與被告林美玉即被繼承人何德懿之遺產管理人之被繼承人何德懿擔任負責醫師之代號0000000000之何診所簽立全民健康保險醫事服務機構合約（下稱兩造合約），有效期間自87年3 月1 日起至91年2 月28日止（嗣因何德懿於90年6 月4 日死亡，故兩造合約於90年
7 月2 日終止）。何德懿於承辦全民健康保險醫療業務期間，自88年3 月至89年5 月間所申報之案件，因有美商嬌生公司蘇子花、簡有德及羅恩誕等人持未曾至何診所就診之他人全民健康保險卡，至該診所領取非治療所需之適樸諾藥品（SPORANOX），並由該診所向原告申報醫療費用（如附表所示）新臺幣（下同）236,678 元。經原告專業審查核定不予給付，認應向被告追償之醫療費用為236,678 元，經原告所屬臺北分局以90年12月17日健保北門字第0903000622號函向被告催繳，被告均置之不理，原告遂提起本件給付訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈被告應給付原告新臺幣（下同）236,678元，及自訴狀送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
被告未於準備程序到庭陳述，亦未具狀為答辯聲明。
三、兩造之爭點：㈠原告主張：
⒈程序部分：
因何德懿於90年6 月4 日死亡，其繼承人林美玉（配偶）、何欣芳（女）、何宗育（子）等均已依法拋棄繼承，有臺灣士林地方法院民事庭准予備查之函件為證。經原告依民法第1176條第6 項準用第1178條第2 項規定，以利害關係人之身分向臺灣士林地方法院聲請選任遺產管理人，由該院以91年度財管字第59號民事裁定選任被告林美玉為被繼承人何德懿之遺產管理人確定在案，故應以林美玉為遺產管理人起訴請求返還該筆款項。
⒉實體部份：
⑴本件因美商嬌生公司所生產治療甲癬藥品適樸諾膠囊（SP
ORANOX）屬原告限制給付之藥品，限定手指甲癬患者服用為6 週、每天2 粒，足趾甲癬患者12週、每天同為2 粒，並在各6 個月內不得重複使用上開藥品及同類藥品。又依全民健康保險法、醫師法、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、兩造合約有關全民健康保險給付規定等法令規定，對於保險對象就醫時應查核其保險資格，並於全民健康保險卡上加蓋戳記，且對限制給付之藥品，醫師一定要親自診斷患者。因原告鑑於美商嬌生公司所生產治療甲癬藥品適樸諾膠囊（SPORANOX）有申報異常現象，乃會同法務部調查局實地訪察，發現含何診所（醫事機構代號0000000000）等18家醫療院所涉及於特約期間有美商嬌生公司之蘇子花、簡有德、羅恩誕等人，持未曾至該等醫院就診之他人全民健康保險卡，至該等醫院領取非治療所需之適樸諾藥品（SPORANOX），並由各該醫療院所向原告申報相關醫療費用。
⑵原告除配合法務部調查局進行調查外，另依兩造合約第26
條規定，對何診所之負責醫師何德懿進行訪查，據其訪查紀錄坦承該診所看診紀錄之保險對象如附表備註欄Ｂ29人中，只認識簡有德、蘇子花及羅恩誕等3 人，其他人均不認識，也無見過面，其中簡有德、蘇子花等2 人為推廣適樸諾藥品（SPORANOX）使用量及提高績效，主動提供陳曉齡等25人之全民健康保險卡予以直接開藥等語，並有如附表備註欄Ｃ所示16人之訪查紀錄可稽。又依蘇子花訪查紀錄承認虛報如附表備註欄Ｃ所示15人。另徐之龍及徐之鳳等2 人，雖無訪查紀錄，但由蘇子花之訪查紀錄可知，該2人確有虛報之事實。
⑶保險對象李慧如、謝麗紅雖於訪問紀錄中未承認有提供全
民健康保險卡供他人持往何診所看診領藥之行為，惟該2人就冒領適樸諾膠囊乙案，刑事部分皆遭檢察官起訴，且據何德懿訪問紀錄表示其不認識李慧如，也未見過面，係蘇子花、簡有德提供全民健康保險卡供其開立處分及製作病歷等語。而謝麗紅已於臺灣臺北地方法院刑事庭92年2月17日審理時，承認將全民健康保險卡借予蘇子花使用。
故何德懿即何診所確有虛報李慧如、謝麗紅2 人之醫療費用。
⑷按全民健康保險法第31條第1 項前段規定，須保險對象確
有疾病，原告才有提供保險給付之義務，故蘇子花雖親自前往何診所看診6 次，惟依何德懿之訪問紀錄可知，蘇子花並無腳灰趾甲之疾病，其至何診所看診之目的非進行疾病之治療，而係為增加適樸諾膠囊使用量，故其並未患病而使用適樸諾膠囊，原告並無給付相關醫療費用之義務。
又蘇子花在87年12月4 日至88年1 月20日間，至臺電核能一廠員工診所4 次（未實際看診），每次取得適樸諾膠囊14天份，而其在何診所就診日期為88年7 月23日至88年9月30日間，係於12個月內重複使用；另其88年3 月10日在仁慈醫院、同年6 月30日於復興鄉衛生所之門診，雖無證據證明，惟2 次看診似亦為取得適樸諾膠囊，顯見蘇子花為衝高適樸諾膠囊之使用量，故與何德懿共謀，捏造不實疾病，向原告虛報醫療費用。
⑸再根據法務部調查局北機組檢送名單，何診所之人頭病歷
增為如附表備註欄Ａ所示共46人，原告現認何德懿虛報醫療費用之保險對象人數共53人（如附表所示），就診次數共171 次，金額為236,678 元，依兩造合約第25條第3 款、第5 款規定及原告所屬臺北分局90年12月17日健保北門字第0903000622號函，原告應向何德懿追扣之門診醫療費用為236,678元。
㈡被告主張：
被告已於90年6 月4 日何德懿過世後，拋棄繼承其所有遺產。
理 由
一、本件被告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰依行政訴訟法第
218 條準用民事訴訟法第385 條第1 項前段，由原告聲請而為一造辯論判決。
二、原告主張：何德懿於90年6 月4 日死亡，其繼承人均已依法拋棄繼承，經原告依民法第1176條第6 項準用第1178條第2項規定，向臺灣士林地方法院聲請選任被告林美玉為被繼承人何德懿之遺產管理人確定在案，原告於87年4 月10日與被告林美玉即被繼承人何德懿之遺產管理人之被繼承人何德懿擔任負責醫師之代號0000000000之何診所簽立兩造合約，有效期間自87年3 月1 日起至91年2 月28日止（何德懿於90年
6 月4 日死亡，故兩造合約於90年7 月2 日終止）；經原告訪查及專業審查何德懿於承辦全民健康保險醫療業務期間，自88年3 月至89年5 月間所申報之案件，因有美商嬌生公司蘇子花、簡有德及羅恩誕等人持未曾至何診所就診之他人全民健康保險卡，至該診所領取非治療所需之適樸諾藥品（SPORANOX），並由該診所向原告申報醫療費用（如附表所示）236,678 元，經原告專業審查核定不予給付，認應向被告追償，經原告所屬臺北分局以90年12月17日健保北門字第0903000622號函被告催繳等語，被告並未到庭亦未提出書狀表示爭執，復有兩造合約、何診所之醫療機構開業執照、臺灣士林地方法院之拋棄繼承函、91年度財管字第59號民事裁定、被告電腦申報資料、原告所屬臺北分局90年12月17日健保北門字第0903000622號函附本院卷可稽。經查：
㈠本件原告基於美商嬌生公司所生產治療甲癬藥品適樸諾膠囊
（SPORANOX）屬原告限制給付之藥品，限定手指甲癬患者服用為6 週、每天2 粒，足趾甲癬患者12週、每天同為2 粒，並在各6 個月內不得重複使用上開藥品及同類藥品。又依全民健康保險法、醫師法、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、兩造合約有關全民健康保險給付規定等法令規定，對於保險對象就醫時應查核其保險資格，並於全民健康保險卡上加蓋戳記，且對限制給付之藥品，醫師一定要親自診斷患者；因原告鑑於美商嬌生公司所生產治療甲癬藥品適樸諾膠囊（SPORANOX）有申報異常現象，乃會同法務部調查局實地訪查，發現含何診所（醫事機構代號0000000000）等18家醫療院所涉及於特約期間有美商嬌生公司之蘇子花、簡有德、羅恩誕等人，持未曾至該等醫院就診之他人全民健康保險卡，至該等醫院領取非治療所需之適樸諾藥品（SPORANOX），並由各該醫療院所向原告申報相關醫療費用，有臺灣臺北地方法院檢察署檢察官90年度偵字第9658號、第14774號、第17695 號起訴書附卷可憑，並參以法務部調查局移送資料所載，如附表備註欄Ａ所示之保險對象46人係由何德懿虛報醫療費用。
㈡復經原告派員對何診所之負責醫師何德懿進行訪查，據其坦
承該診所看診紀錄之保險對象如附表備註欄Ｂ之29人部分，只認識簡有德、蘇子花及羅恩誕等3 人，其他26人均不認識，也無見過面，其中簡有德、蘇子花等2 人為推廣適樸諾藥品（SPORANOX）使用量及提高績效，主動提供陳曉齡等26人之全民健康保險卡供其開立處分、製作病歷，及直接開藥等語，有何德懿訪問紀錄及其中14人（如附表備註欄Ｄ所示，李慧如、謝麗紅除外）之訪問紀錄附卷可稽，互核相符。原告亦派員對於蘇子花進行訪查，其坦承持如附表備註欄Ｃ所示15人之健保卡至何診所逕蓋卡領藥等語，亦有蘇子花訪查紀錄附卷可稽。保險對象李慧如、謝麗紅雖於原告之訪問紀錄中未承認有提供全民健康保險卡供他人持往何診所看診領藥之行為，惟該2 人就蘇子花、簡有德、羅恩誕等冒領適樸諾膠囊案件刑事部分皆遭檢察官起訴，且據原告之何德懿訪問紀錄表示其不認識李慧如，也未見過面，係蘇子花、簡有德提供全民健康保險卡供其開立處分、製作病歷，及直接開藥等語；而謝麗紅已於臺灣臺北地方法院刑事庭91年度訴字第1264號刑事案件於92年2 月17日審理時，承認將全民健康保險卡借予蘇子花使用。
㈢按全民健康保險法第31條第1 項前段規定，須保險對象確有
疾病，原告才有提供保險給付之義務，故蘇子花雖於原告之訪問紀錄上陳述其係親自前往何診所看診6 次，且其有腳灰趾甲疾病云云，惟據何德懿於原告之訪問紀錄可知，蘇子花為推廣適樸諾膠囊使用量並提高績效，故要求何德懿大量開立適樸諾膠囊給病患使用，並主動提供他人之全民健康保險卡予何德懿開立處方及製作病歷等語，可見蘇子花並無腳灰趾甲之疾病，其至何診所看診之目的，在增加適樸諾膠囊之使用量，而非進行疾病之治療。按全民健康保險法第31條第
1 項前段規定：「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予問診或住院診療服務。」因此，須保險對象確有疾病，原告才有提供保險給付之義務，故蘇子花雖親自前往何診所看診，惟其並未患病而使用適樸諾膠囊，原告即無給付相關醫療費用之義務。又蘇子花為藥商業務員，應知悉適樸諾膠囊具有傷害肝細胞之副作用，卷附原告發布之全民健康保險藥品給付規定增（修）訂條文規定，足趾甲癬最長使用12周，且在12個月內不得重複使用，但蘇子花在87年12月4 日至88年1 月20日間，至臺電核能一廠員工診所4 次（未實際看診，有訪問紀錄可參），每次取得適樸諾膠囊14天份，有臺電核能一廠員工診所蘇子花就診紀錄資料附卷可稽，而蘇子花在何診所就診日期為88年7 月23日至88年9 月30日間，係於12個月內重複使用；另蘇子花88年3 月10日在仁慈醫院、同年6 月30日於復興鄉衛生所之門診，顯見蘇子花為衝高適樸諾膠囊之使用量，與何德懿共同捏造不實疾病，向原告虛報醫療費用。
㈣綜上所陳，堪認原告主張如附表備註欄Ａ所示之保險對象46
人部分係由何德懿虛報醫療費用金額206,231 元屬實。至超過部分有7 人（如附表備註欄未載Ａ者），原告未能提出相關病歷、掛號等資料，亦無訪問筆錄，陳稱：何德懿過世後，已無法取得相關病歷等資料等語（見原告94年12月8 日陳報狀），自難認原告主張何德懿虛報該7 人醫療費用為真實可採。
三、按行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」民法第199 條第1 項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」同法第233 條第
1 項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」同法第203 條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」同法第229 條第2 項規定：「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，…與催告有同一之效力。」從而，原告依兩造合約第25條第3 款、第5 款規定：「乙方申請之醫療費用，有左列情形之一者，由乙方負責，經甲方查核後發現已核付者應予追扣：…三、乙方受理保險憑證時，未依本合約第4 條第1 項規定確實核對保險對象身分證明之文件者。…五、其他可歸責於乙方之事由者。」因何德懿業於90年6 月4 日死亡，兩造合約即於同年7 月2 日終止，而其繼承人均已依法拋棄繼承，被告為何德懿之遺產管理人，原告訴請被告給付原告206,231 元，及自訴狀送達翌日即94年6 月14日起至清償日止，按年息5%計算之利息，即有理由，應予准許；超過部分為無理由，應予駁回。爰判決如主文所示。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第218 條、第104 條、民事訴訟法第79條、第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 4 月 26 日
第一庭審判長法 官 王立杰
法 官 黃本仁法 官 胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 95 年 4 月 26 日
書記官 陳幸潔