臺北高等行政法院判決
94年度訴字第00778號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○總經理）住同訴訟代理人 丁○○兼送達代收
丙○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年1月27日勞訴字第0930057532號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告以互信興業有限公司（以下簡稱互信興業公司）為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以其於民國（下同）91年8月5日因搬運化工原料受傷致「左側粘黏性肩關節炎」，向被告申請91年8月31日至92年12月27日期間職業傷害傷病給付。嗣以同一傷病未癒續申請91年10月19日至92年12月31日期間職業傷害傷病給付。經被告審查，以原告所患「粘黏性肩關節炎」與91年8月5日之事故無直接關連，且非勞工保險職業病種類表及增列職業病種類規定範圍，不得視為職業傷害，乃於93年6月3日以保給傷字第09360337100號函（下稱原處分）核定所請職業傷害傷病給付應按普通傷病辦理。原告不服，向勞工保險監理委員會（以下簡稱勞保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告職災給付新臺幣（下同）381,755元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告原任職於互信興業公司，擔任倉管工作，於91年8月5日於工作中，因搬運化工原料致肩膀受傷，由於原告之工作無人代理，所以原告仍忍痛到下班，自行到藥房買藥，但不見好轉，才向公司總經理洪江松報告，並請3天特別假至行政院衛生署基隆醫院（以下簡稱署立基隆醫院）看診，當時有向公司要求開立勞工傷害門診單，但總經理以公司傷害門診單文件尚未辦妥，所以經協調後，由公司每月先付薪資3分之1及代付全部掛號門診費及醫藥費至92年9月30日止。故原告由於工作中受傷，且受傷與工作搬運原料性質有直接關係，向被告申請職災給付，被告卻核定普通傷病，經提出訴願，仍遭駁回，實令原告不服，爰提起本訴。
二、原告原提出之醫院診斷證明書內載「粘黏性肩關節炎」，被告依專業醫師見解，認為係長期急、慢刺激後演變形成之慢性病，並非1次傷害後立即可形成的，但原告之前並無肩痛病史，也未看診過，原告從91年8月5日在工作中肩膀受傷迄今，由於復健一直未好，乃於93年7月3日，再次請醫師詳細診察原告之病症，經醫師詳診後補開立「左側肩峰性關節炎」以及「左側棘上肌腱部分斷裂」之診斷書。
三、原告若非在工作中受傷，何以互信興業公司願意支付1整年（即91年9月1日至92年9月30日）之薪資補償（原領薪資3分之1）以及代付門診掛號費以及醫藥費（每月約2,000元）予原告，此有互信興業公司直接匯款至原告彰化銀行東基隆分行帳戶可供查證。而互信興業公司嗣後否認原告之因公受傷，無非想規避該公司應依勞動基準法第59條所定之給付義務。
乙、被告主張之理由：
一、被保險人因執行職務而致傷害者，是否屬職業災害，應經專業醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷，非僅由被保險人或投保單位自行主觀認定。原告因搬運化工原料致「左側粘黏性肩關節炎」，據原告投保單位出具書面略載：「．．．該員並非工作中受傷，也無現場目擊證人，本公司認定並非工作中受傷．．．。」被告並調取原告就診醫院之病歷資料送請專業醫師審查意見：「⒈『粘黏性肩關節炎』即俗稱『冰凍肩』，乃是長期急、慢性刺激後演變形成之慢性病，並非1次傷害後立即可形成的。顯然該員於91年8月31日就被診斷之所患（即左側粘黏性肩關節炎）應與91年8月5日之事故無直接關係。．．．」
二、另勞保監理會特約專科醫師意見：「本病人自訴91年8月5日工傷引起左側粘黏性肩關節炎申請職災給付。依署立基隆醫院91年8月31日初診紀錄，就醫當日即診斷為粘黏性肩關節炎，即所謂冰凍肩，此為慢性退化性病變，不會在1個月內形成，依其病情病史，本病人之粘黏性肩關節炎非91年8月5日搬運受傷所致，勞保局不以職災核付為合理。」
三、綜上，原告所患既經2位專科醫師審查，均認與91年8月5日之事故無直接關連，且非勞工保險職業病種類表及增列職業病種類規定範圍，故被告原核定，依法並無不合。
理 由
一、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」、「醫療給付分門診及住院診療。」、「本條例第2條、第31條、第32條及第39條至第52條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞工保險條例第33條至第36條、第39條及第76條之1分別定有明文。又「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而至傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」」亦分別為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（以下簡稱傷病審查準則）第1條、第2條、第3條所明定。再「勞工工作時腦幹出血，是否屬職業災害，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷。」復為行政院勞工委員會（以下簡稱勞委會）88年11月19日台88勞安三字第0049502號函明釋在案。核上開函釋與勞工保險條例相關規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
二、查原告以其於91年8月5日因搬運化工原料受傷致「左側粘黏性肩關節炎」，申請91年8月31日至92年12月27日期間職業傷害傷病給付。嗣以同一傷病未癒續申請91年10月19日至92年12月31日期間職業傷害傷病給付。案經被告派員查訪原告投保單位互信興業公司，據該公司出具書面記載：「有關本公司員工甲○○先生自行送勞工保險傷害給付申請書，因該員並非工作中受傷，也無現場目擊證人，本公司認定並非工作中受傷，故本公司不願回答貴局甲○○先生相關勞保事宜，也不願在申請書上蓋公司大小章。」等語，復經被告調取原告就診署立基隆醫院之病歷資料送請被告特約專科醫師審查，意見略載：「⒈『粘黏性肩關節炎』即俗稱『冰凍肩』，乃是長期急、慢性刺激後演變形成之慢性病，並非1次傷害後立即可形成的。顯然該員於91年8月31日就被診斷之所患（即左側粘黏性肩關節炎）應與91年8月5日之事故無直接關聯。．．．」。據此，被告遂以原告所患「粘黏性肩關節炎」與91年8月5日之事故無直接關連，且非勞工保險職業病種類表及增列職業病種類規定範圍，不得視為職業傷害，核定所請職業傷害傷病給付應按普通傷病辦理。嗣原告不服原處分向勞保監理會申請審議，亦經該會以其特約專科醫師審理簽註意見：「本病人自訴91年8月5日工傷引起左側粘黏性肩關節炎申請職災給付。依署立基隆醫院91年8月31日初診紀錄，就醫當日即診斷為粘黏性肩關節炎，即所謂冰凍肩，此為慢性退化性病變，不會在1個月內形成，依其病情病史，本病人之粘黏性肩關節炎非91年8月5日搬運受傷所致，勞保局不以職災核付為合理。」勞保監理會乃據以審定被告原處分並無不當，而審定申請審議駁回，其後原告提起訴願，亦遭駁回之事實，有勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、勞工保險傷病診斷書、署立基隆醫院乙種診斷證明書、被告臺北市辦事處函暨互信興業公司出具之說明書、署立基隆醫院病歷資料、原處分、被告及勞保監理會專科醫師審查意見、審議審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。據上，本件原告所患「左側粘黏性肩關節炎」既經被告及勞保監理會2位專科醫師審查後，咸認原告所患與91年8月5日之事故無直接關連，且非勞工保險職業病種類表及增列職業病種類規定範圍。被告原處分核定按普通傷給付，揆諸首揭規定，依法尚無不合。
三、原告雖認伊所受傷害，確係因職業所造成，伊於91年8月5日工作中因搬運化工原料致肩膀受傷，因工作無人代理，所以先自行買止痛藥止痛，迨91年8月31日公司增加1人才去署立基隆醫院就診云云。惟查：
㈠勞工保險職業病之認定，係以勞工保險職業病種類表表列之
職業病為範圍，然核原告之情形並非屬該表所列範圍之內，自無從以此認係職業病。
㈡至原告雖主張其所受傷害，係因91年8月5日工作時執行職務
所造成云云，惟按「當事人就主張之事實須負舉證責任，倘其所提出之證據不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」此參諸改制前行政法院36年判字第16號判例自明。查原告雖於起訴狀稱其所患係於91年8月5日因搬化工原料工作中受傷云云，惟於本院審理時陳述略稱：伊於91年8月5日以前就因為常搬東西左肩膀常常會痛，後來8月5日當天痛得不得了才請假到基隆醫院看診，．．．8月5日受傷之後，伊向公司要門診單，但是公司說勞保手續沒有辦好，每個月補償伊12,000元及掛號及其他費用，所以伊沒有向被告申請，後來1年後公司不補給伊，伊追問公司，公司說伊的情形不是職災．．．伊平常在這家公司搬化工原料的箱子和桶子，搬兩年多，大約30到100公斤。8月5日當天搬運兩桶，1桶60公斤，1桶50公斤的化學原料，搬完之後就覺得手很痛，當天快下班伊先買止痛藥吃，沒有去醫院，隔天才到署立基隆醫院就診．．．8月5日受傷之後，因為只有伊1個人，伊都自己買止痛藥止痛，沒有去醫院就診，後來8月31日公司增加1個人，伊才去署立基隆醫院就診等語（參見本院卷第28頁），核原告先後所稱其受傷時間及受傷後隔多久始為就醫之時間，乃有前後不一之情形。復參以據原告提出之勞工保險傷病診斷書上記載原告初診日期為「91年8月31日」；診斷傷病名稱部位及其症狀為「左側沾黏性肩關節炎」，又被告函詢原告就診之署立基隆醫院，經該醫院函復略以「患者（即原告）於91年8月31日至本院就診，主訴左肩疼痛，無其他部位外傷或擦傷。無主訴曾至其他醫院就診」等語，有勞工保險傷病診斷書及署立基隆醫院93年3月24日93基醫病字第0930001846號函附原處分卷可參。由上揭資料可知，原告係於91年8月31日始因左肩疼痛就醫至明，則以原告雖主張其係91年8月5日即有因工受傷之情形，然並未有即刻就醫之證明，且其所稱受傷時間與其實際就醫時間距離已有20餘天之時間，故原告是否確於91年8月5日即因工受傷一節，無法由其病歷及就醫情形得予證實。再參以依勞工保險傷病給付申請書暨給付收據可知，有關投保單位證明欄上，業已註明「公司不願蓋章」之情形，因此該單位圖記欄部分為空白，而該投保單位互信興業公司於被告訪洽結果，亦說明原告並非工作中受傷，也無現場目擊證人等情，綜上，尚難遽信原告此項主張為真正。
㈢且本件原告如上所述，經署立基隆醫院診斷之傷病名稱乃「
左側沾黏性肩關節炎」，而經被告及勞保監理會特約專科醫師依據原告之病歷資料予以審查，從醫理上作出「粘黏性肩關節炎」即俗稱「冰凍肩」，乃是長期急、慢性刺激後演變形成之慢性病，並非1次傷害後立即可形成的，原告於91年8月31日就被診斷之所患應與91年8月5日之事故無直接關連之專業判斷，除有任何顯然違法外，自應予以尊重。至原告雖稱若非在工作中受傷，何以互信興業公司願意支付其1整年（即91年9月1日至92年9月30日）之薪資補償（原領薪資3分之1）以及代付門診掛號費以及醫藥費（每月約2,000元）予原告云云，並提出互信興業公司匯款至原告彰化銀行東基隆分行帳戶資料在卷，然上揭互信興業公司之匯款資料，僅能證明該公司有匯款至原告所指上揭帳戶之情形，至該款項係因何故匯入一節仍無法證實，尤難僅憑該匯款紀錄證明原告確有於91年8月5日因工作而致受傷之事實。茲以本件原告據以請求之傷病，既如上揭醫理見解可知並非1次傷害後可立即形成，故原告此部分之匯款證明不足為本件請求有理由之證明。另原告提出署立基隆醫院於93年7月3日出具之診斷證明書上固記載病名「⒈左側粘黏性肩關節炎⒉左側高峰性關節炎⒊左側棘上肌腱部分斷裂」，有該診斷證明書附審議卷可參，然此係原告於93年7月3日應診日期之診斷證明，只能說明其於應診時之身體狀況，無從為其91年8月5日因工受傷之證明。再參以原告於本院審理期間，並未提出其他積極證據以實其說，故其主張尚難採信。
㈣再查行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機
關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被保險人之傷病症狀認定常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，審查核定權仍在被告。被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法。且查被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。是否屬職業災害有疑義時，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷，此參酌前開勞委會函釋自明。而本件被告於審核時，已派員訪查其投保單位互信興業公司，且調閱原告於署立基隆醫院之相關病歷資料送請專科醫生審查，意見有如前述。被告經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，並非僅憑專科醫師之意見，置原告之請求不顧。從而，被告據以核定原告所患應屬普通疾病非職業傷害，而否准所請職業傷害傷病給付，揆諸首揭規定，依法並無不合。
四、綜上所述，原告起訴論旨，均無可採。被告據以核定原告所患不得視為職業傷害，又原告所患「粘黏性肩關節炎」非勞工保險職業病種類表及增列職業病種類規定範圍，非勞工保險之職業病，故原告所患不得視為職業傷病，應按普通傷病辦理，乃以原處分否准原告所請，揆諸首揭規定，依法並無不合，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 1 月 12 日
第三庭審判長法 官 姜素娥
法 官 陳國成法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 95 年 1 月 12 日
書記官 呂美玲