臺北高等行政法院判決
94年度訴字第00785號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○（總經理）訴訟代理人 丙○○
丁○○戊○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年2月1日勞訴字第0930054698號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由鏵塑股份有限公司（下稱鏵塑公司）申報參加勞工保險之被保險人，以於民國（下同）91年2月8日在工廠搬運貨物時遭壓傷，分別於91年4月23日、91年6月4日（被告收文日期）向被告申請91年3月19日至同年4月12日期間、91年2月25日至同年5月31日期間職業傷害傷病給付，案經被告審查，於91年6月26日按普通疾病給付91年3月22日至同年月28日及91年4月8日至同年月12日住院期間傷病給付共12日計新台幣（下同）3,840元在案。嗣原告再於91年7月5日（被告收文日期）以同一事故向被告申請91年2月9日至同年7月2日期間職業傷害傷病給付，經被告以91年9月13日保給傷字第09160500060號函核定仍維持原普通疾病之核定，餘所請91年4月13日至同年7月2日期間，僅門診治療，應不予給付。另，原告於91年7月15日（被告收文日期）以同一事故向被告申請職業傷害殘廢給付，經被告於91年10月1日核定依勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級，發給普通傷病殘廢給付440日，計281,600元。原告就上開傷病給付之核定（即被告91年9月13日保給傷字第09160500060號函）申請審議、提起訴願，分遭勞工保險監理委員會（下稱監理會）92年2月25日（91）保監審字第4205號審議審定及行政院勞工委員會92年7月3日勞訴字第0920022309號訴願決定予以駁回。其後，原告又檢附台大醫院出具載有小腿挫傷之診斷書及相關書面資料，申請被告重新審查，經被告以93年6月4日保給傷字第09360547550號函同意91年2月25日至同年5月31日期間改按職業傷病給付，其餘所請91年6月1日至同年7月2日期間傷病給付仍不予給付，並註銷91年9月13日保給傷字第09160500060號函之核定。原告不服，主張應適用職業傷病給付及職業傷病殘廢給付，向監理會申請審議，經該會於93年9月23日以（93）保監審字第2897號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分【被告93年6月4日保給傷字第09360547550號函及91年10月1日「勞工保險給付申請書（兼給付收據）、核定通知書」】均撤銷。（有關殘廢給付部分，本院另為裁定）
２、判命被告作成核付原告自91年2月25日起至92年3月19日止職業傷害傷病給付之處分。（有關91年7月3日起至92年3月19日止職業傷害傷病給付部分，本院另為裁定）
３、判命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第133障害項目第3等級殘廢給付之處分。（此部分本院另為裁定）
４、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、原告於91年2月8日在鏵塑公司搬卸貨物時遭撞擊及壓傷，因當時工廠正休年假前日，所以在同年2月18日開工後，才陸續發生身體不適而向中、西醫求診，在同年2月25日以口頭向馮廠長請假，而當時鏵塑公司勞保承辦人鄭春麗告知勞保已無效，及勞健保需自費投保等。
２、在台大醫院就醫，曾因等待住院而又到故鄉之宜蘭醫院就診，都曾提及被堆高機撞擊及壓傷，但醫師都否決，以先天性疾病診治，在南大中醫診所就醫才告知可以職災看診單就醫，才向鏵塑公司請求協助，致延伸各項問題。
３、91年5月24日由長庚醫院復健科黃美涓教授診斷病因及開立診療單後，回到宜蘭醫院復健科蔡泊意醫師開立殘廢診斷書，又向職災協會李正義理事長求援後，鏵塑公司才願意協助申請勞保各項申請。
４、但因醫師都以先天性疾病診斷，鏵塑公司92年3月25日開立協議書並賠償慰問金150,000元後，原告於同年8月間至台大職災看診，才由梁蕙雯醫師診治，原於同年9月間欲提行政訴訟，但因鏵塑公司不提供文件協助而作罷，嗣於93年2月向被告說明原因及經過後，又得到無法追訴因果關係，故於此提起本訴。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第33條至第36條分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（下稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」、「被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」亦分別為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱審查準則）第1條、第2條、第3條第1項及第21條所明定。又「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者．．」復為行政院勞工委員會89年6月9日（89）台勞保三字第0022720號函所明釋。
２、經查，本案原告申請91年2月25日至同年7月2日期間職業傷害傷病給付，另以同一傷病申請職業傷害殘廢給付，均經被告送請專業醫師提供醫理見解後，核定按普通傷病辦理，嗣原告另檢具台大醫院93年2月3日開具載有「兩小腿陳舊性挫傷」之診斷書申請重行認定，經被告再次調取病歷資料送請專科醫師審查，其見解略以：「台大醫院來函告知，該員於92年8月21日就診時，雖陳述其曾於91年2月8日被堆高機貨物夾住，但就診時之疼痛部位與當初受傷部位是否相符已無法比對，亦無法判定因果關係；因此，僅能同意給付其先前之就診（91年3月在員山榮民醫院，91年4月在台大，91年5月在署立宜蘭醫院），即同意給付91年2月25日至5月31日。
後續應屬其本身之普通傷病，會再時好時壞地發作，受傷亦會誘發。」，被告爰據此重行核定91年2月25日至5月31日期間按職業傷病核付。原告不服，申請審議，期間被告復將全案再送另一位專科醫師審查，意見略為：「『先天性結締組織患疾』與91年2月8日自稱受傷無關，因被保險人84年6月16日在宜蘭醫院就診時已有結締組織症狀，故此先天性結締性組織患疾係舊疾，而該次傷害在92年8月21日台大醫院就診後經超音波檢查證實小腿肌肉裂傷已癒合且肌力正常，並不會成殘，故此傷害占本次殘廢原因之百分比為零。」。另監理會復據該會特約專科醫師就上開資料審查，略以：「依南大中醫聯合診所證明『病人自述』2月8日工作被推高機壓傷；台大醫院診斷為『肌膜疼痛症候群』，再依宜蘭醫院覆函：84年6月16日因多處關節不穩定且疼痛就醫，91年3月18日於骨科神經內科就醫，未住院且未訴及發生事故，再依台大醫院覆函『病人主訴21歲起四肢暫時性奇怪姿勢及經常性全身痠痛，診斷為結締組織疾病』。可見本病人之疾病為先天性結締組織病變，為普通疾病，與職災無關。依署立宜蘭醫院殘廢證明『關節過動性症候群，終身僅可從事輕便工作』，被告核以第8項第7等級普通傷病殘廢給付已為寬鬆；又其申請91年2月25日至同年7月2日職災傷病給付部分，均為病人自訴且可能為自身疾病所致，勞保局按職業傷病核付91年2月25日至同年5月31日已為足夠。」。以上均有被告特約專科醫師審查意見表、國立台灣大學醫學院附設醫院93年3月24日（93）校附醫秘字第9300202817號函、行政院衛生署宜蘭醫院91年8月7日宜醫歷字第3515號函影本附原處分卷可稽及監理會特約專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。由此可知，針對原告之病歷等相關資料研判結果，不同專業醫師均認原告患有先天性結締組織疾病，所請91年2月25日至同年7月2日期間保險給付，與職業傷病並非均有直接關係，其所患與其自身先天性之疾病有關，且91年2月8日發生之事故與其殘廢無關。故被告按第8項第7等級普通傷病殘廢予以給付，職業傷病自91年2月25日核付至同年5月31日，依專業醫師意見認已足夠，職是，被告依據專業意見所為之處分並無違法或不當。
３、本件原告以其於91年2月8日在工廠搬運貨物時遭壓傷，申請91年2月25日至同年5月31日職業傷害傷病給付，經被告核付其91年3月22日至同年月28日及91年4月8日至同年月12日共計12日住院期間普通疾病傷病給付，嗣原告又以同一事故申請91年2月9日至同年7月2日職業傷害傷病給付，惟因原告本身罹患先天性「肌肉關節過度鬆弛症候群」，早於84年6月16日之前即已發病，症狀持續至今未癒，於工作中容易引起傷害，91年2月8日搬物時壓傷就是屬於此類傷害，但此傷害並非是引起此疾病之原因，亦非此疾之結果，則原告既無法證明其就診之傷病與91年2月8日傷害事故間之因果關係，被告乃以91年9月13日保給傷字第09160500060號函維持原普通疾病傷病給付之核定，其餘所請期間，均係門診治療，不予給付。原告嗣又提出台大醫院出具載有小腿挫傷之診斷書及相關書面資料，送請被告重新審查，案經被告派員實際訪查原告工作情形，其投保單位表示確有原告所述91年2月8日在工作場所受傷之事故，被告再將全案送請專科醫師審查，亦認為可以同意原告此次傷害為職業傷害，惟因原告所受傷害係小腿遭壓傷造成挫傷（血腫），且原告本身亦因罹患先天性「肌肉關節過度鬆弛症候群」接受治療，被告基於保障受職業傷害弱勢勞工之權益考量，並參酌專科醫師醫理判斷，認為原告所受職業傷害（小腿挫傷）之合理療養期間為90日左右，乃以系爭93年6月4日函文從寬核付原告自91年2月25日起至同年5月31日止之職業傷害傷病給付，餘所請91年6月1日至同年7月2日期間傷病給付，係與原告所患先天性疾病有關，屬普通疾病，應不予給付，並註銷被告上開91年9月13日函文。
理 由
一、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給．．」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給．．」勞工保險條例第33條至第36條分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」、「被保險人由於執行職務關係，因他人之行為發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」、「被保險人於作業中，於工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條、第3條第1項、第11條及第21條復分別定有明文。
二、本件原告係由鏵塑公司申報參加勞工保險之被保險人，以於91年2月8日在工廠搬運貨物時遭壓傷，分別於91年4月23日、91年6月4日（被告收文日期）向被告申請91年3月19日至同年4月12日期間、91年2月25日至同年5月31日期間職業傷害傷病給付，案經被告審查，於91年6月26日按普通疾病給付91年3月22日至同年月28日及91年4月8日至同年月12日住院期間傷病給付共12日計3,840元在案。嗣原告再於91年7月5日（被告收文日期）以同一事故向被告申請91年2月9日至同年7月2日期間職業傷害傷病給付，經被告以91年9月13日保給傷字第09160500060號函核定仍維持原普通疾病之核定，餘所請91年4月13日至同年7月2日期間，僅門診治療，應不予給付。另，原告於91年7月15日（被告收文日期）以同一事故向被告申請職業傷害殘廢給付，經被告於91年10月1日核定依勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級，發給普通傷病殘廢給付440日，計281,600元。原告就上開傷病給付之核定（即被告91年9月13日保給傷字第09160500060號函）申請審議、提起訴願，分遭監理會92年2月25日（91）保監審字第4205號審議審定及行政院勞工委員會92年7月3日勞訴字第0920022309號訴願決定予以駁回。其後，原告又檢附台大醫院出具載有小腿挫傷之診斷書及相關書面資料，申請被告重新審查，經被告以93年6月4日保給傷字第09360547550號函同意91年2月25日至同年5月31日期間改按職業傷病給付，其餘所請91年6月1日至同年7月2日期間傷病給付仍不予給付，並註銷91年9月13日保給傷字第09160500060號函之核定。
原告不服，主張應適用職業傷病給付及職業傷病殘廢給付，向監理會申請審議，經該會於93年9月23日以（93）保監審字第2897號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。經查：
１、有關原告訴請：「⑴撤銷訴願決定、審議審定及原處分關於被告91年10月1日『勞工保險給付申請書（兼給付收據）、核定通知書』；⑵判命被告作成核付原告自91年7月3日起至92年3月19日止職業傷害傷病給付之處分；⑶判命被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第133障害項目第3等級殘廢給付之處分」部分，本院均另以裁定駁回之，合先敘明。
２、有關原告訴請：「⑴撤銷訴願決定、審議審定及原處分關於被告93年6月4日保給傷字第09360547550號函；⑵判命被告作成核付原告自91年2月25日起至91年7月2日止職業傷害傷病給付之處分」部分，兩造之爭點厥為原告所患是否為執行職務而致傷害（職業傷害）？按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。查本案據原告於91年4月23日、91年6月4日、91年7月5日（被告收文日期）提出之勞工保險（傷病）給付申請書，其保險事故欄分別載以：「因搬料姿勢不對而至肌強直症而無法站立，且手臂舉不起來」「搬運貨物時遭貨品壓傷」「上班時搬運貨物遭重物壓傷，造成小腿挫傷」等語；嗣原告於申請審議及提起本件訴訟時，又改稱：「．．91年2月8日遭服務於鏵塑公司作業員翁林科先生，駕駛堆高機撞擊及壓傷後，使本人至今仍受疾病之苦．．」「我91年2月8日當天是在公司從事原料拆包要放到攪拌桶裡面時，有同事在我後方駕駛堆高機載貨料，然後從後方撞擊到我，導致我頭、手、腳受傷，然後手臂舉不起來，腳也無法站立．．」（見本院94年11月23日準備程序筆錄第4頁之原告陳述）等語；綜上，原告對於保險事故發生原因之供述，前後並不完全一致。雖被告所屬台北縣辦事處派員至原告任職之鏵塑公司進行訪查，且於93年3月23日以93保北（縣）辦字第1249號書函檢附劉清吉93年3月18日出具之說明書，並復以：「．．二、據該公司徐小姐告稱：『諶君於91年2月8日11時30分在生產線現場，進行歲末大掃除時，遭堆高機由後方壓迫，導致身分（應為身體之誤）受傷，同年2月18日返廠工作2日即因傷痛請假，同年2月25日離職』。三、據證人劉清吉先生表示所稱屬實，翁林科先生因請喪假，不在現場。」等語，而被告對於原告所稱其於91年2月8日在工作中發生傷害事故乙節，亦不否認（見本院94年11月23日準備程序筆錄第4頁之被告訴訟代理人之陳述），堪認原告上開91年2月8日在工作中受傷之主張為真，然查，原告係申請91年2月25日至91年7月2日期間之職業傷害傷病給付，因此，本件原告仍須證明該段期間全係因前開職業傷害導致其「不能工作」「致未能取得原有薪資」及「正在治療中」，方符合勞工保險條例第34條發給職業傷害補償費之要件。
３、本案原告檢具台大醫院93年2月3日開具載有「兩小腿陳舊性挫傷」之診斷書申請被告重行認定，經被告再次調取其病歷資料送請專科醫師審查，審查意見明載：「．．台大醫院來函告知：該員於92年8月21日就診時，雖陳述其曾於91年2月8日被堆高機貨物夾住，但就診時之疼痛部位與當初受傷部位是否相符，已無法比對，亦無法判定因果關係。因此，僅能同意給付其先前之就診（91年3月在員山榮民醫院，91年4月在台大，91年5月在署立宜蘭醫院），即同意給付91年2月25日至91年5月31日。後續應屬其本身之普通傷病，會再時好時壞地發作，受傷亦會誘發。」等語，被告據此重行核定91年2月25日至91年5月31日期間改按職業傷病核付，餘所請91年6月1日至同年7月2日期間傷病給付仍不予給付。原告不服，申請審議時，被告復將全案再送請另一位專科醫師審查，審查意見明載：「先天性結締組織患疾與91.2.8自稱受傷無關，因被保險人在84.6.16在宜蘭醫院就診時已有結締組織症狀，故此先天性結締組織患疾係舊疾；而該次傷害在92.8.21台大就診後經超音波檢查證實小腿肌肉裂傷已癒合且肌力正常，並不會成殘；故此傷害占本次殘廢原因之百分比為零。」等語；此外，監理會亦將全案送請該會特約專科醫師審查，審查意見明載：「依南大中醫聯合診所證明『病人自述』2月8日工作被推高機壓傷；衛署宜蘭醫院診斷為『結締組織鬆弛症』，台大醫院診斷為『肌膜疼痛症候群』，再依宜蘭醫院覆函：84-6-16因多處關節不穩定且疼痛就醫，91-3-18於骨科神經內科就醫，未住院且未訴及發生事故，再依台大醫院覆函『病人主訴21歲起四肢暫時性奇怪姿勢及經常性全身痠痛，診斷為結締組織疾病』。可見本病人之疾病為先天性結締組織病變，為普通疾病，與職災無關。依署立宜蘭醫院殘廢證明『關節過動性症候群，終身僅可從事輕便工作』，勞保局核以普通疾病第8項第7等級已為寬鬆，又其申請91-2-25～91-7-2職災部分，均為病人自訴且可能為自身疾病所致，勞保局以職災核付91-2-25至91-5-31已為足夠。」等語。以上，均有被告特約專科醫師審查意見表、國立台灣大學醫學院附設醫院93年3月24日（93）校附醫秘字第9300202817號函、行政院衛生署宜蘭醫院91年8月7日宜醫歷字第3515號函影本附於原處分卷，及監理會特約專科醫師審查意見表附於審議案卷可稽。由此可知，不同專業醫師對原告之病歷等相關資料研判結果，均認原告患有先天性結締組織疾病，所請91年2月25日至同年7月2日期間傷病給付，與職業傷害並非均有直接關係，部分與其自身先天性之疾病有關，爰認依專業醫師意見，自91年2月25日核付至同年5月31日已足夠，故僅同意91年2月25日至同年5月31日期間改按職業傷病給付，餘所請91年6月1日至同年7月2日期間之傷病給付仍不予給付，認事用法，洵無違誤。
４、查原告本身罹患先天性結締組織疾病，早於84年6月16日前即已發病，症狀持續至今未癒，此觀原告病歷、醫院復函及相關診斷書自明，原告對此，亦不否認。況原告因雙足小腿挫傷，僅於91年4月19日至6月23日在南大中醫聯合診所就診，期間復同時因其本身罹患有先天性結締組織疾病而住院及門診，自無法證明其於91年2月25日至91年7月2日期間（即申請職業傷害傷病給付期間）就診之傷病全部與91年2月8日之傷害事故具有相當因果關係。則被告基於保障受職業傷害弱勢勞工之權益考量，並參酌專科醫師醫理判斷，認為原告所受職業傷害（小腿挫傷）之合理療養期間為90日左右，乃以系爭93年6月4日函文，從寬核付原告自91年2月25日起至同年5月31日止之職業傷害傷病給付，餘所請91年6月1日至同年7月2日期間傷病給付，係與原告所患先天性疾病有關，屬普通疾病，應不予給付，經核尚無不洽。
三、綜上所述，被告所為93年6月4日保給傷字第09360547550號函之處分，洵無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請撤銷訴願決定、審議審定及原處分關於被告93年6月4日保給傷字第09360547550號函，併請判命被告作成核付原告自91年2月25日起至91年7月2日止職業傷害傷病給付之處分，均為無理由，應予駁回。
四、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 12 月 15 日
第六庭審判長法 官 林樹埔
法 官 陳鴻斌法 官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 12 月 15 日
書記官 方偉皓