臺北高等行政法院判決
94年度訴更1字第00109號原 告 甲○○
乙○○丁○○戊○○己○○兼 共 同訴訟代理人 丙○○被 告 勞工保險局代 表 人 庚○總經理）住同訴訟代理人 辛○○
壬○○上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國91年8月19日院臺訴字第0910028797號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：查藍清正原為桃園縣大溪鎮農會申報加入農民健康保險之被保險人，以其名義之殘廢給付申請書及行政院衛生署桃園醫院（下稱桃園醫院）民國（下同）90年8 月20日殘廢診斷書，於90年8 月21日下午6 時寄送被告申請殘廢給付。被告以藍清正業於90年8 月21日上午7 時40分死亡，自不得於死亡後提出殘廢給付之申請，乃以90年10月11日90保受字第6061
984 號函核定藍清正所請殘廢給付應不予給付。原告甲○○不服，申經農民健康保險監理委員會（下稱監理會）駁回其申請審議。茲原告甲○○以其配偶藍清正於死亡後提出殘廢給付之申請，被告不予給付之理由，業經內政部86年8 月30日台86內社字第8685094 號函停止適用，依行為時農民健康保險條例第22條規定，受益人領取各種保險給付之權利應包含殘廢給付在內；藍清正因胃癌末期，經治療後症狀已固定，再行治療仍不能期待其治療效果；殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第44項第1 等級，請核給殘廢給付云云，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟，經本院91年度訴字第4368號判決「原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔」，原告不服，提起上訴，經最高行政法院94年度判字第667號判決將原判決廢棄，發回本院重為審理。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：
(一)訴願決定及原處分均撤銷。
(二)命被告准予審定被保險人為殘廢給付第44項第1 等級，及自90年9月1日起至清償給付日止按日息0.2%計算之遲延利息。
(三)訴訟費用由被告負擔。
二、被告聲明求為判決：
(一)原告之訴駁回。
(二)訴訟費用由原告負擔。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人或其受益人領取各種保險給付之權利，不得讓與、抵銷、扣押或供擔保。」「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2 年間不行使而消滅。」農民健康保險條例第16條、第22條及第23條分別定有明文。是農保給付之目的乃在保障被保險人或其受益人領受保險給付之權利，其性質非專屬於請求權人一身，若請求權人死亡，依民法第1148條規定，應由其繼承人向保險人申領保險給付，或由其受益人請領。
(二)次按內政部86年8月30日台內社字第8685094號函示，農保被保險人申請殘廢給付未核定前死亡，仍應核發殘廢給付。藍清正之殘廢事故確係於保險有效期間內發生，其殘廢給付請求權於殘廢事故發生時即已發生，被保險人未請領即死亡，自得由其繼承人或受益人領取，被告及內政部自應核給殘廢給付，準此，本件原處分核定申請人（即原告甲○○）所請殘廢給付不予核給，揆諸農民健康保險條例規定，自有未合。
(三)被保險人藍清正於90年7 月24日轉入桃園醫院「安寧病房」後之治療，係為避免病情惡化，為延續生命之必要醫療，並無法改善「胸、腹部臟器之機能」，實屬治療終止，症狀固定，再行治療仍無法期待其治療之積極效果，只是「維持性之治療」，而非「具有療效之治療」，而且症狀已經固定在「腹部臟器重大障害」之殘廢狀態下，無法再好轉，顯已符合農民健康保險條例施行細則第62條規定。又依農民健康保險條例第36條第1 項規定之「治療終止」（不一定要滿1 年）和第2 項規定之「治療1 年以上尚未痊癒」皆係可以領取殘廢給付之條件。本件被保險人藍清正確已經特約醫院醫師治療終止，症狀固定，再治療亦無可能恢復原有功能，且主治醫師已認定殘廢開出診斷書，即已符合農民健康保險條例第36條第1 項得請領殘廢給付之規定。被告任由所屬非醫療專業之承辦人憑常識恣意推斷本件被保險人症狀顯未固定，遽以否准原告請領殘廢給付之申請，顯屬違誤。又農民健康保險條例施行細則第62條規定：「所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」，以胃癌末期患者而言，經治療後，症狀已經固定，再行治療仍不能期待其治療效果是人盡皆知之事，本件被保險人藍清正業經被告所指定負責審核之特約醫療機構診斷為永久不能復原、治療終止，並出具殘廢診斷書，被告仍否准原告請領殘廢給付之申請，並不合理。
二、被告主張之理由：
(一)依據農民健康保險條例第1 條規定：「．．．本條例未規定者，適用其他有關法律。」同條例第4 條規定：「本保險．
．．業務暫委託勞工保險局辦理，並為保險人。」同條例第8條規定：「各投保單位應為其組織區域內合於第5條規定之農民辦理投保手續及其他有關保險事務．．．。」同條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」同條例施行細則第30條規定：
「投保單位應為所屬被保險人或其受益人辦理請領保險給付手續，不得收取任何費用。」同條例施行細則第35條規定：
「各項給付申請書、收據、診斷書及證明書，被保險人、投保單位、醫療機構或領有執業執照之助產士，應依式填送。」同條例施行細則第61條規定：「依本條例第36條規定請領殘廢給付者，其應備之書件如左：1 、殘廢給付申請書。2、給付收據。3、殘廢診斷書。．．．」同條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」同條例施行細則第70條規定：
「本條例及本細則規定之各種書表格式均由保險人訂定。．．．」另依民法第6 條規定：「人之權利能力，始於出生，終於死亡。」又依內政部86年8月30日台（86）內社字第8685094號函示：「有關農民健康保險被保險人殘廢給付及喪葬津貼之請領，逕依現行農民健康保險條例規定辦理，本部81年4月30日台內社字第8173077號及85年1月17日台內社字第8501568號函，自發文之日起停止適用。」及89年11月18日台
（89）內社字第8962228 號函示略以：「投保單位既非被告之分支機構，亦無受理保險給付申請業務之權限，有關保險給付申請書之提出，應以投保單位交郵之當日為申請日。」
(二)被保險人藍清正因末期胃癌申請殘廢給付，經查本件殘廢給付申請書件於90年8 月22日寄達被告（農會投郵時間為90年8月21日18時），惟查藍清正於90年8月21日上午7 時40分已死亡，依民法第6 條規定，本案被保險人之權利能力於死亡時已告終止，權利主體已不存在，其自不得於死亡後經農會提出殘廢給付之申請，所請殘廢給付應不予給付。另據桃園醫院出具之殘廢診斷書載，其因末期胃癌於90年7 月23日初診，於90年7月24日至8月20日住院治療，於8月20日因病情惡化經家屬辦理出院，旋即於翌日死亡，是其症狀未固定，且治療期間未達1 年，不符農保條例第36條規定，所請殘廢給付亦應不予給付。原告不服，循序向監理會申請審議、向行政院提起訴願及向鈞院提起行政訴訟，均被駁回。原告仍不服，向最高行政法院提起上訴，經該院因農保事件原處分機關應為被告，原審逕以內政部為被告加以審理，程序未合，以94年度判字第667 號判決將原判決廢棄，發回鈞院更審。
(三)按農保係屬社會保險之一環，農保之保險人與被保險人間之關係，係屬公法關係，故審酌農民健康保險條例之立法意旨及為達成社會保險之立法目的，上開農民健康保險條例第8條及該條例施行細則第30條、第61條之規定應解為強制規定，即農保殘廢給付之申請係屬要式行為，不但應具備該條例施行細則第61條規定之書件，而且必須經由投保單位（農會）提出申請並送達被告始發生效力。經查本件殘廢給付申請書件於90年8月21日18時經農會投郵，於90年8月22日寄達被告，惟查藍清正於90年8月21日上午7時40分已死亡，依民法第6 條規定，本案被保險人之權利能力於死亡後即已終止，縱無農民健康保險條例第20條規定所列舉之情形，惟其生前既未申請農保殘廢給付，其死亡後權利能力已不存在，自不得由其繼承人或受益人請領殘廢給付。次查殘廢給付係在保障被保險人因遭受傷害或罹患疾病成殘後生活之所需；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用；亦即該項給付乃在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需，強調對被保險人之持續長期照顧，具有一身專屬權之性質，而非提供其作為治療原來所患傷病之用，故如被保險人於遭受傷害或罹患疾病後，不久旋即死亡者（如於危險期、發病後尚未進行主要療程之觀察期或治療疾病之療程中死亡），其治療期間之所需，應屬醫療保障之範疇，不在農保殘廢給付保障之內。另查內政部81年4月30日台（81）內社字第8173077號函示暨85年1月17日台（85）內社字第8501568號函示，，係指農保被保險人生前即已提出殘廢給付申請，惟於被告審核中，尚未核定前被保險人死亡者，僅能核與農保喪葬津貼並由支出殯葬費之人申領之規定，而上開2 函示業經內政部86年8月30日台（86）內社字第8685094號函示，自86年8月30日起停止適用，並自該日起有關農保被保險人殘廢給付及喪葬津貼之請領，應逕依農民健康保險條例規定辦理。是以，農民健康保險條例第36條業已明文規定，殘廢給付以「被保險人」為請領人，故殘廢給付受益對象應為「被保險人」本人，僅被保險人合法提出殘廢給付之申請後死亡，其殘廢給付轉換成為遺產性質後，被保險人之繼承人始得以之為遺產而主張繼承權利；被保險人如於申請殘廢給付前即已死亡，除依民法第6 條規定，其已無權利能力外，亦無成殘後之生活需保障，故無發給殘廢給付之實益，至其遺屬如以自己為受領人名義提出殘廢給付之申請，則不具受領資格，其所稱顯係誤解法令所致，併予敘明。
(四)惟縱若本件殘廢給付申請書件於藍清正死亡前即已經由農會投郵寄送被告，依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119 號函示略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」故被告就被保險人之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束。按農保殘廢給付之目的係在保障被保險人因傷病致殘廢後減少或喪失勞動能力，生活長期陷入困境，所給予生活上之補助，而非被保險人一經治療即可領取殘廢給付，故所患傷病需經治療療程結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），或經治療1 年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原者，始符合請領規定。是以被保險人縱使病情嚴重，如不符合該規定，仍不得請領殘廢給付。僅被保險人經治療1 年以上仍未痊癒，且經診斷為永不能復原者，始例外承認比照辦理，蓋此際被保險人須面對者係因身體未能復原，其農業勞動能力減損而致經濟收入不足，難以維生之長期狀態。次查農民健康保險條例第36條第1項暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」需具備3 項要件，即「經治療後」，「症狀固定」，「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「無好轉可能」即視為治療終止，而置症狀未固定於不論。再查農民健康保險條例第36條所規定之「治療」，並無針對療效性或維持性之治療予以區分，即凡於醫療機構接受醫療照護者，均為該法所指之「治療」。據桃園醫院出具之殘廢診斷書載，本案被保險人因末期胃癌於90年7月23日初診，於90年7月24日至8月20日住院治療，於8月20日因病情惡化經家屬辦理出院，旋即於翌日死亡，顯其病情持續惡化終於治療無效而死亡，實難謂治療終止、症狀已固定並診斷為殘廢，而可逕以殘廢認定，又未提供藍清正因上症於醫療院所接受1 年以上之治療記錄，核與農民健康保險條例第36條規定不符，被告自不予殘廢給付，否則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。另查本案被保險人所請殘廢給付既不符合請領農保殘廢給付之規定，自無原告所稱應支付利息見解。又藍清正既已死亡，其於農保之權益為喪葬津貼，查被告業已核付原告農保喪葬津貼153,000 元在案，併予敘明。原告不服被告之核定，循序向監理會申請審議及向行政院提起訴願，均遞遭駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
理 由
甲、程序方面：原告起訴原以內政部為被告，嗣經補正變更被告為勞工保險局，本院認為適當，應予准許，合先敘明。
乙、實體方面：
壹、本件應適用之法條：
一、民法第6 條：「人之權利能力，始於出生，終於死亡。」。
二、農民健康保險條例第36條：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。
三、農民健康保險條例施行細則第62條：「本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」。
貳、認定事實所憑証據及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出申請書及原處分函、審議決定書等件為證，並為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：被保險人係生前提出殘廢給付申請，抑或死亡後方提出？
參、本院之判斷：
一、農保保險給付之申請須由投保單位向勞保局申請，不得由被保險人直接向勞保局申請。
(一)按農民健康保險係屬社會保險之一環，依學者通說及實務見解，農保之保險人與被保險人間之關係，應係公法關係（司法院大法官會議釋字第472 、524 號參照），故無論就保險關係內容之形成、變更、乃至於加保及申請保險給付之手續，均由法律或法律授權主管機關單方決定，被保險人完全無合意協商之餘地，因此農民健康保險之保險人與被保險人間之關係為直接依據法律所產生之公法上債之關係。
(二)基此法理，農民健康保險條例第八條投保手續應由投保單位辦理，及該條例施行細則第30條請領保險給付手續應由投保單位辦理之規定（勞工保險條例第10條第1 項及該條例施行細則第50條亦有相同規定），顯係立法者本於社會保險具有社會保障及強制投保之特質所為異於一般商業保險之規定，因此一般商業保險由被保險人直接申請加保或保險給付之規定，在具有社會保險性質之農民健康保險即無適用之餘地，否則如任由被保險人直接向保險人申請加保或保險給付，不但使投保單位喪失事前審查及確認身份之功能，亦使全國唯一之保險人─勞保局無法負荷沈重之業務負擔，故審酌農民健康保險條例之之立法意旨及為達成社會保險之立法目的，上開農民健康保險條例第八條及該條例施行細則第30條之規定應以解為強制規定為宜，換言之，農保保險給付之申請係屬要式行為，不但應具備該條例施行細則第61條之文件，而且必須由投保單位向勞保局申請，不得由被保險人直接向勞保局申請，否則勞保局即可不予受理。
(三)農會既係屬農民健康保險投保單位而非保險人，亦非勞保局（保險人）之派出單位，現行農民健康保險條例第4 條亦明文規定，本保險業務由勞保局辦理，是以各項保險給付仍應以送達勞保局為受理根據，故有關殘廢給付之請求依法應檢具相關書件經由投保單位向勞保局提出申請始發生效力。
二、本案投保單位向勞保局提出申請時，被保險人已經死亡，原告自不得請領殘廢給付。
(一)本案被保險人藍清正申請殘廢給付之相關資料，桃園縣大溪鎮農會係於90年8 月21日18時（郵戳日期為憑）交郵寄送，此有大溪鎮農會保險部大宗郵件執據影本可查，惟被保險人藍清正於90年8 月21日上午7 時40分即已死亡，有死亡證明書附於原處分卷可稽，依民法第6 條規定，本案被保險人之權利能力已於90年8 月21日上午7 時40分死亡時終止，則縱以90年8 月21日18時之寄出日期為認定申請期間，被保險人權利主體既不存在，權利能力亦已消滅，被保險人自不得於死亡後提出殘廢給付之申請。
(二)原告雖謂依內政部86年8 月30日台內社字第8685094 號函示，農保被保險人申請殘廢給付未核定前死亡，仍應核發殘廢給付云云。惟查該函係係指農保被保險人「生前即已提出殘廢給付申請，惟於勞保局審核中，尚未核定前被保險人死亡者」，方有適用，與本件被保險人係於「死亡後方申請殘廢給付」者不同，原告主張尚有誤會。
三、縱可認被保險人係生前申請殘廢給付，其申請亦無理由。按身體器官之功能衰竭，係因病死亡之必經過程，故必須經治療療程結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農民健康保險條例第36條規定之殘廢。本件被保險人藍清正於行政院衛生署桃園醫院90年8 月20日出具殘廢診斷書後一日隨即死亡（90年8 月21日），其器官障害只是死亡之必經過程，並非其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，與農民健康保險條例第36條第2 項規定需治療1 年以上始得請領殘廢給付之要件不符。蓋殘廢給付係給予以「長期照顧為目的」，若一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，有違「殘廢給付」之立法意旨。
四、至原告援引其他個案，主張被告否准殘廢給付違反公平原則云云，因各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形有所不同，被告審核殘廢給付必須依各被保險人之殘廢狀況予以個別審核，不宜互相援引比照，且其時空背景不同，尚難執為本案被告否准處分違反平等原則之論據。
五、從而，被告依首揭規定，核定藍清正所請殘廢給付應不予給付，並無不合。訴願決定遞予駁回，亦無違誤，均應予維持。原告訴請撤銷並判命被告核發殘廢給付及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。
六、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第85條第2項，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 3 月 13 日
第四庭審判長法 官 鄭忠仁
法 官 林育如法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 95 年 3 月 13 日
書記官 簡信滇