臺北高等行政法院判決
94年度訴更一字第00148號原 告 甲○○訴訟代理人 戊○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○總經理）住同訴訟代理人 丁○○
丙○○上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國91年10月29日院臺訴字第0910089183號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：原告以高雄縣旗山鎮農會為投保單位，參加農民健康保險為被保險人。原告於民國（下同）91年1 月9 日，以其罹患乙狀結腸癌併大腸缺血病症，向被告申請殘廢給付。案經被告91年1 月17日保受給字第09160135350 號函復，以依財團法人長庚紀念醫院高雄分院（下稱高雄長庚醫院）出具之殘廢診斷書記載，原告乙狀結腸癌於86年10月間手術切除後未復發、轉移，身體狀況一切正常，胸腹部臟器並未遺存永久性機能障害，所請殘廢給付不予給付。原告不服，申請審議，經農民健康保險監理委員會（下稱監理會）91年7 月4 日農監審字第7692號審定書審定駁回，原告仍不服，提起訴願，亦經駁回，遂向本院提起行政訴訟，經本院91年度訴字第4811號判決原告之訴駁回，原告不服，提起上訴，經最高行政法院94年度判字第830 號判決將原判決廢棄，並發回本院重新審理。嗣被告以原告已補正高雄長庚醫院出具之殘廢診斷書上關於「胸腹部臟器遺存障礙之症狀」、「其他障害項目殘廢狀況」之記載，於95年3月23日以保受給字第09560085800號函認定原告前揭申請已符合農保殘廢給付標準表第12等級，原應發給100 日計34,000元，惟應扣除原告因右手尺神經病變已領取殘廢給付標準表第9 項第13等級60日20,400元，實發給40日計13,600元殘廢給付。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：
(一)訴願決定及原處分不利原告之部分均撤銷。
(二)被告應核給殘廢給付900天共306,000元並加計利息。
(二)訴訟費用由被告負擔。
二、被告聲明求為判決：
(一)原告之訴駁回。
(二)訴訟費用由原告負擔。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)就程序違法：
１、就程序違法方面：依據農民健康保險條例，有關殘廢給付第三十六條規定，原告罹患結腸癌症經手術切除後，需經一年以上觀護緩衝期，判別確認身體無法痊癒復原且構成永久性遺存機能障害為要件，該病自切除手術至移除人工肛門治療終止過程，時間長達四年之久，原告俟高雄長庚醫院，出示治療終止認可後，再申請殘廢給付，完全符合確定程序，註明治療終止起算日期，並非以切除手術為起算基準日，需另外加治療一年以上至治療終止宣告時日，作緩衝觀護治療。
２、對於法定聲明證據，有關兩造爭議，溯源於殘廢給付請求權行使基準日，應以身體殘廢診斷書鑑定日，且因欠缺註記身體遺存永久障害事實，遑論殘廢結腸器官切除截短後，衍生功能調節失常，形成排泄物不定期排放高次數，不良障害後果，影響平日生活品質，殘廢診斷書部分空白，並非無永久性遺存障礙認定，當第二次進行言詞辯論庭中，原告提示書函，請就高雄長庚醫院提供後續門診醫療記錄及醫學臨床有關結腸切除截短後，排便異常高次數遺存障害副作用事實，因高雄長庚醫院窒礙未能配合審理時日，鈞院應協助原告囑託就醫單位調查完整聲明物證，以符事實真相。
(二)就實體方面：
１、就處分實體方面：原告縱使人工肛門移除後，有關殘廢部位機能，當前遺存傷害程度嚴重，雖未惡化構成喪失生命絕境，目前日常三餐攝食量少，因體內結腸殘餘長度截短，自然形成積存空間少，衍生殘廢結腸調節機能性差，導致平時排泄物排放頻率次數多，尤其夜晚休息時，造成居家生活不便，常久影饗體力虛弱，顯然永久性遺存機能障害事實。
２、原告參加農保約定，因結腸癌就醫切除治療後，於91年1 月
4 日移除體外人工肛門裝置，確認無復原機能後，同時提請殘廢給付理賠手續，被告未盡履約責任及義務，請判決如原告訴之聲明云云。
二、被告主張之理由：
(一)依據農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」另依農保殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47障害項目規定「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」為第7 殘廢等級，給付標準440 日。第52障害項目規定「胸腹部臟器遺存障害者」為第12殘廢等級，給付標準
100 日。同系列附註1 規定：⑴胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈．．．等。⑵腹部臟器，包括胃、肝臟、膽囊、胰臟、小腸及大腸、腸間膜及脾臟等．．。同系列附註2 規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。同系列附註
6 規定，「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第52項第12級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障礙者，不在給付範圍。
(二)原告因乙狀結腸癌併大腸缺血檢據申請農保殘廢給付，據高雄長庚醫院91年1 月4 日出具之農保殘廢給付診斷書載：「傷病名稱為乙狀結腸癌併大腸缺血，86年10月9 日初診，同日至86年10月21日住院12天，治療經過載86年10月9 日次全大腸切除及大腸癌切除，診斷殘廢部位：大腸，殘廢詳況欄中胸腹部臟器遺存障礙之症狀欄位空白未填，其餘意識、呼吸及言語皆正常，可自力行走，可從事正常農作，自行進食，起臥正常，大小便、沐浴更衣皆可自理。」次查大腸切除並非農民健康保險殘廢給付標準表明定之給付項目，且原告接受次全大腸切除及大腸癌切除手術後，癌症未有復發、轉移，且殘廢詳況欄載其日常生活一切正常可自理，可自力行走，顯其並未遺存由醫學上可予證明之永久性機能障害，自與農民健康保險條例第36條及農保殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」附註第6 項規定不符，被告爰核定所請殘廢給付不予給付。
(三)原告稱其現排泄物排放頻率次數多，尤其夜晚休息時，造成居家不安生活，長久影響體力虛弱，顯然永久性遺存機能障害事實乙節，惟查原告雖經次全大腸切除，然依一般醫理見解，切除大腸對於患者的營養狀態並不會有什麼影響，又原告已年屆77歲，所稱或係其年老體能轉差所致，且排泄次數多寡，個人體質互異，正常人亦有排泄次數多者，換言之，其所稱之現象，係未經醫學證實者，且亦未見記載於殘廢診斷書上，並不符合農民健康保險條例規定之遺存由醫學可予證明之永久性機能障害。原告不服被告之核定，循序向監理會申請審議及向行政院提起訴願，均遞遭駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
理 由
壹、兩造陳述要旨：原告主張伊係農民健康保險之被保險人，因罹患乙狀結腸癌併大腸缺血病症，已符合殘等規定，經於91年1 月4 日審定成殘後，旋向被告申請1000日之殘廢給付，原告先全部否准，嗣給予100 日之殘廢給付，其中900 日，原處分仍屬否准，原處分尚有違誤等語。被告則以：原告雖曾罹患乙狀結腸癌併大腸缺血，惟已於86年10月9 日接受次全大腸切除及大腸癌切除手術，手術後癌症未有復發、轉移，僅可認定為胸腹部臟器障害系列第52項之「胸腹部臟器遺有障害」12殘廢等級，無從認定達於同系列45項「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」2 殘廢等級之程度等語置辯。
貳、認定事實所憑之証據及兩造爭點：原告罹患乙狀結腸癌併大腸缺血，於86年10月9 日在高雄長庚醫院接受次全大腸切除及大腸癌切除手術，每天下瀉超過十次等情，為兩造所不爭，並有原告檢送之94年12月11日已補正之勞工保險殘廢診斷書附於原處分卷可稽，堪信為真。兩造爭點厥為：原告之大腸是否有遺存勞工保險殘廢給付標準表胸腹部臟器障害系列第45項「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」2 殘廢等級之障害？
參、本院之判斷：
一、本件應適用之法條：
(一)勞工保險條例第53條第1 款規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
(二)勞工保險條例55條第1款規定：「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：1、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項目時，按各該項目之殘廢等級給與之。．．．」。
(三)勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第52 障害項目規定：「胸腹部臟器遺存障害者。」為第12殘廢等級，給付標準100 日。
(四)同系列附註1 規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。
(五)同系列附註6 規定，「胸腹部臟器遺存障害者。」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可證明者。
二、被告就「被保險人達於何種殘廢等級」，有法定之審核、認定職權，法院就其專業判斷，原則上應予尊重。
(一)按勞工保險條例第53條附表（即勞工保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付。於胸腹部臟器障害等級之審定，尚須將症狀及永久喪失勞動能力與「影響其日常生活活動」、「社會生活活動之狀況」、「需他人扶助之情形」綜合衡量，非僅憑單一身體遺存障害狀態，即足以認定殘廢等級，此種殘廢等級之認定，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，勞工保險局組織條例第11條第2項因而規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間；又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條、第
56 條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得調查有關之文件」、「得另行指定醫院或醫師複檢」，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，行政機關予以採用，自無不當。
(二)前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第55 3號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
(三)可知關於被保險人大腸切除後症狀是否達於「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之障害？其他醫師之判定，與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，最終之認定權仍在於被告，除非被告審查認定程序有前述違誤，本院均應予以尊重。
三、本件被告所聘審查醫師就原告症狀所為之判斷，並無違法情事，其判斷應予尊重。
(一)本件原告雖持長庚紀念醫院高雄分院91年1 月4 日出具於同日審定成殘之勞工保險殘廢診斷書主張伊已達胸腹部臟器障害系列第45項「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」 (2 等殘)之 程度，惟被告依原告94年12月11日檢送之長庚紀念醫院高雄分院由主治醫院補充完整之殘廢診斷書及調閱原告就診病歷重新查証，原告因乙狀結腸癌併大腸缺血於86年10月9 日施行次全大腸切除，裝置人工肛門，於87年11月30日移除人工肛門，每天解便超過10次以上，惟並不影響營養吸收，目前亦未有惡性腫瘤轉移或復發之情況，綜合審查應符合農保殘廢標準表第12等級等語，認原告未達「遺存極度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之程度，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，且其專業判斷就是否已達「終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之點，與長庚醫院之醫師之認定亦無不同。
(二)依長庚紀念醫院高雄分院91年1 月4 日出具之勞工保險殘廢診斷書所載關於工作能力欄記載：「日常生活一切正常可自理，可自力行走，從事正常農作」等語，可證明原告之身體狀況與殘廢標準表胸腹部臟器障害系列第45項「終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」 (2 等殘）之要件不符，亦與同系列第46項「終身不能從事任何工作」 (3 等殘)及47項「終身只能從事輕便工作」 (7 等殘)不 合，被告認定並無違反通常人一般公認之價值判斷標準，該認定本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張伊已達2 級殘程度，應核給殘廢給付900 日云云，尚不足採。
肆、綜上所述，原告申請2 等殘廢給付900 日之部分，原處分予以否准，理由雖有不同，結果並不二致，原審議及訴願決定遞予維持，其結果亦屬正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，其訴請被告核給殘廢給付900 天共306,000 元並加計利息部分，亦無理由，均應予以駁回。至於被告於95年3月23日以保受給字第09560085800 號函認定「原應發給原告
100 日計34,000元之殘廢給付，惟扣除原告因右手尺神經病變已領取殘廢給付標準表第9 項第13等級60日20,400元，實發給40日計13,600元殘廢給付」部分，其扣款是否合理，與本案原告所起訴請求核給900 日之殘廢給付無關，原告可另為爭訟，固不待言。
伍、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 4 月 20 日
第四庭審判長法 官 鄭忠仁
法 官 林育如法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 95 年 4 月 20 日
書記官 簡信滇