臺北高等行政法院判決
94年度訴更一字第00017號原 告 甲○○兼送達代收
乙○○丙○○丁○○戊○○己○○被 告 勞工保險局代 表 人 庚○總經理）住同訴訟代理人 壬○○
辛○○兼送達代收上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國91年3月25日院臺訴字第0910007342號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決後，經最高行政法院將原判決廢棄，發回本院更為判決如下︰
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用及發回前訴訟費用均由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告之父親潘安欽係由屏東縣萬巒地區農會申報加入農民健康保險，因胰臟癌向被告申請殘廢給付。經被告以依高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高雄醫大中和醫院）民國（下同）89年9月16日出具之農民健康保險殘廢診斷書記載，潘安欽於89年8月22日因胰臟癌住院診療，持續住院中，症狀並未固定，與農民健康保險條例（下稱農保條例）第36條及同條例施行細則第62條規定不符，以89年9月29日89保受字0000000號函知潘安欽，所請殘廢給付應不予給付。惟嗣被告以潘安欽已於89年9月18日死亡，乃以89年12月8日89保受字第1009591號函（下稱原處分）復潘安欽之配偶潘林濃，將被告上開89保受字0000000號函註銷。又本案據農民健康保險殘廢診斷書載明潘安欽於89年8月22日因胰臟癌住院診療，開具診斷書時仍住院中，未經醫院診斷成殘，症狀並未固定，仍不予殘廢給付。潘林濃不服，申請審議，經農民健康保險監理委員會（下稱農保監理會）以90年5月10日農監審字第5968號審定書駁回其審議，其間潘林濃於90年4月22日死亡。原告不服，提起訴願，經行政院台90訴字第049255號訴願決定，認原審定以已死亡之潘林濃為審定對象，自有未妥，將原審定撤銷，由農保監理會於2個月內另為適法之審定。案經農保監理會以原告甲○○為申請人重為審定，仍駁回其申請審議。原告甲○○猶不服，提起訴願，遭決定駁回，原告遂以內政部為被告機關，向本院提起行政訴訟，經本院91年度訴字第2106號判決「訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。被告對於原告被繼承人潘安欽申請之殘廢給付，應依本院法律見解，另為適法處分。原告其餘之訴駁回。訴訟費用由被告負擔。」內政部不服，提起上訴，經最高行政法院將原判決廢棄，發回本院更為審理。
二、兩造聲明：（原告未於準備程序及言詞辯論期日到場，聲明及陳述依其起訴狀記載。）㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付新臺幣（下同）408,000元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
甲、原告主張之理由：
一、按農民健康保險殘廢給付標準表系列六胸腹部臟器第44項所載身體障害之狀況，係「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照顧者。」查本案被保險人潘安欽應為符合該項殘廢標準表之要件；退一步而言，潘安欽之殘廢程度至少亦應符合胸腹部臟器第45項所載身體障害之狀況，係「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」
二、原告對訴願決定「出具殘廢診斷書當日仍住院治療中，且未經醫院診斷成殘，症狀尚未固定」及「89年9月18日因病情加速惡化而死亡，顯其症狀持續惡化中，難謂已治療終止且症狀固定。」之理由，加以駁斥：
㈠當89年9月16日高雄醫大中和醫院主治醫師對於潘安欽之病
況，一早經治療終止後（當日一早主治醫師經病房巡診並給予診斷治療後），做出潘安欽已符合身體所遺存障害之診斷，並開具農民健康保險殘廢診斷書，明確註明其殘廢情況已無好轉可能（即診斷為永久殘廢），原告乃根據該殘廢診斷書所載殘廢詳況已符合農保殘廢給付標準表第44項（殘廢等級為第1級殘），當日即以限時雙掛號向被告提出殘廢給付之申請，自是依法有據。至於「病情加速惡化而死亡，顯其病狀持續惡化中，難謂已治療終止且病狀固定。」之解釋性行政處分，實已逾越法律授權範圍，且其依據有欠明確，因為農保條例第36條只要求適合殘廢給付標準表規定之項目，並經診斷為永久殘廢（即無好轉之可能），至其症狀究為持續惡化抑或為固定狀態，則非該條例所論。到底「所謂症狀固定」是指分秒症狀一樣？還是日時症狀一樣？抑或是月、年症狀一樣？在此試問被告針對「所謂症狀固定」到底是指秒、分、時、日、月或是年？㈡就被告所稱「89年9月18日因病情加速惡化而死亡，顯其症
狀持績惡化中，難謂已治療終止且症狀固定。」部分，查殘廢事實發生在前，死亡發生事實在後，而被告用後發生之死亡事實，來據以推翻在前發生之殘廢事實，農保條例及其施行細則皆未有規定，被告如此做法，已逾越法律及命令所賦予之權限，實無可採。被告在審核殘廢給付，是否給付之衡量標準為「被保險人事後是否死亡」，如果「事後未死亡」就核給殘廢給付，被告則承認被保險人符合殘廢；反之，如果「事後死亡」就不核給殘廢給付，被告即不承認被保險人符合殘廢。本案事實證明被告以「後事實之死亡」來據以推翻「前事實之殘廢」，已違法明確。當時高雄醫大中和醫院主治醫師治療潘安欽之疾病至89年9月16日時，其主治醫師已依其專業醫術及醫理，論定其往後之任何治療皆屬無療效性的治療（即再付治療仍不能期待其效果之狀態），故開出農保殘廢診斷書。
三、針對「所送殘廢診斷書之治療終止診斷殘廢日期欄空白未填，顯其尚未經就診之醫院診斷成殘。」加以駁斥：
㈠按被告所提供之空白殘廢診斷書中，並未指明那些欄位需填
，那些欄位可不填，且其相關法令亦無此類規定，當主治醫師填寫時，空白未填的原因很多，諸如其欄位與認定殘廢事實無關、或無關緊要等等，不一而定，甚至漏未填寫，皆有可能。原告經查有關「診斷殘廢日期」之一語，在農保條例施行細則第63條第1項規定為：「依本條例第36條規定請領殘廢給付者，以被保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原當日，為本條例第23條所定之請領之日。」㈡再查同條例第23條規定：「領取保險給付之請求權，自得請
領之日起，因2年間不行使而消滅。」既是規定自得請領之日起係為時效之問題，然而被告卻把「請領時效問題」無端扯進入「殘廢認定問題」上，顯為不合亦不當，被告顯為混淆本案；然被告今僅以「治療終止診斷殘廢日期欄位空白未填」，即據以論斷「未經就診之醫院診斷成殘」而判令不予給付，實已違反行政程序法第9條及第36條之規定，應以當事人有利及不利之情形，一律注意。因空白未填，利與不利兩項結論皆有可能，但確僅採取對被保險人不利之論斷，況且依一般邏輯推論，主治醫師既於89年9月16日當天上午針對被潘安欽當時病況經治療終止後，開具殘廢診斷書，載明殘廢詳況並明確註明該殘廢情況已無好轉可能，自是認為診斷成殘日期為89年9月16日開具殘廢診斷書之當日，因而治療終止診斷殘廢日期欄填或未填，實已無關緊要，其道理甚明。再者，退萬步言，治療終止診斷殘廢日期欄之填寫，若為核定殘廢給付之必要條件，則亦應給予被保險人或其家屬有補正之機會，未經此一程序即逕行判令不予給付，被告之心態確實可議，更違背農保條例第1條：「為維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定」之立法宗旨。
四、再按行政程序法第6條規定：「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」，原告在此舉出二案：
㈠被保險人也是「治療終止診斷殘廢日期欄空白未填寫」的癌
症末期病患申請殘廢給付的案例，受理案號為農殘第37690號被保險人徐林娘妹，同樣是癌症末期，在其於89年9月3日死亡之前6天（即89年8月28日）開具殘廢診斷書，並於隔日送件申請殘廢給付。其「治療終止診斷殘廢日期欄空白未填」且症狀尚未固定的相同理由，判令不予給付（該函文號89保受字第6037877號），但經其家屬提出爭議審議後，被告才又以「89年12月28日發文之89保受字第6076870號函」同意核給殘廢給付。如此兩案之病況發展申請殘廢給付過程及原判令不予核付之理由既是完全雷同，於今徐林娘妹案已獲正義，改判核付，然本案申請殘廢給付自應同獲改判核付，否則即有「差別待遇」之違法行政。
㈡摘自「勞動基準雜誌社－張智雄主編－勞動基準月刊第168
期之封面頁－第30頁、第31頁」，標題「治療2個多月仍住院中，請殘後死亡勞保局不給，訴願給1級殘多領25萬（應是25萬5千元）」
乙、被告主張之理由：
一、殘廢給付係在保障被保險人因傷害或疾病成殘後生活之所需；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用；亦即該項給付乃在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需，故具有一身專屬權之性質。因此，殘廢給付目的，係以被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，而非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，故而如被保險人於遭遇傷害或罹患疾病後，不久旋即死亡者（如於危險期、發病後尚未進行主要療程之觀察期或治療疾病之療程中死亡），其治療期間之所需，應屬醫療保障與社會救助之範疇，不在農保殘廢給付保障之內。
二、依農保條例第36條之規定，請領殘廢給付之要件，經歸納可分為下列4項要件：
㈠事故原因要件：遭遇普通傷害或罹患普通疾病。
㈡治療之療程與治療效果要件：即該條第1項所謂之「治療終
止」要件，與第2項之「治療1年以上尚未痊癒」等要件，前述要件均須以接受治療為前提，而所謂「治療」，依一般社會通念，如以治療形態區分，可粗分為住院治療及門診治療（含追蹤治療），如以治療方法區分，癌症治療可以分為手術治療、放射線治療、化學治療、荷爾蒙治療及免疫治療。
至於治療效果方面，一般社會通念，大體可區分為⒈痊癒：即病患之傷病因治療後，已完全恢復如一般常人之狀態；⒉好轉：即病患之傷病經治療後逐漸恢復，但尚未達痊癒之狀態，通常在此狀態之下因病情尚可能發生變化，因此須持續接受追蹤治療之狀態；⒊控制（或緩解）：即病患之傷病經治療後雖未痊癒，但病情獲得有效控制或緩解，惟無法期待其是否好轉或惡化可能之狀態；⒋惡化：即病患之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制且至逐漸或快速轉壞之狀態或病情雖曾獲得有效控制而因其他因素（如癌細胞轉移或其他病變）致逐漸或快速轉壞之狀態。準此，農保條例第36條規定「治療終止」、「治療1年以上」等要件，應包括「治療之療程」要件（含手術、放射線、化學治療等主要療程及追蹤或復健之療程）與「治療療程結束後之效果」要件（及前述痊癒、好轉、控制（或緩解）及惡化等狀態）。故農保條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」其定義所指之狀態，應屬前述「治療療程結束後之效果」要件中之「控制（或緩解）」者而言；蓋「痊癒」者，已無再行治療之必要，更無所謂能不能期待治療效果之問題，當然其身體亦不可能遺存障害，易言之，其無「症狀」存在，自不得申請殘廢給付。「好轉」者，因尚須再行治療，且其治療效果亦是可期待痊癒者，故意不符合上開農保條例施行細則所規定之定義，當然自應認為尚未治療終止，自不得請領殘廢給付。至於「惡化」者，因病患之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制且逐漸或快速轉壞之狀態或病情雖曾獲得有效控制而因其他因素（如癌細胞轉移或其他病變）致逐漸或快速轉壞之狀態，通常對於處於該狀態之病患，其病情症狀變動劇烈無法穩定，根本不符合上開規定中之「症狀固定」之定義，自不得請領殘廢給付。所以，病情之「痊癒」、「好轉」或「惡化」均不屬於所謂「症狀固定」之定義範圍。而且也只有「病情」才有「痊癒」、「好轉」、「控制（或緩解）」及「惡化」之可能，至於「殘廢」之「成殘」事實，乃病情獲得「控制（或緩解）」之確定狀態，僅有殘廢程度「加重」或「減輕」之問題，並非所謂「好轉」之問題，此觀農保條例第37條第8款及第9款規定之用語自明。至於「治療1年以上尚未痊癒」者，乃係因部份傷病之1次治療療程，須分階段進行，其時間往往需長達1年以上（如癌症病患，除手術治療，有些尚須經放射線、化學治療及藥物控制等多階段治療），在此漫長之治療過程中，如因而導致身體某些部位之器官機能之減退或喪失時，倘在該次整個治療療程結束，並經追蹤觀察一定期間後，在醫學上可經醫師診斷屬於遺存障害（即殘廢）者，始符合該項要件。因此，所謂「1年以上」，並非僅指傷病「治療滿1年尚未痊癒」者而已。
㈢事故之結果要件：係指符合前述傷病治療之療程與治療效果
要件之被保險人，其身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目者而言。依農保殘廢給付標準表項目規定共分精神神經、眼、耳、鼻、口、胸腹部臟器（含外生殖器）、軀幹、頭臉頸、上肢及下肢等十大障害系列，計160項。其中依障害類型可區分為器質性障害（如眼球摘除、眼瞼缺損、耳廓缺損、牙齒缺損、喪失脾臟或一側腎臟、兩側卵巢或子宮切除、喪失兩側睪丸、頭、臉或頸部遺存顯著醜形、上肢《含肘、腕關節以上與手指》殘缺、下肢《含膝、跗蹠、足關節以上與腳指》殘缺等。）及機能性障害（如中樞神經、胸腹部臟器之機能障害．．．。）其中「器質性障害」部分，通常於肢體切除或臟器摘除之手術傷口癒合後，醫師即可診斷其身體是否有遺存障害及認定其殘廢程度。至於「機能性障害」部分，除眼、耳、鼻、口、骨骼、頭臉頸、上肢、下肢及皮膚等部分，於治療療程完成，病情獲得穩定控制後，可以透過儀器或其他檢查，醫師即可診斷其身體是否有遺存障害及認定其殘廢程度。但有些漸進性疾病（如癌症）所導致之機能性障害，除須經手術治療（如癌症患者癌細胞患部或周圍淋巴切除手術．．．），尚須其他漫長之其他治療（如做癌細胞切除術者，有些尚須經放射治療或化學治療及追蹤治療），以求患者之病情能獲得有效控制，當患者病情獲得有效控制後，醫師方可能由病患當時身體器官之機能狀況，進行診斷病患身體是否有遺存障害。換言之，前述情形之病患，當病患剛做完手術治療2、3個月，有的尚在做追蹤治療；有的尚在做化學治療或放射治療及追蹤治療；有的尚在做復健治療及追蹤治療，甚至有些病患因為體質關係，體力無法承受進行後階段之治療而尚未進行者，此時因病患之治療療程尚未完全結束，病情未獲得有效控制，其身體器官之機能不如以往或身體出現不舒服症狀等，都只是暫時性的必然現象，並非整個療程（含復健治療）結束後之最終狀態，由於病患之病情尚會有所變化，因此，不應以此時病患之身體狀態，進行診斷其是否有遺存障害，如醫師因為病患、家屬之請求或不瞭解農保殘廢給付相關法令規定，進行診斷病患之身體是否遺存障害者，往往會造成殘廢程度之誤判，更經常導致日後因殘廢程度加重或減輕所衍生之爭議不斷。所以，病患之身體是否有遺存障害，須以病患做完整個療程（含追蹤治療）結束後之最終狀態，為醫師認定診斷之基準時點。
㈣醫師診斷之認定（審定成殘）為永久殘廢或永不能復原之狀
態要件：即醫師依據病患做完整個療程（含追蹤治療）結束後之最終狀態，進行診斷病患之身體是否有遺存障害，如確有遺存障害者，則再認定其身體所遺存之障害是否屬於永久殘廢或永不能復原之狀態，如是則依該狀態開立農保殘廢診斷書。反之，若病患之狀態僅是暫時現象，則並不符合永久殘廢或永不能復原之狀態之要件，自不得請領殘廢給付。如其後不論是否因同一傷病致身體之殘廢程度有加重時，自可依農保條例相關規定辦理。
三、按癌症是一種疾病，並非罹患癌症即是構成殘廢，必須癌症經治療療程結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農保條例第36條規定之殘廢。又癌症為一種細胞不正常成長之病變，其雖非一朝一夕所可導致，然其發病後有可能數10天內旋即死亡，亦有可能拖過1年、5年或10年者才死亡。對於發病不久連前述主要治療療程都未完成即死亡者，因病灶（即症狀）尚未穩定，根本不符合「症狀固定」之要件，亦不符合「治療終止」之要件，即無法認定為「殘廢」，其當然更不可能如一般常人再過成殘後之社會生活活動之可能，所以也根本不符合殘廢給付之目的，此於農保條例第36條規定及內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋甚明。
四、據高雄醫大中和醫院89年9月16日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為胰臟癌，於89年8月22日初診並住院治療，目前仍住院中，殘廢部位欄空白未填寫，治療終止診斷殘廢日期欄亦空白未填寫。」依照前揭請領殘廢給付要件，被保險人潘安欽雖有因病接受治療之事實，但在請領殘廢給付要件上，「殘廢部位欄」與「治療終止診斷殘廢日期欄」空白未填寫，即不符合醫師診斷有殘廢之結果事實及認定（審定成殘）為永久殘廢或永不能復原之狀態要件，況如果潘安欽於89年9月16日開具殘廢診斷書時，已處於「症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態」，何以開具殘廢診斷書當天仍住院中，顯見其於89年9月16日開具殘廢診斷書以後仍然繼續接受治療，症狀始終未固定並持續變化中，又旋即於兩天後即因該病症身故，自難謂其已成殘，當無再行請出具殘廢診斷書醫師補填該欄位之必要，本案縱該欄位經醫師依原告之要求而勉強填載，按殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間原則均有所不同，故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象，非被保險人一經住院治療即可領取殘廢給付。
五、查潘安欽因胰臟癌於89年8月22日初診住院至89年9月16日開具殘廢診斷書時，治療時間僅16日，且仍在住院中，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無給予以「長期照顧為目的」殘廢給付之必要，亦顯與農保條例第36條第2項規定不符，被告自無法核給。另依農保條例第36條第1項暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」需具備3項要件，即「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止，而置症狀未固定於不論，況查出具殘廢診斷書時，其仍住院治療中，且旋於89年9月18日死亡，顯其症狀至死亡前尚未固定並持續變化中，難謂其治療已終止，且症狀已固定，而可逕以殘廢認定，故亦與農保條例第36條第1項規定不符，否則一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨，被告爰核定所請殘廢給付不予給付，此有鈞院90年度訴字第3462號及最高行政法院94年度判字第166號判決可稽。
六、至原告稱潘安欽已經高雄醫大中和醫院專業醫師依其專業醫術及醫理開出殘廢診斷書乙節，惟依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函：「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定」。另據鈞院89年度訴字第687號判決意旨略以，殘廢診斷書所載之殘廢程度，原為出具醫師之個人判斷意見，被告就原告之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束，此由農保條例第21條、第38條及同條例施行細則第61條規定即明。
七、另原告稱依行政程序法第6條規定應與訴狀所舉2案不得為差別待遇乙節，惟查殘廢給付之審核均由被告本於職權範圍依法認定事實，而為不同處置，按各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，且其時空背景不同，所提該案或有另案妥適與否問題，不得執為本案應准核給殘廢給付之論據。且原告之主張亦經農保監理會審定駁回及行政院訴願駁回，足見被告之原處分合法並無不當。另潘安欽之配偶潘林濃前向被告申請農保喪葬津貼，並由被告已於89年10月13日核付在案，併予敘明。
理 由
壹、程序方面：
一、本件原告乙○○、丙○○、丁○○、戊○○、己○○，前雖未就原處分申請審議及提起訴願，惟被保險人潘安欽於死亡前業已就系爭殘廢給付向被告提出行使，已成為財產上之權利，為金錢債權，屬被保險人之遺產，應由全體繼承人承受之。其等既與另一原告甲○○為被保險人潘安欽之繼承人，依法對系爭勞保殘廢給付，為利害關係人，於原告甲○○提起訴願後，不服訴願決定，自得共同提起行政訴訟。
二、本件原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條、民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
三、本件原告起訴後已補正被告為「勞工保險局」，依最高行政法院93年5月份庭長法官聯席會議決議，原告以「勞工保險局」為被告機關，其被告當事人自屬適格。再者，有關農民健康保險事項所為之行政處分，其訴願管轄機關原應為內政部，但既經行政院為訴願決定，而行政院為內政部之上級機關，本有監督下級機關之權力，其自為訴願決定，與由內政部訴願決定效力應相同，基於程序經濟原則，勿庸再由內政部重為訴願決定（最高行政法院93年度判字第1727號判決意旨參照），合先敘明。
貳、實體方面：
一、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。．．．。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」為農保條例第36條、同條例施行細則第62條所明定。查上開農保條例施行細則第62條之規定，係主管機關內政部基於農保條例第50條之授權，為執行農保條例第36條，就「治療終止」所為定義性之規定，經核並未違反母法，自得適用。準此，「治療終止」需具備3項要件，即「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止。蓋殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間原則均有所不同，不應重複，亦不得混為一談。除非是慢性病，其治療期間超過1年以上，勞動能力已因病呈現長期性減少之趨勢，此時二者在給付上方有重覆之處，而可依農保條例第36條第2項規定申請殘廢給付。故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。否則被保險人一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
二、本件依高雄醫大中和醫院農民健康保險殘廢診斷書記載，被保險人潘安欽之傷病名稱為「胰臟癌」；其治療經過為「該病人因上述疾病於89年8月22日住院，於同年9月1日轉入病房，目前仍住院中」；初診日期為「89年8月22日」；住院診療期間為「自89年8月22日至89年9月16日住院26天」；本傷病曾就診之醫院（診所）名稱「屏東基督教醫院」；殘廢部位欄、治療終止診斷殘廢日期空白未記載等情，復依財團法人屏東基督教醫院於89年9月21日出具之診斷證明書上記載「潘安欽轉移性惡性淋巴結、消化性潰瘍，於89年8月19日至89年8月21日住院治療」等情，又潘安欽旋因胰臟癌等症於89年9月18日死亡一節，有上揭殘廢診斷書1份、診斷證明書1份、死亡證明書及戶籍謄本各1紙在卷可參，顯見被保險人潘安欽因胰臟癌其治療期間並未滿1年，因此被保險人潘安欽並不符合農保條例第36條第2項之規定，本院僅需以其是否符合農保條例第36條第1項規定予以審酌。
三、本件原告不服被告不予給付潘安欽殘廢給付之核定，以醫師對被潘安欽當時病況經治療終止後，開具殘廢診斷書，載明殘廢詳況並明確註明該殘廢情況已無好轉可能，自是認為診斷成殘日期為89年9月16日開具殘廢診斷書之當日，因而治療終止診斷殘廢日期欄填或未填，實已無關緊要云云。茲以依上揭被保險人潘安欽之殘廢診斷書及本院調閱潘安欽於高雄醫大中和醫院就診之病歷資料可知，潘安欽於該醫院初診當日即住院治療，至高雄醫大中和醫院89年9月16日出具農民健康保險殘廢診斷證明書時，仍在住院治療中，並沒有完全恢復，可見其症狀尚未固定且持續變化中，即難謂已治療終止且症狀固定。又參酌本件殘廢診斷書之治療終止診斷殘廢日期欄原並未填寫，殘廢部位欄亦屬空白，雖經本院函詢高雄醫大中和醫院後，該院函復略以「．．．二、潘君（指潘安欽）屬癌症末期，其治療終止診斷殘廢日期即為出院前所示診斷之日期：89年9月16日。三、潘君因胰臟癌住院期間有兩次，第1次為89年8月22日至89年9月1日於肝膽胰外科；第2次住院為89年9月1日至89年9月18日於胃腸內科。於審定成殘後兩天即出院。治療屬維持性治療，治療其併發症」等語，有該醫院94年8月3日高醫秘字第0940002248號函1紙在卷可參（參本院卷第33頁），惟按癌症係進行中之疾病，其治療過程通常須經一段期間為之，期間病情可能控制於某一程度，然必須經治療療程全部結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農保條例第36條規定之殘廢。本件被保險人潘安欽於89年8月22日進入高雄醫大中和醫院治療，迨至89年9月18日因死亡始出院，其間業經持續治療，其治療期間不到1個月即死亡，且於89年9月16日出具診斷書日期猶在住院治療中，於醫師出具殘廢診斷書2日後即死亡，該審定成殘日期至死亡日期不到2天之時間，足見被保險人潘安欽於「89年9月16日」之時點，非但完整之癌症治療療程尚未終止，並獲得有效控制或緩解，反之，其病情係持續迅速惡化，自非屬症狀固定，與治療終止之要件不合亦不符永久性機能障礙之程度，核與農保條例第36條第1項之規定不符。原告主張：被保險人於89年9月16日已經主治醫師確定治療無效，症狀已固定，永久不能復原云云，並不可採。至上揭高雄醫大中和醫院之函復資料，雖補載被保險人潘安欽之治療終止診斷殘廢日期為89年9月16日，然如上所述，該被保險人既於該日仍住院治療中，且持續惡化中，即難謂已符合症狀固定之情形，又按農保條例第36條所規定之「治療」，固無針對療效性或維持性之治療予以區分，惟主管機關內政部已另就「治療終止」於農保條例施行細則第62條明定定義，業如前述，是上揭醫院函件雖略載被保險人於審定成殘後兩天即出院，治療屬維持性治療等語，不足為原告有利之認定。原告此部分主張，亦屬誤解法令，殊不足採。
四、再按農保條例第21條、第38條、農保條例施行細則第61條第3項規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。本件既經被告審核被保險人提出之殘廢診斷書，經綜合判斷而為審核，其審核程序並無違法。
五、復審諸殘廢給付係在保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，殘廢補助費之給付目的，並非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失，故如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，亦非殘廢補助制度所擬照顧之範圍甚明。且對治療中而病情已不可逆轉者，並無必要給予長期照顧之殘廢給付之法理，並非無見，否則一旦病重即認定為殘廢，易形成殘、病不分，殘廢給付之規定將形同虛設。再以任何人如因傷病而死亡，在其死亡前通常會有一段時間處於病情不可逆轉之狀態，所差別者僅時間之長短而已，但其時間通常數日至
1 、2月左右，極其短暫，在此情形下，有無針對此種情形給予「以照顧長期生活為目標」之殘廢給付，實值懷疑。惟本件被保險人殘廢給付之請領既不符合農保條例第36條規定之要件，被告以原處分否准被保險人之殘廢給付請求，乃無不合。原告認被保險人潘安欽已符合殘廢給付之請領標準云云，乃有誤會。
六、至原告援引訴外人徐林娘妹等案例，認被告否准本件殘廢給付之處分係差別待遇之違法處分云云。惟按各被保險人之身體障害程度不一，個人體質及治療、產生之病灶症狀、癒後情形、殘廢程度及治療情形亦有所不同，致何時治療終止而症狀固定，自有所不同，被告審核殘廢給付必須依各被保險人之殘廢狀況予以個別審核，自不宜互相援引比照，且該個案判決，僅對個案發生拘束力，自難援為有利於本案是否符合殘廢給付標準之論據，此實非對被保險人為差別待遇，又主管機關依法律授權就具體案件事實上之差異及立法目的為合理之不同處分，並無違反憲法保障人民在法律地位上平等之規定，故原告所稱本件有違行政程序法第6條之差別待遇云云，乃有誤會。至有無符合殘廢給付請領之標準，自宜以個案是否符合法律之規定予以認定之，難逕予援引比照，原告此項主張亦不足採。
七、末查，按農保條例第1條固揭示該條例制定之立法目的在於「維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定」，然農民健康保險究其性質仍係保險制度之一種，是被保險人請領各種給付，均仍須符合各該法定事由及要件。本件被保險人潘安欽如上所述，其於本件申請時，所罹疾病既難認已達治療終止之情形，即不符合本件殘廢給付請領要件，從而被告否准其殘廢給付之請求，乃屬有據，並無違反農保條例之立法目的。
八、綜上所述，原告之主張，並無可採。本件被保險人潘安欽既未符合請領殘廢給付之標準，則原處分核定不予給付，徵諸前揭規定，並無違誤。審議審定及訴願決定予以維持，俱無不合。原告徒執前詞訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
九、兩造其餘主張及陳述，與本件判決結果不生影響，自毋庸一一審酌論究，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第218條、第98條第3項前段、第104條，民事訴訟法第385條第1項前段、第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 11 月 17 日
第一庭審判長法 官 姜素娥
法 官 陳國成法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 11 月 17 日
書記官 呂美玲