臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00169號原 告 甲○○○
乙○○丙○○丁○○戊○○己○○庚○○兼上列7人共同訴訟代理人 辛○○被 告 勞工保險局代 表 人 壬○○代理總經理訴訟代理人 子○○
癸○○丑○○上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國93年8月31日院臺訴字第0930088578號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣吳最樂係由台中縣東勢鎮農會申報參加農民健康保險（下稱農保）之被保險人，因脊椎不穩定合併脊椎狹窄症，於民國（下同）92年11月11日檢具財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）林口醫學中心同年月3日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，經被告依長庚醫院林口醫學中心出具之農民健康保險殘廢診斷書及Ｘ光片審查，被保險人吳最樂腰椎術後固定第2、3、4節腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍只有30度，亦無其他畸形、骨折、脫位，不符農保殘廢給付規定，乃以92年12月12日保受給字第09260790770號函復否准所請。被保險人吳最樂不服，向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以93年4月27日農監審字第10110號審議駁回。被保險人吳最樂仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。嗣本件訴訟進行中，被保險人吳最樂於94年1月25日以同一病症（脊椎不穩定合併脊椎狹窄症）另行檢送長庚醫院林口醫學中心94年1月17日開具之農保殘廢診斷書，再向被告申請殘廢給付，經被告以94年5月18日第000000000000號核定通知書，核定其殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第53項第7等級，發給440日殘廢給付計新台幣（下同）149,600元在案。其間，被保險人吳最樂於94年6月14日死亡，遂由甲○○○（被保險人吳最樂之配偶）、乙○○、丙○○、丁○○、戊○○、己○○、庚○○及辛○○（被保險人吳最樂之子女）於94年12月13日向本院聲明承受訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、有關被保險人吳最樂93年10月4日起訴狀以及93年11月10日補正狀提及兩下肢均遺存運動障害，符合第144項第6等級，應合併提升為第4等級部分，並非吳最樂當初申請殘廢給付之範圍，故相關主張及陳述均不再援引，合先敘明。
二、被保險人吳最樂確實腰椎有活動困難，活動範圍只有30度，符合農保殘廢給付標準表第53項規定，遺存顯著障害，腰椎彎曲困難，雙腿無法久站，須持拐杖行走。長庚醫院林口醫學中心之診斷證明書已載明被保險人因腰椎椎管狹窄症，其殘廢部位腰椎須拿拐杖助行，且無好轉可能，已足以證明其有雙下肢無力行走之困難，故補具行政院衛生署豐原醫院之神經生理檢查報告予訴願審議委員會，訴願決定稱該報告係在93年5月18日事後所開立云云，惟被保險人在該院89年9月6日即有就診記錄等，亦確實因腰椎活動困難而影響雙下肢行走困難，是被保險人不服上開訴願決定之認定。
三、被保險人於89年9月26日在行政院衛生署豐原醫院手術1次、91年10月16日在長庚醫院林口醫學中心第2次手術，而長庚醫院林口醫學中心出具之殘廢診斷書記載殘廢部位腰椎，須拿拐杖助行且無好轉可能，亦確實自從腰椎手術後至今仍有脊柱遺存顯著運動障礙併兩下肢無力，符合農保殘廢給付標準表第53項第7等級，被告僅憑Ｘ光片遽下判斷，否准所請，未考量被保險人實際病況，殊嫌率斷。
四、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，命被告作成核付原告等被保險人吳最樂農保殘廢給付標準表第53障害項目第7等級殘廢給付之處分。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第1款至第6款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」農民健康保險條例第21條、第36條及第37條第9款分別定有明文。
二、按農民健康保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」附註四規定：「脊柱運動障害：（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」、同表附註五規定：「『脊柱遺存畸形』係指符合下列情況之一者：（一）著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。（二）經手術切除棘狀突起3個以上者」。
三、按農民健康保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53障害項目規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動者。
」為第7殘廢等級，給付標準440日；同障害系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者、對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」。另按同表「精神、神經障害」系列第8障害項目規定：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7殘廢等級，給付標準440日；同障害系列附註一規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依下列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。．．（五）因中等度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者：適用第7級。」。
四、有關被保險人吳最樂申請農保現金給付經過，其係因脊椎不穩定合併脊椎狹窄症，於92年11月11日向被告申請農保殘廢給付，前經被告據所送長庚醫院林口醫學中心同年月3日出具之農保殘廢診斷書及Ｘ光片審查，其腰椎術後固定第2、3、4腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍只有30度，亦無其他畸形、骨折、脫位，不符合農保殘廢給付標準表之規定，而以92年12月12日保受給字第09260790770號函復否准所請。被保險人不服，循序申請審議及提起訴願，均遭駁回，遂提起本件行政訴訟。惟被保險人吳最樂於本件訴訟期間，於94年1月25日以同一病症（脊椎不穩定合併脊椎狹窄症）另行檢送長庚醫院林口醫學中心94年（被告誤載為93年）1月17日開具之農保殘廢診斷書，再次向被告申請殘廢給付，經被告審查其殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第53項第7等級，核發440日殘廢給付計149,600元，並由被告於94年5月18日核付在案，而被保險人吳最樂並無不服該項核定結果。其後，吳最樂於94年6月14日死亡，由吳最樂之配偶甲○○○向被告申請農保喪葬津貼，被告亦於94年7月11日核付在案。
五、換言之，被保險人吳最樂在本件訴訟進行中，於94年1月25日檢附長庚醫院林口醫學中心94年1月17日（長庚醫院林口醫學中心門診章）出具之殘廢診斷書，再次向被告申請殘廢給付，殘廢診斷書所載治療終止診斷殘廢日期為93年1月17日，診斷成殘傷病名稱為「脊椎不穩定合併脊椎狹窄症」，並經被告以94年5月18日發文字號000000000000核定通知書核付第53障害項目第7等級440日殘廢給付在案，此已為脊柱障害之最高殘廢等級。又參照本件被保險人據以申請殘廢給付之長庚醫院林口醫學中心92年11月3日出具殘廢診斷書，載明治療終止診斷殘廢日期為92年11月3日，診斷成殘之傷病名稱亦同為「脊椎不穩定合併脊椎狹窄症」，因此就被保險人同一殘廢部位及相同殘廢程度，原告等自不可能重複領取殘廢給付。
六、參照長庚醫院林口醫學中心92年11月3日出具之殘廢診斷書記載略以：「傷病名稱為脊椎不穩定合併脊椎狹窄症，91年7月25日初診，91年10月15日至同年月23日住院9天，91年10月24日至同年11月3日門診4次，殘廢部位為腰椎需拿柺杖助行，脊柱前屈20度，後屈10度，活動範圍30度。」而腰椎如無明顯椎節運動機能病變、受損，皆不會明顯影響整體脊柱之活動範圍，脊柱整體運動範圍是各椎節運動範圍之總和，脊柱運動範圍受損程度視病變涉及之椎節數目而定（胸腰椎除第5腰椎與第1薦椎間之椎節活動度為10至15度外，其餘椎節活動度至多5至10度、胸腰椎關節整體正常生理運動範圍為75度至85度）。
七、按人體脊柱運動範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐等因素，而有不同之結果，即如病人（被保險人）不合作、裝病就難以測得正確可活動角度，被告所面臨者係提出申請保險給付之病人（被保險人），要得到正確數字相當困難，申請給付之被保險人為能領得給付，常自稱只能稍微彎屈，是真是假實無人可知。又醫學參考書上之角度測量方法係醫學上方法，前提需病人誠實完全配合，無其他目的，始可測得，故被告對類此案件，皆要求申請給付時檢附腰椎正、側面之Ｘ光片併予客觀審查。本案被告據原告治療終止所攝之Ｘ光片審查，結果略以：「其腰椎術後固定2、3、4 腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍只有30度，亦無其他畸形、骨折、脫位，不符合殘廢標準。」，據此，被告爰核定其所請殘廢給付不予給付。
八、詳言之，本件被保險人吳最樂於92年11月11日申請殘廢給付時，被告將其所送長庚醫院林口醫學中心出具之農保殘廢診斷書及Ｘ光片送請被告特約專科醫師審查，其意見略以：「腰椎術後固定第2、3、4腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍只有30度，亦無其他畸形、骨折、脫位，不符合農保殘廢給付標準表之規定。」，被告爰核定不予給付所請。嗣吳最樂於94年1月25日再以同一病症（脊椎不穩定合併脊椎狹窄症）檢送仍為長庚醫院林口醫學中心開具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，被告將其所送殘廢診斷書及Ｘ光片送請被告特約專科醫師審查，其意見略以：「吳君腰椎術後固定融合第2腰椎，至第1薦椎，共4個椎節，依診斷書記載活動範圍40度，符合第53項第7等級。無神經壓迫徵象，肌電圖報告無神經失功能現象，不至於永久性明顯影響活動範圍，神經障害方面不符合殘廢標準。」，又經被告重新調閱吳最樂於行政院衛生署豐原醫院及長庚醫院林口醫學中心之全卷病歷資料，依長庚醫院林口醫學中心被告查詢病患診療資料摘錄表略以，病患因脊椎病狀長久，須經手術，能殘留疼痛的情形，須拐杖助行，手術部位無明顯壓迫，但因長久壓迫造成之殘留後遺症仍存在。案經被告將上開資料送請特約專科醫師審查，其意見略以：「依雙下肢所附豐原醫院病歷資料，吳君於93年5月12日開始之門診治療，有兩側下肢肌無力之記載，顯示術後遺存部分神經障害，符合第8項殘廢標準。」等語可資參照。
九、原告等稱其所送長庚醫院林口醫學中心殘廢診斷書已載明被保險人腰椎術後須拿柺杖助行，足證其已有雙下肢無力行走之困難，故於訴願程序補具豐原醫院神經生理檢查報告，不服訴願決定所載謂其所補資料係93年5月18日所開立，屬本件申請後之病情變化云云。惟：
⑴被保險人所補資料既係93年5月18日所開立，所載狀況應屬
本件申請後之病情變化。次依農民健康保險條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構「診斷為永久殘廢」者，得請領殘廢補助費，又有關農保殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」項目附註一亦規定，被保險人因脊柱損傷遺存神經系統功能障害時，應考量其全體機能損害若干程度，再依照綜合性審查原則衡量審定其等級。
⑵本案非被保險人提出申請或補附相關資料即應予以核發給付
，仍需視其狀況是否符合農保殘廢給付之請領規定。如被保險人因罹患脊椎不穩定合併脊椎狹窄症，經術後遺存神經障害致行動能力受限，即得出具經神經專科醫師開立載有神經損傷致身體遺存障害詳況之農保殘廢診斷書等相關書件另行向被告申請農保殘廢給付。是原告等所稱因腰椎關節病變而影響神經障害至下肢無力之殘障情形，係另案提出申請之問題。又原告等不服被告之核定，循序申請審議及提起訴願，均遞遭駁回，足見被告之原處分合法且無不當。
十、按農保殘廢給付標準表之立法結構，原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價，且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害，須將症狀及永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情形綜合衡量。復按脊柱障害系列之審查原則，應就脊柱全體機能損傷若干程度作綜合之審查。本件被保險人吳最樂脊柱障害部分雖已符合農保殘廢給付標準表第53項第7等級，惟就其脊柱全體機能遺存之最後障礙，依上開綜合衡量審查原則，係符合農保殘廢給付標準表第8項第7等級，原脊柱障害部分影響已考量在內，故被保險人因脊椎不穩定合併脊椎狹窄症之殘廢等級並未提高，所請殘廢給付仍應不予給付。是以，本件被保險人申請農保殘廢給付，被告不予給付之處分理由雖然不同，但仍屬否准殘廢給付之結果，故被告原不予給付之處分，並無違誤，故請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
理 由
壹、程序方面：
一、按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人承受訴訟之前當然停止，行政訴訟法第186條準用民事訴訟法第168條定有明文；又訴訟程序當然停止後，依法律所定之承受訴訟之人，於得為承受時，應即為承受之聲明，行政訴訟法第181條第1項亦有明文。本件原起訴原告吳最樂於94年6月14日死亡，而甲○○○、乙○○、丙○○、丁○○、戊○○、己○○、庚○○及辛○○等8人為吳最樂之共同繼承人，有繼承系統表、吳最樂個人除戶資料查詢結果及繼承人戶籍謄本在卷可按，則甲○○○、乙○○、丙○○、丁○○、戊○○、己○○、庚○○及辛○○等8人於94年12月13日具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、本件原起訴原告吳最樂於93年10月6日起訴時，被告代表人原為史哲，因於95年7月10日辭職生效，由副總經理壬○○代理總經理職務，茲由其具狀聲明承受訴訟，核無不合，亦應予准許。
貳、實體方面：
一、按「訴」為裁判權發動之前提要件，所謂無訴即無裁判；對於訴之賦予實體的裁判，須原告之請求即訴之內容，有利用國家裁判制度解決之實際的價值與必要性始可；換言之，無利益即無訴權，此即所謂「訴之利益」。
二、本件吳最樂係由台中縣東勢鎮農會申報參加農保之被保險人，因脊椎不穩定合併脊椎狹窄症，於92年11月11日檢具長庚醫院林口醫學中心同年月3日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，經被告依長庚醫院林口醫學中心出具之農民健康保險殘廢診斷書及Ｘ光片審查，被保險人吳最樂腰椎術後固定第2、3、4節腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍只有30度，亦無其他畸形、骨折、脫位，不符農保殘廢給付規定，乃以92年12月12日保受給字第09260790770號函復否准所請。被保險人吳最樂不服，向監理會申請審議，經該會以93年4月27日農監審字第10110號審議駁回。被保險人吳最樂仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。嗣本件訴訟進行中，被保險人吳最樂於94年1月25日以同一病症（脊椎不穩定合併脊椎狹窄症）另行檢送長庚醫院林口醫學中心94年1月17日開具之農保殘廢診斷書，再向被告申請殘廢給付，經被告以94年5月18日第000000000000號核定通知書，核定其殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第53項第7等級，發給440日殘廢給付計149,600元在案。從而，本件原告等以被保險人吳最樂所患「脊椎不穩定合併脊椎狹窄症」符合農保殘廢給付標準表第53障害項目第7等級，訴請本院撤銷訴願決定、審議審定及原處分，及判命被告作成核付原告等被保險人吳最樂農保殘廢給付標準表第53障害項目第7等級殘廢給付之處分，其訴已因嗣後被告以94年5月18日第000000000000號核定通知書，核定被保險人吳最樂之殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第53項第7等級，發給440日殘廢給付計149,600元，而獲得滿足，揆諸上開說明，原告等提起本件行政訴訟，即無所謂訴之利益，核屬欠缺權利保護要件，其訴在法律上顯無理由，爰逕以判決駁回之。
據上論結，本件原告之訴顯無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 8 月 10 日
第六庭法官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 8 月 10 日
書記官 方偉皓