臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00186號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○總經理）住上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國94年12月7日台內訴字第0940002721號（案號：0000000000）訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣原告係南投縣南投市農會農保被保險人，於民國（下同）00年0 月00日出生，其於88年8 月5 日加保，嗣因兩耳聽障、中耳炎術後申請殘廢給付，被告依據行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台中榮民總醫院）93年3月12日出具之殘廢診斷書等相關資料，被告先於93年4月1日以保受給字第09360606190號函核定其聽力障害係屬加保前事故之延續，所請殘廢給付應不予給付，嗣復認原告於加保前手術後耳膜已修補成功，聽力障害並非加保前事故之延續，並於93年7月30日以保受給字第09360652970號函註銷前函，審定原告加保後聽障加重原因為老化所致，所請農保殘廢給付與規定不符，應不予給付。原告不服，申經審議結果，未獲變更，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：原處分撤銷。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告因內耳前庭「病變」，導致雙側感音性聽力喪失成殘，有台中榮民總醫院93年3 月5 日出具之診斷證明書可稽，迺被告先於93年4 月1 日以保受給字第09360606190 號函謂：
原告於93年3 月12日因上症成殘係屬保險效力開始前發生之事故所致殘廢，與農民健康保險條例第16條規定不合，拒絕給予殘廢給付。經原告向農民健康保險監理委員會申請審議，審議中被告於93年7 月30日以保受給字第09360652970 號函註銷前函，改口謂原告成殘非屬加保前事故之延續，係「老化」所致，經原告申請審議，該會竟單以條文內容作為駁回之理由，原告不服，提起訴願，訴願決定雖援引台中榮民總醫院93年3 月12日出具之殘廢診斷書，惟竟僅擇取文中所載「傷病所致、老化所致」中之「老化所致」，謂原處分並無不合，應予維持云云。
(二)依台中榮民總醫院93年3 月5 日出具之診斷證明書所載「內耳前庭病變」，及同院93年3 月12日出具之殘廢診斷書所載「傷病所致、老化所致」，應認原告可能因身體機能老化，繼而罹患疾病，導致「內耳前庭病變」而成殘，換言之，「老化」充其量僅係導致原告成殘之遠因，請判決如原告訴之聲明云云。
二、被告主張之理由：
(一)查本件訴訟標的金額在新台幣（下同）20萬以下（以目前農保月投保金額10,200元，每日投保金額340 元計算，符合農保殘廢給付標準表第32項第7 等級者，得請領440 日計149,
600 元），依規定得適用簡易訴訟程序。
(二)依據農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、同條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
(三)原告因兩耳聽障檢具台中榮民總醫院93年3 月12日出具之殘廢診斷書申請殘廢給付，經被告於93年4 月1 日以保受給字第09360606190 號函核定其聽力障害係屬加保前事故之延續，所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經被告調閱其於上院之就診病歷，並移請特約醫師審查結果略以：原告於85年因中耳炎接受手術治療，術後聽力確有改善，於88年8 月5 日加保時雙側聽力未達殘廢程度，於93年3 月5 日左側聽力喪失75分貝，右側聽力喪失70分貝，之前手術後耳膜已修補成功，聽障加重原因應為老化所致。據此，被告爰於93年7 月30日以保受給字第09360652970 號函註銷前函，並核定原告於加保後聽障加重應係老化所致，與農民健康保險條例第36條規定不符，所請殘廢給付應不予給付。
(四)查被保險人之致殘原因及殘廢程度常涉及醫理專業領域，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，法令亦明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等；且如遇有醫理上之疑義時，被告自得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述醫學上之意見，而以其陳述，為證據之用。被告就原告之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，而非全依殘廢診斷書或診斷證明書所載內容判定。按殘廢給付係在保障被保險人因「遭受傷害」或「罹患疾病」成殘後生活之所需，經查原告於85年因中耳炎接受手術治療，術後聽力確有改善，於88年8 月5 日加保時雙側聽力未達殘廢給付標準表所規定之殘廢程度，於93年3 月5 日左側聽力喪失75分貝，右側聽力喪失70分貝，之前耳膜已修補成功，加保後聽障加重原因應為老化所致，亦即非加保生效期間因「傷病」而致殘，核與上開規定不符，被告爰不予殘廢給付。且請領農保殘廢給付，係人民對國家請求為自己之權利或利益作成授益處分，則人民就請求權利產生之構成要件存在之事實，應負舉證責任，否則依行政訴訟法第136 條準用民事訴訟法第277 條之規定，自難為被保險人有利之判斷。原告未能提出治療紀錄以資證明其聽力障害係加保生效期間因「傷病」致聽力受損且實際針對聽力減退接受治療，其請領保險給付之請求即屬不能證明，其主張已不可採。又原告不服被告之核定，循序申請審議及提起訴願，均遞遭駁回，足見原處分合法且無不當。理 由
甲、程序方面：
壹、本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1 項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理，並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判，合先敍明。
貳、本件被告代表人於訴訟繫屬中由史哲變更為蔡吉安，現為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出殘廢診斷証明書、農保殘廢給付申請書及給付收據、病歷紀錄為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：被保險人是否已達殘廢之程度？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
(一)農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」。
(二)農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
(三)農民健康保險條例第36條附表即農民健康保險殘廢給付標準表「耳障害」障害系列第32障害項目規定「兩耳因病致聽力損失七十分貝以上者。」，為第7等級殘廢，給付標準440日。
二、被告就「被保險人是否因病成殘」、「達於何種殘廢等級」，有法定之審核、認定職權，法院就其專業判斷，原則上應予尊重：
(一)按農民健康保險條例第36條附表（即農民健康保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付，其中「耳障害」障害系列第32障害項目規定「兩耳因病致聽力損失七十分貝以上者。」，為第7等級殘廢，本件原告兩耳聽力固已損失七十分貝以上，但是否「因病所致」？涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，農民健康保險條例第21條、第38條、農保條例施行細則第61條第3項因而規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。
行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013 119號函釋謂：
「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，行政機關予以採用，自無不當。
(二)前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第55 3號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
(三)可知本件關於被保險人兩耳聽力損失70分貝以上是否「因病所致」，關係本件原告是否已達殘廢標準，其他醫師之判定，與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，最終之認定權仍在於被告，除非被告審查認定程序有前述違誤，本院均應予以尊重。
三、本件被告所聘審查醫師就原告症狀「並非因病所致」，未達殘廢標準所為之判斷，並無違法情事，其判斷應予尊重：
原告雖持台中榮民總醫院93年3月12日出具之殘廢診斷書載：「診斷成殘傷病名稱：兩耳聽障、中耳炎術後。85年6月10日初診，85年7月23日至85年7月29日共住院6天，85年6月10日至93年3月12日共門診22次，聽力障害：傷病所致、老化所致，初診時左耳聽力喪失90分貝、右耳聽力喪失78分貝，診斷成殘時左耳聽力喪失75分貝、右耳聽力喪失70分貝。
診斷殘廢部位：兩耳。治療終止診斷殘廢日期：93年3月12日」主張已經成殘，然被告再於93年6月10日向台中榮民總醫院函詢，依該院93年6 月30日中榮醫企字第0930003554號函復：「．．．病患陳先生因中耳炎於85年接受手術治療，術後之聽力有改善，86 年3月10日聽力檢查結果為右耳55分貝、左耳65分貝，88年3月31日聽力檢查結果右耳60分貝、左耳67分貝，93年接受聽力檢查結果為兩側感音性聽力障礙，右耳為70分貝、左耳75分貝。．．．」，經被告將病歷資料送請特約專科醫師審查簽示意見為︰「原告於85年因中耳炎接受手術治療，術後聽力確有改善，於88年8月5日加保時雙側聽力未達殘廢程度，於93年3月5日左側聽力喪失75分貝，右側聽力喪失70分貝，之前手術後耳膜已修補成功，聽障加重原因應為老化所致。」，有醫師意見在卷可憑，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業判斷就「是否因病所致」之點，縱與榮民總醫院之醫師不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，何況前揭台中榮民總醫院殘廢診斷書除証明原告有「中耳炎」之疾病外，未見有何其他耳疾，原告中耳炎既已治癒，此次兩耳聽力之損失係由何疾病所致？並無佐証，被告特約專科醫師審查認為係「老化所致，非因病所致」等語，本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告僅憑榮民總醫院出具之診斷証明書主張兩耳聽力損失70分貝以上係「因病所致」云云，尚不足採。
四、從而，被告審認原告85年術後耳膜已修補成功，其於88年8月5日參加農保時兩耳未達殘廢程度，兩耳聽障固非屬加保前事故之延續，然原告加保後聽障加重原因係為老化所致，與農民健康保險條例第36條規定不符，因而註銷93年4 月1日以保受給字第09360606190 號函核定所請農保殘廢給付應不予給付，並無不法，爭議審定、訴願決定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195條第1項後段、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 11 月 30 日
第二庭 法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 11 月 30 日
書記官 簡信滇