臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00002號原 告 乙○○○
丙○○○丁○○兼 共 同訴訟代理人 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 戊○○總經理）住訴訟代理人 己○○兼送達代收
庚○○上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國94年2月3日台內訴字第0940002040號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告之母親李魏血（民國92年9 月7 日死亡）係由臺南縣北門鄉農會申報加入農民健康保險（以下簡稱農保）為被保險人。李魏血因左膝上截肢、左大腦梗塞性中風併右側偏癱於民國（下同）92年8 月27日向被告申請殘廢給付，經被告審核其左膝上截肢符合農保殘廢給付標準表第11
8 項第5 等級，發給殘廢給付640 日計新臺幣（下同）217,
600 元，另其領取殘廢給付後不能繼續從事農業生產工作，依規定自其診斷成殘日92年8 月13日起逕予退保，至左大腦梗塞性中風併右側偏癱部分，因治療未滿1 年以上，與規定不符，所請殘廢給付不予給付，被告乃以92年10月7 日保受給字第09260334810 號函（下稱原處分）副知原告甲○○上開審核結果，再以92年11月4 日第000000000000號核定通知書（下稱92年11月4 日核定通知書）通知原告甲○○所核發之217,600 元已於92年11月4 日核付。原告甲○○不服，向農民健康保險監理委員會（以下簡稱農保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂與其他原告即李魏血之繼承人共同提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠原告甲○○於92年11月6 日收受被告92年11月4 日核定通知
書，並於93年1 月2 日申請爭議審議，原告申請審議並未逾越法定期間。被告稱原處分業已由李魏血之孫媳婦陳雪霞於
92 年10 月9 日簽收在案。然原告主張被告前開送達並不合法，蓋於92年10月9 日當時，本件被保險人李魏血已經死亡，其子女即原告又早已成家立業，搬出祖宅，散居各地，而陳雪霞雖為原告之堂兄之媳婦，但其係居於李魏血住所附近，並非與李魏血同財共居，且陳雪霞既非被保險人之同居人或受僱人，無權代為收受被告之函文，依行政訴訟法之送達規定，被告前開函文之送達自難謂合法，更何況原告均不知該函文之內容為何，又被告之訴訟代理人於本件訴訟進行準備程序時，亦當庭自承未將前開書函送達於原告。
㈡臺南縣北門鄉農會雖有通知原告至該農會填具切結書，但該
農會承辦人員係告知原告，因李魏血已經死亡，若要由原告具領該保險給付（並未告知核准金額），應先持各繼承人之印章至該農會填具該切結書，原告才拿出印章讓承辦人員代蓋，原告以為是要蓋用代領切結書，基於相信農會承辦人員，原告並未看文件內容，就把印章交由承辦人員代蓋於切結書內。事實上，原告均不知該文件之確實內容為何。被告以上情證明被告核定通知書已經合法送達於原告，就此原告認為前開事項均係被告推論之詞，且未提出相關證據佐證，原告否認之。且臺南縣北門鄉農會並非行政訴訟法所規定之囑託送達機關，被告前開主張，即屬無理由。而被告之答辯狀中亦載明「請原告持印章至臺南縣農會蓋章，係要原告等人補具切結書等資料，以憑核發給付。」並未提及相關之給付金額資料或不服核定書之核定其救濟事項。退步言之，若被告主張其所謂之核定通知書，已於上二項所載中合法通知原告，但被告為何又於92年11月4 日送達92年11月4 日核定通知書予原告甲○○？為何會有兩份核定通知文件？而究應以何份通知書之送達日為申請審議之起算時間？就此原告主張應以收受92年11月4 日核定通知書為準，因該核定通知書不但有註明被告所核定之通知書。而被告所主張的原處分，僅係一普通書函而已。而且被告答辯狀內亦自承，被告有於系爭切結書內載明：「家屬或投保農會對被告乏核定如有異議，應於接到被告核定通知文件60日內向農保監理委員會申請審議，．．．。」由以上文義可知，被告所主張之系爭切結書將會另以通知書通知原告，於他日後，原告收受被告之核定通知書時，若有不服，可以請求救濟。因此原告主張所謂之正式核定通知書，即係被告92年11月4 日核定通知書。綜上所述，原告提起本件爭議審議，並未逾越法定期間。
㈢本件被保險人李魏血於92年1 月11日因左大腦梗塞性中風，
併右側偏癱，於同日住進國立成功大學醫學院附設醫院（以下簡稱為成大醫院）治療，於同年1 月23日因治療已經終止，症狀已經固定，經成大醫院核准並通知可以辨理出院，出院當日即住進安養中心從事復建及安養療程，又經過一段時間觀察後，李魏血之症狀確已固定，病情均無任何變化，遂於92年8 月6 日再至成大醫院接受殘障診斷鑑定，經該院黃涵薇醫師詳細診斷鑑定後，依其專業之知識判定症狀、病情後，出具診斷證明書。該診斷證明書內載「左大腦梗塞性中風，併右側偏癱」、「經住進本院神經病房住院，目前仍右側偏癱，語言機能障礙，日常生活均需他人照顧，無法自理，經本院治療中止後，仍維持障害狀態。」嗣李魏血於92年
7 月16日因左糖尿病足併壞疽，於同日進入財團法人新樓醫院（以下簡稱新樓醫院）急診後辦理住院，並施以膝上截肢手術，於92年8 月13日治療終止，辦理出院。查李魏血罹患上開2 項疾病，已符合農民健康保險條例（以下簡稱農保條例）第36條第1 項、第37條第2 款之規定，並同時適合勞工保險殘廢給付標準表第1 項、第118 項所規定之身體障害狀態。
㈣被告駁回本件申請之主要理由，無非以被保險人李魏血罹患
左大腦梗塞性中風併右側偏癱，因治療未滿1 年以上，與規定不符，所請殘廢給付部分不予給付。但查，農保條例第36條第1 項所規定請領殘廢給付之要件有2 ，即原告所主張之第1 項規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費。」以及被告所主張之同條第2 項所規定之「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久不能復原者，得比照條前項辦理。」由上開條文可知，農保條例第36條第1 項為申請給付之前提構成要件，第2 項則為補充構成要件。第1項為實質規定，原則上被保險人已因傷害、罹患疾病，並經治療終止後，身體仍無法復原時，即可聲請理賠給付，其立法意旨在對被保險人進行補償，補償被保險人現存之損害。第2 項則為補充規定，立法旨趣在補充第1 項所規定之不足部份，即當被保險人已經發生傷害或罹患疾病，而還有治癒之希望，留給其1 年之治療期間，以觀察其是否可以痊癒，如否，才准核發殘廢給付。故依農保條例第36條之規定，被保險人申請殘廢給付之要件有2 ，即該條第1 、2 項之構成要件，只要被保險人符合其一，被告依法即應給付，不得再以第2 項之補充規定來卸責。
㈤從成大醫院診斷證明書所載之最初罹病症狀及後來之鑑定症
狀、期間已經半年以上，症狀已呈固定狀態，即可證明李魏血當時罹患腦中風及其預後情形，已經符合農保條例第36條第1 項所規定請領殘廢給付之要件，被告自應核定准許李魏血所請之殘廢給付。就此部分，鈞院如認有調查之必要，可向成大醫院函查。原告於提起訴願時，即已提出調查之請求，惟被告不敢勇於任事，推諉塞責，逕駁回原告之訴願。若函查之結果符合農保條例第36條第1 項之要件，被告即應核定本件申請，此時即不需再依同條第2 項之補充規定來審核，但被告恁置農保條例36條第1 項之規定不論，逕以第2項之補充規定來駁回原告等之申請，被告認事用法均有違誤。㈥按農保條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1 項所
稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」依此規定之傷病態樣有3 ，即「治療終止」、「症狀固定」、「再付治療仍不能期待其治療效果」。原告主張李魏血所罹患之疾病，經成大醫院鑑定結果，已符合該規定，此有成大醫院所出具之診斷證明書可證。但被告竟稱不得單以「不能期待其治療效果」為由，而駁回本件申請，被告非但違反前開規定，且並未提出任何證據及說明。鈞院若認原告此部分之主張仍有未明，可一併向成大醫院詢明。另被告又稱李魏血所罹患左大腦梗塞性中風併右側偏癱係屬「機能性障害」而非「器質性障害」。但何謂「機能性障害」？何謂「器質性障害」？其認定之標準為何，被告至今仍隻字未提，令原告難以甘服。
㈦被告復稱被保險人「不得單以診斷書載有治療終止．．．申
請給付。」原告認為成大醫院係公務機關，該院醫師具有公務人員資格，其所出具之診斷證明書即屬公文書，依民事訴訟法之相關規定，公務人員基於職務上所作成之公文書，法律上推定其為真正。被告如否認該公文書之真正，應舉證之，否則，兩造應受該公文書所載內容之拘束，不得加以推翻。成大醫院既已認定李魏血所罹患之症狀，已經該院治療終止，核其已符合農保條例第36條第1 項之要件。被告答辯竟一再引用該條之立法意旨，並作擴張解釋。被告又稱「被保險人罹患中風，因該病症旋於92年9 月7 日死亡，顯見被保險人病情能持續惡化至治療無效而死亡。」云云，惟查，依據原告所附之死亡證明書，被保險人李魏血之死因，主因係肺炎引起呼吸衰竭，次因為高血壓、糖尿病，由此可見李魏血的死因應與其罹患中風無關。
㈧農保條例第37條第2 款規定：「被保險人身體遺存障害，同
時適合殘廢給付標準表之任何兩項目以上時，除依第3 款至第6 款規定辦理外，按其最高殘廢等級給與之。」查被保險人李魏血除罹患中風外，並於92年7 月16日因左糖尿病足併壞疽，經新樓醫院進行膝上截肢手術，此部分兩造均不爭執。由此顯見，李魏血當時身體遺存兩項目以上障害，已符合農保條例第37條第2 款所規定之給付要件。
㈨本件被保險人李魏血係按農保條例第36條第1 項、第37條第
2 款之規定，向被告申請殘廢給付。原告依據民法繼承關係請求被告給付保險金。原告可得請求之保險給付金額，按勞工保險殘廢給付標準表身體障害系列給付標準第1 等級1,20
0 日，每日340 元計算，合計為408,000 元，扣除被告於92年11月4 日已經給付之217,600 元，故被告應再給付原告之金額為190,400 元。另依民法第203 條、229 條第1 項、23
3 條第1 項之規定，原告得請求法定利率週年利率5%之遲延利息。被告於被保險人發生保險給付原因日起，即負遲延給付之責任。原告聲明請求撤銷訴願決定、審議審定及原處分不利部分，並命被告作成核付殘廢給付190,400 元之行政處分，及自92年11月5 日起至清償日止按年利率5%計算之利息。
三、被告答辯意旨略稱：㈠查被告原處分係通知臺南縣北門鄉農會並副知原告甲○○有
關李魏血殘廢給付之核定結果，惟因李魏血已死亡，故請其全體繼承人補具切結書等相關資料至被告機關以憑核發給付，並於該函內敘明其家屬或投保農會對被告之核定如有異議，應於接到被告核定通知文件60日內向農保監理會申請審議，至被告92年11月4 日核定通知書係通知原告有關其具領被保險人生前請領之殘廢給付217,600 元，被告已於92年11月
4 日核付。嗣原告不服被告之核定，於93年1 月向農保監理會申請審議時，經向郵局查詢，被告原處分已於92年10 月9日由陳雪霞代收在案。縱使陳雪霞非李魏血之孫媳婦，惟查原告於92年10月24日（被告收文日期）補具切結書，顯然原告已於92年10月23日（切結書出具日期）前即已收到被告原處分，其於93年1 月5 日向農保監理會申請審議，已逾農保爭議審議辦法第3 條規定60日申請期限。
㈡按殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪失
勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間原則均有所不同，故殘廢給付應以被保險人所患傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1年以上尚未痊癒診斷永不能復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。查本案被保險人李魏血所患左糖尿病足併壞疽致膝上截肢，係屬殘廢給付標準表明定之器質性障害項目，經被告核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第118項第5等級，發給殘廢給付640日計217,600元，另查其殘廢後已無法繼續從事農作，自診斷殘廢日即92年8月13日起逕予退保。至於李魏血所患左大腦梗塞性中風併右側偏癱非屬殘廢給付標準表明定之器質性障害項目，當以該器官導致之機能障害為審核依據，依農保條例第36條規定，需經治療終止或經治療
1 年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原者，始符合請領規定。
㈢農保條例第36條第1項暨同條例施行細則第62條規定所稱「
治療終止」需具備3 項要件，即「經治療後」，「症狀固定」，「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「診斷書載有治療終止診斷殘廢日期」即視為治療終止，而置症狀未固定於不論。又依行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函載略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」即殘廢診斷書所載之內容係屬出具醫師之個人判斷意見，被告自得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束。然本案據成大醫院出具之殘廢診斷書載，其左大腦梗塞性中風併右側偏癱於92年1 月11日初診，至92年8 月6 日診斷殘廢時治療時間未滿1 年；且案經農保監理會特約醫師審查就診病歷，其因上症於92年1 月11日初診，至92年8 月6 日診斷殘廢時症狀尚未固定，可期待但不能確定療效，顯其治療未滿1年，症狀尚未固定並持續變化中，難謂其治療已終止，且症狀已固定，而可逕以殘廢認定，與農保條例第36條規定不符，否則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。另查本案被保險人所請左大腦梗塞性中風併右側偏癱部分既不符合請領農保殘廢給付之規定，自無原告所稱應支付利息之見解。
㈣按醫療給付與殘廢給付有其不同之功能，前者在填補被保險
人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用支出，後者則著眼於被保險人因勞動能力降低導致收入減少之長期生活困境，因此強調對被保險人之持續長期照顧，二者之給付功能與期間原則上應各自分開，不應重複，亦不得混為一談。對治療中而病情已不可逆轉之病人，在法理上，並無給予以長期照顧為目標之殘廢給付之必要。而其治療期間所需之基礎性社會保障，則已由全民健康保險制度予以提供（鈞院90年度訴字第3462號判決可資照）。另農保殘廢給付之目的在保障被保險人因傷病致廢後減少或喪失勞動能力，生活長期陷入困境，所給予生活上之補助，並非被保險人一經住院治療即可領取殘廢給付，是以被保險人縱使病情嚴重，如不符合該規定，仍不得請領殘廢給付（最高行政法院94年判字第166號判決可資參照）本案李魏血申請殘廢給付案，經被告將殘廢診斷書、成大醫院全份病歷資料送請特約醫師審查略以：「中風發生日期為92年1 月11日，檢附資料至92年9 月3 日，規則門診治療。92年8 月6 日與9 月3 日於成大神經科門診，藥物確針對腦梗塞中風治療。」，且農保監理會審查特約審查醫師審查就診病歷說明亦已如前述。據此，李魏血罹患左大腦梗塞性中風併右側偏癱於92年1 月11日初診，治療未滿1 年以上，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無給予以「期照顧為目的」殘廢給付之必要，與農保條例第36條第2 項規定，需治療1 年以上始得請殘廢給付之要件不符。又農保條例第36條第1 項規定之「治療終止」定義，依農保例施行細則第62條規定係指「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不單以「症狀固定」或「不能期待其治療效果」即視為治療終止。本案李魏血於成大醫院出具殘廢診斷書後，仍持續規則門診治療中，旋於92年9 月7 日死亡，難謂其治療已終止及症狀已固定，符合農保條例第36規定，故被告之原處分並無不當。
四、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費。．
．．被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人依第36條規定領取殘廢給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日24時終止。」農保條例第16條、第36條、第39條分別定有明文。次按「本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」農保條例施行細則第62條亦定有明文。查上開農保條例施行細則第62條之規定，係主管機關內政部基於農保條例第50條之授權，為執行農保條例第36條，就「治療終止」所為定義性之規定，經核並未違反母法，自得適用。準此，「治療終止」需具備3 項要件，即「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止。蓋殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間原則均有所不同，不應重複，亦不得混為一談。除非是慢性病，其治療期間超過1 年以上，勞動能力已因病呈現長期性減少之趨勢，此時二者在給付上方有重覆之處，而可依農保條例第36條第2 項規定申請殘廢給付。故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1 年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。否則被保險人一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
五、經查：㈠本件訴訟標的金額為190,400 元，金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序。
㈡本件原告起訴後，被告之代表人已由史哲變更為蔡吉安再變
更為戊○○，茲各由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
㈢本件原告乙○○○、丙○○○、丁○○，前雖未就原處分申
請審議及提起訴願，惟被保險人李魏血於死亡前業已就系爭殘廢給付向被告提出行使，已成為財產上之權利，為金錢債權，屬被保險人之遺產，應由全體繼承人承受之。其等既與另一原告甲○○為被保險人李魏血之繼承人，依法對系爭勞保殘廢給付，為利害關係人，於原告甲○○申請審議及提起訴願後，不服訴願決定，自得共同提起行政訴訟。
㈣本件被告抗辯被告所為原處分，早已於92年10月9 日由原告
甲○○之孫媳婦陳雪霞代收在案，縱原告否認之，然原告於92年10月24日（被告收文日期）補具切結書，顯然原告已於92年10月23日（切結書出具日期）前即已收到被告原處分，其於93年1 月5 日向農保監理會申請審議，已逾農保爭議審議辦法第3 條規定60日申請期限等語，固據被告提出被告掛號郵件查詢單及答覆表及切結書影本各1 份附原處分卷可參。然原告否認被告原處分有合法送達原告甲○○收受，主張其係收到92年11月4 日核定通知書始知悉該事由，並未逾申請審議期間等語。觀諸被告寄送原處分予原告甲○○之地址為臺北縣（應係臺南縣之誤載）北門鄉仁里村4 鄰二重港64號，惟原告甲○○已於91年2 月21日遷入臺南市○○路○ 段○○號，且依原告甲○○於92年10月23日出具之切結書上所載通訊地址亦為臺南市○○路○ 段○○號，此有戶籍謄本及切結書影本各1 份附原處分卷可參，堪信原告甲○○主張其並未住於原處分送達地址應屬真正。又原處分固由載明為孫媳婦之陳雪霞代收，然陳雪霞究係何人？與原告甲○○或其他原告何關係不明，另參諸卷附臺南縣北門鄉仁里村4 鄰二重港64號之戶籍謄本，亦無陳雪霞設籍該戶之資料，難認原處分由陳雪霞代收，業已發生合法送達之效力。至被告提出之切結書，雖有原告甲○○具結領取李魏血生前所申請之農保殘廢給付，全體繼承人共同委任甲○○領取之旨，然此僅能證明原告甲○○有切結受任領取李魏血另筆左膝上截肢經被告核准之殘廢給付，此出具切結書用意與原處分否准李魏血本件殘廢給付之請求難認有何直接關係，故無從以該出具切結書之日期為推認原告業已知悉原處分之日期。此外，被告並未舉證證明原告確有合法收受原處分之證明資料，自應以有利於原告之解釋。原告主張其係於收受92年11月4 日核定通知書時為知悉原處分日期，又其係92年11月6 日始收到上揭核定通知書，被告就此並未爭執，自堪信為真正。則原告自知悉原處分之60日內，已於93年1 月5 日申請爭議審議，並未逾越60日之申請期限，故原告之起訴合法；又本件被告所為否准李魏血申請本件殘廢給付之行政處分應係原處分，至92年11月4 日之核定通知書僅係告知費用入帳，應係觀念通知，並非行政處分。因此原告就本件被告否准李魏血之殘廢給付所爭執之行政處分仍應為原處分，合先敘明。
㈤本件原告為被保險人李魏血之繼承人，李魏血因左膝上截肢
、左大腦梗塞性中風併右側偏癱申請殘廢給付，案經被告審核其左膝上截肢符合農保殘廢給付標準表第118 項第5 等級，發給殘廢給付640 日計217,600 元，另其領取殘廢給付後不能繼續從事農業生產工作，依規定自其診斷成殘日92年8月13日起逕予退保，至左大腦梗塞性中風併右側偏癱部分，因治療未滿1 年以上，與規定不符，所請殘廢給付不予給付，嗣李魏血於92年9 月7 日死亡等情，為兩造所不爭，復有農保殘廢給付申請書暨給付收據、農保殘廢診斷書、戶籍謄本、死亡證明書、繼承系統表、原處分等附原處分卷可稽，自堪信為真正。
㈥原告就被保險人李魏血左大腦梗塞性中風併右側偏癱不予核
定殘廢給付不服，認依成大醫院出具之農保殘廢診斷書所載，李魏血所罹患之症狀，已經該院治療終止，核其已符合農保條例第36條第1 項之要件云云，因此本院應審究者乃李魏血是否符合農保殘廢給付之請領標準。
㈦本件依成大醫院92年8 月6 日出具之殘廢診斷書記載，被保
險人李魏血之傷病名稱為「左大腦梗塞性中風併右側偏癱」；其治療經過為「病人因上述原因於民國92年1 月11日至1月23日於本院神經病房住院，目前仍右側偏癱，語言機能障礙，日常生活均需他人照顧無法自理，經本院治療中止後，仍維持障害狀態。」；初診日期為「92年1 月11日」；住院診療期間為「自92年1 月11日至92年1 月23日住院共13天」；門診診療期間為「自92年1 月29日至92年7 月9 日門診5次」；殘廢部位為「右側上、下肢，左下肢」；治療終止診斷殘廢日期：92年8 月6 日。」等情，又李魏血旋於92年9月7 日死亡，則李魏血因左大腦梗塞性中風併右側偏癱之治療期間至審定成殘期間為92年1 月11日至92年8 月6 日，治療期間未滿1 年，因此被保險人李魏血並不符合農保條例第36條第2 項之規定，本院僅需以其是否符合農保條例第36條第1項 規定予以審酌。
㈧本件被保險人李魏血因左大腦梗塞性中風併右側偏癱之治療
期間至審定成殘期間，治療期間未滿1 年，且於成大醫院審定治療終止診斷殘廢日期為92年8 月6 日，李魏血旋於92年
9 月7 日死亡，被告原處分認李魏血不符合農保條例第36條第2 項之規定，雖未就李魏血是否符合農保條例第36條第1項之治療終止加以說明，然經原告甲○○向農保監理會申請爭議審議後，經該會將李魏血相關病歷資料送請該會特約專科醫師審查意見略以，李魏血因上症於92年1 月11日初診，至92年8 月6 日診斷殘廢成殘時，症狀尚未固定，中風的治療效果與侵犯之部位與大小範圍有關，可期待，但不能確定療效，其治療未滿1 年，未符合第36條請領規定等語，有該特約醫師審查意見附原處分卷可參，又本院審理時，為慎重起見，被告復將上揭被保險人李魏血之殘廢診斷書及成大醫院全份病歷資料送請其特約醫師審查略以：「中風發生日期為92年1 月11日，檢附資料至92年9 月3 日，規則門診治療。92年8 月6 日與9 月3 日於成大神經科門診，藥物確針對腦梗塞中風治療。」等語，有被告特約醫師審查意見附卷可參。據此可知，成大醫院因李魏血左大腦梗塞性中風併右側偏癱，於92年8 月6 日出具農保殘廢診斷證明書時，李魏血在當日之後，仍於同年9 月3 日持續至該院治療中，可見其症狀尚未固定且持續治療中，即難謂已合乎治療終止且症狀固定要件。按中風之治療既與侵犯部位與大小範圍有關，可期待，但不能確定其療效，則其治療過程通常須經一段期間為之，期間病情可能控制於某一程度，然必須經治療療程全部結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農保條例第36條規定之殘廢。本件被保險人李魏血於92年1 月11日於成大醫院初診，住院診療期間為92年1 月11日至同年月23日，並自92年1 月29日至同年7 月9 日持續在該醫院接受門診治療，又於92年9 月3 日仍至該醫院接受門診治療，迨92年9 月7 日死亡，其間業經持續治療，其治療期間僅約8個月即死亡，且於92年8 月6 日出具診斷書日期後，猶持續至成大醫院治療中，於醫師出具殘廢診斷書後約1 個月即死亡，該審定成殘日期至死亡日期僅1 個月，足見被保險人李魏血於「92年8 月6 日」之時點，非但完整之中風治療療程尚未終止，並獲得有效控制或緩解，反之，其病情仍持續治療中，自非屬症狀固定，與治療終止之要件不合，亦不符永久性機能障礙之程度，核與農保條例第36條第1 項之規定不符。原告主張：被保險人李魏血於92年8 月6 日已經主治醫師確定治療終止，症狀已固定云云，然如上所述，該被保險人既於92年8 月6 日之後仍持續至醫院接受治療，即難謂已符合症狀固定之情形而得逕以殘廢認定，原告主張乃屬誤解法令，殊不足採。因此，上揭殘廢診斷書上之記載，尚不足為被保險人有利之認定。被告認被保險人李魏血所患治療尚未終止，症狀未固定，且治療時間亦未滿1 年，與農保條例第36 條 、同條例施行細則第62條之規定不符，以原處分核定不予給付並無不合。
㈨再按農保條例第21條、第38條、農保條例施行細則第61條第
3 項規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。本件既經被告審核被保險人提出之殘廢診斷書，經調閱其病歷資料，經綜合判斷而為審核，其審核程序並無違法。至被告原處分及訴願決定以李魏血所患左大腦梗塞性中風併右側偏癱屬機能性障害，而非器質性障害，依農保條例第36條規定及內政部91年1 月22日台內社字第0910065166號函釋，需治療1 年以上，始得請領殘廢給付，固待研酌，惟不影響前述李魏血因上揭病症，於成大醫院92年8 月6 日開具殘廢診斷書後仍持續至該醫院治療，僅1 個月即死亡，症狀尚未固定，不得請領殘廢給付之認定。
㈩復審諸殘廢給付係在保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動
能力，導致收入減少之長期生活困境，殘廢補助費之給付目的，並非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失，故如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，亦非殘廢補助制度所擬照顧之範圍甚明。且對治療中而病情已不可逆轉者，並無必要給予長期照顧之殘廢給付之法理，並非無見，否則一旦病重即認定為殘廢，易形成殘、病不分，殘廢給付之規定將形同虛設。再以任何人如因傷病而死亡，在其死亡前通常會有一段時間處於病情不可逆轉之狀態，所差別者僅時間之長短而已，但其時間通常數日至數月左右，極其短暫，在此情形下，有無針對此種情形給予「以照顧長期生活為目標」之殘廢給付，實值懷疑。惟本件被保險人殘廢給付之請領既不符合農保條例第36條規定之要件，被告以原處分否准被保險人之殘廢給付請求，乃無不合。原告認被保險人李魏血已符合殘廢給付之請領標準云云，乃有誤會。
六、綜上所述，原告之主張，並無可採。本件被保險人李魏血既未符合請領殘廢給付之標準，則原處分核定不予給付，徵諸前揭規定，並無違誤。審議審定及訴願決定予以維持，俱無不合。原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。至原告聲請本院向成大醫院函查，本院認本件已調取李魏血於該醫院就醫之病歷資料，且復經被告送請其特約醫師審查意見如上，並無再予查詢之必要；另兩造其餘主張及陳述，與本件判決結果不生影響，自毋庸一一審酌論究，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3 項前段、第104 條，民事訴訟法第85條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 10 月 31 日
第三庭 法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 10 月 31 日
書記官 楊子鋒