臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00285號原 告 甲○○訴訟代理人 乙○○被 告 勞工保險局代 表 人 丙○○（總經理）訴訟代理人 丁○○兼送達代收
戊○○上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國94年12月28日院台內訴字第0940008241號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告係由嘉義縣民雄鄉農會於民國（下同）82年9 月25日申報加入農民健康保險（以下簡稱農保）為被保險人。原告檢具財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心（以下簡稱林口長庚醫院）94年5 月18日開立之殘廢診斷書，以其腦幹中風肢體麻痺（雙下肢及右上肢），向被告申請殘廢給付，經被告以94年6 月10日字第094033011780號通知書（下稱原處分）核定原告殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第2等級，發給殘廢給付1,000 日，計新臺幣（下同）340,000元，另原告領取殘廢給付後，不能繼續從事農業生產工作，自診斷成殘日94年5 月18日起逕予退保。原告不服，向農民健康保險監理委員會（以下簡稱農保監理會）申請審議，經該會以94年10月19日農監審字第11547 號審定書駁回後，原告提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠原告於93年2 月22日因腦幹中風昏迷，被護送至嘉義市基督
教醫院急救，因病情嚴重，旋於23日凌晨轉送林口長庚醫院，住院治療至93年4 月16日止。嗣於93年9 月10日至23日因呼吸困難再度進入林口長庚醫院住院治療，並完成氣缺手術，始保住生命。原告因此腦幹中風及四肢麻痺，已然癱瘓，需整日臥床，非專業護理人員難以照護，自94年2 月21日轉送至臺北縣板橋市健安護理中心，由專人周密照護及醫療護理，此有該護理中心之書面資料為證。
㈡原告到林口長庚醫院複診時，四肢已殘．均由家屬2 人用抬
之方式，身體勉強依靠在輪椅上，並以抱枕撐住身體，避免滑倒，才能進入醫院接受醫師門診。又原告係整日臥床，被告卻誤認原告大部分時間需要臥床，而非整日臥床。
㈢原告於94年10月5 日再度前往林口長庚醫院看診，經鑑定為
四肢障、極重度、殘廢第1 級，有身心障礙手冊1 張為證，但不為被告所採信，認係原告退保後之健康狀況，無法採認為94年5 月18日出具殘廢診斷書時之健康狀況。
㈣原告於94年5 月18日就診時，由於家屬對醫師的詢問未臻詳
盡，導致醫師所開具之診斷書與事實有異。當時醫師診斷原告左側上肢肌力為4 分（正常肌力為5 分），但原告左側上肢已經癱瘓失去機能，而醫師當時未能查明。嗣原告於95年
1 月18日再度被護送至林口長庚醫院，由前開診斷證明書之劉祥仁醫師看診。家屬請劉祥仁醫師再詳細診斷，並依原告94年5 月18日出具殘廢診斷書時之健康狀況，開立殘廢診斷書。經醫師詳細評估及查閱舊病歷，更正診斷書為：「腦幹中風及四肢麻痺，無好轉可能。係神經障害、意識不清楚、不認識親朋、經常需借助氧器具、永久鼻胃灌食、整日臥床、喪失言語能力，完全無法行動、無法從事任何工作」等，治療終止診斷殘廢日期為94年5 月18日，此有林口長庚醫院出具之農保殘廢診斷書為證。
㈤原告全身癱瘓，終日臥病在床、大小便失禁，已無法言語，
全靠護理人員定時翻身拍背，以鼻胃管餵食及使用抽痰機抽痰，非藉醫療護理及專人照顧無以渡餘生。原告之病情無異於植物人，實已達到殘廢第1 等級，並非僅是被告認定殘廢第2 等級，敬請鈞院明察，撤銷訴願決定、審議審定及原處分不利原告部分及命被告應作成核付原告第1 等級與第2 等級相差計200 日計68,000元之行政處分。
三、被告答辯意旨略稱：㈠按殘廢給付等級之認定係以被保險人經診斷成殘時之殘廢程
度為依據，查「精神、神經障害等級」之審定基本原則為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。又查殘廢給付標準表第5 項第1 等級「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理及專人周密照護」，其中中樞神經系統機能是否遺存「極度」障害，需綜合考量其意識狀態（極度障害狀況為無意識狀態）、呼吸狀態（極度障害狀況為需呼吸器輔助）、攝食狀態（極度障害狀況為永久性胃造瘻或腸造瘻灌食）、臥床狀態（極度障害狀況為整日臥床）、言語狀態（極度障害狀況為喪失言語能力）、四肢肌力（正常肌力為5 分、極度障害狀況為四肢肌力均0 分）、行動能力（極度障害狀況為完全無法行動）及工作能力（極度障害狀況為無法從事任何工作）等之殘廢狀況。
㈡本案據原告所送林口長庚醫院94年5 月18日出具之殘廢診斷
書載：「診斷殘廢部位為肢體麻痺（雙下肢及右上肢），於93年2 月22日初診，93年2 月23日至93年4 月16日住院1 次，其殘廢詳況為意識狀態遲鈍，不認識親朋，經常需借助氧器具，永久鼻胃管灌食，大部分時間需要臥床，喪失言語能力，左側上肢肌力4 分，左側下肢及右側上、下肢肌力均為
0 分，完全無法行動，無法從事任何工作。」是原告雖喪失言語能力、完全無法行動，惟其意識狀態為遲鈍而非無意識狀態，認知狀態為不認識親朋而未達現實判斷力障礙，呼吸經常需借助氧器具而非需呼吸器輔助，左側上肢肌力尚達4分（正常為5 分），而非四肢肌力均為0 分，經依精神、神經障害等級之審定基本原則，綜合審定其病灶症狀，其殘廢程度尚未達中樞神經系統機能遺存「極度」障害，經常需醫療護理或需專人周密照護之第1 等級程度，僅符合「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助」之第6 項第2 等級程度，被告爰核定其殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第6 項等2 等級，並依規定自其診斷成殘日94年5 月18日起逕予退保。㈢按身心障礙者鑑定與農保殘廢給付之法令依據不同，請領農
保殘廢給付自應依農保條例相關規定辦理，經被告函詢林口長庚醫院，據該醫院出具之病患診療資料摘錄表載，該院於94年5 月18日及95年1 月18日出具之兩份殘廢診斷書所載殘廢詳況有所不同，係基於原告殘廢狀況在兩個時點確有不同，診斷依據應視當時病人的狀況及反應，其於「94 年5月18日」診斷成殘時之症狀如第1 份殘廢診斷書所示，當時之意識狀態為遲鈍但看似清楚，臥床狀態為大部分時間需要臥床，左側上肢肌力為4 分，故被告原依該醫院94年5 月18日出具之殘廢診斷書上所載之殘廢狀態為審核依據，應無不妥，原告雖另行補具退保後出具之殘廢診斷書，惟退保後之身體殘廢變化自不得做為改核之依據。
四、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人依第36條規定領取殘廢給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日24時終止。」農保條例第36條及第39條分別定有明文。次按農保殘廢給付標準表神經障害障害項目第5 項、第6 項規定：「身體障害之狀態：中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。殘廢等級：1 。給付標準：1,
200 日。」、「身體障害之狀態：中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。殘廢等級：2 。給付標準：1,000 日。」。又「精神神經障害」附註1 規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1 級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第2 等級。
五、經查：㈠本件原告主張其殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第1 等級
1,200 日，惟其已領第2 等級1,000 日，兩者相差計200 日，按其平均日投保薪資為340 元計算，其得請領金額68,000元，是本件訴訟金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序。
㈡本件原告起訴後，被告之代表人已由史哲變更為蔡吉安再變
更為丙○○，茲各由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
㈢本案嘉義縣民雄鄉農會於82年9 月25日為原告申報加入農保
。嗣原告檢具林口長庚醫院94年5 月18日出具之殘廢診斷書，以其因肢體麻痺（雙下肢及右上肢），向被告申請殘廢給付。查依原告所提出之林口長庚醫院出具之殘廢診斷書略載：「診斷成殘傷病名稱為『空白』，93年2 月22日初診，93年2 月23日至93年4 月16日住院1 次，診斷殘廢部位為肢體麻痺（雙下肢及右上肢）。殘廢詳況：其障害部位為神經障害，意識遲鈍，認識親朋，經常需借助氧器具，永久鼻胃管灌食，大部分時間需要臥床，喪失言語能力，左側上肢肌力為4 分，右側上肢、左、右側下肢肌力為0 分，完全無法行動，無法從事任何工作，治療終止診斷殘廢日期為94年5 月18日，以上診斷係依據病患親自到診」等語，有該農保殘廢診斷書附原處分卷可參。據此可知，原告於該治療終止診斷成殘時之身體狀況雖喪失言語能力、完全無法行動，惟其意識狀態為遲鈍而非意識不清楚或無意識狀態，認知狀態為不認識親朋，而未達現實判斷力障礙，呼吸經常需借助氧器具而非需呼吸器輔助，左側上肢肌力尚達4 分（正常為5 分），而非四肢肌力均為0 分，又參以原告於94年5 月18日可親自至門診治療，則依精神、神經障害等級之審定基本原則，綜合審定原告之病灶症狀，可知原告殘廢程度尚未達中樞神經系統機能遺存「極度」障害，經常需醫療護理或需專人周密照護之第1 等級程度，僅符合「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助」之第6 項第2 等級程度甚明。被告據此綜合原告病灶症狀審定其等級，認殘廢程度僅符合「終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助」之第2 等級程度，尚未達「終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」之第
1 等級程度，乃以本件原處分核定原告殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第2 等級，發給殘廢給付1,000 日，計340,00
0 元，另其領取殘廢給付後，不能繼續從事農業生產工作，自診斷成殘日94年5 月18日起逕予退保，揆諸首揭法令規定，並無不合。
㈣雖原告認其殘廢程度已達農保殘廢給付標準表第1 等級，又
以其於林口長庚醫院94年5 月18日之殘廢診斷書，經醫師詳細評估及查閱舊病歷，更正診斷書為：「腦幹中風及四肢麻痺，無好轉可能。係神經障害、意識不清楚、不認識親朋、經常需借助氧器具、永久鼻胃灌食、整日臥床、喪失言語能力，完全無法行動、無法從事任何工作」等，且以原告全身癱瘓，終日臥病在床、大小便失禁，已無法言語，全靠護理人員定時翻身拍背，以鼻胃管餵食及使用抽痰機抽痰，非藉醫療護理及專人照顧無以渡餘生，原告之病情無異於植物人，實已達到殘廢第1 等級云云，並提出林口長庚醫院95年1月18日出具之農保殘廢診斷書影本1 份及海山護理之家出具之證明書1 紙為證。然查原告所提出之上揭農保殘廢診斷證明書所載原告殘廢詳況之記載固與其之前於申請殘廢給付時所提出之農保殘廢診斷書內容確有不同，然稽之原告此次所提出之農保殘廢診斷書出具日期業已由94年5 月18日更正為95年1 月18日，則該農保殘廢診斷書上所載原告殘廢詳況是否為其申請殘廢給付時之狀況已有疑問。且經被告就此詢問出具該殘廢診斷書之醫師略稱：「（問：貴院於94年5 月18日及95年1 月18日曾分別出具兩份殘廢診斷書，惟兩次檢送之殘廢診斷書記載之殘廢詳況有所不同，係基於何種原因？）答：殘廢狀況在兩個時間點確有所不同，除基本上是腦中風（腦幹）所致四肢麻痺（左上肢稍有肌力，但無功能，因其他併發症如肺炎及氣管切開後影響也可能變成0）； （問：兩次之診斷依據有何不同？）答：診斷依據視當時病人的狀況及反應；（問：惠告原告於94年5 月18日診斷成殘時症狀為何？）答：94年5 月18日成殘時狀況如第1 份診斷書所示；（問：其當時之意識狀態為遲鈍抑或不清楚？）答：遲鈍但看似清醒；（問：臥床狀態為大部分時間需臥床或整日臥床？）當時狀態大部分時間需臥床；（問：左側上肢肌力為4 分抑或0 分？）當時判定4 分。另補述：兩次狀況認定不同，在醫學上仍為可容忍之差異，亦即同一觀察者之差異」等語，有被告查詢病患診療資料摘錄表1 份附原處分卷可參，由以上出具醫師之陳述可知，原告94年5 月18日診斷成殘時之身體狀況，仍應依當時出具之殘廢診斷書予以判定，至原告嗣後所提出之殘廢診斷書無從為其94年5 月18日殘廢狀況之依據。另原告雖提出海山護理之家證明書1 紙為證，然參諸該證明書係由海山護理之家之負責人所出具，並非由負責診斷原告之專業醫師所出具，無從依此作為判斷原告究是否殘廢之依據，且該出具日期為95年4 月28日，亦無從為原告94年5 月18日診斷成殘時之殘況依據，故不足為原告有利之認定。再原告稱其於94年10月5 日經林口長庚醫院鑑定：四肢障、極重度殘廢第1 級，並提出中華民國身心障礙手冊影本1 紙附訴願卷為證，然此核係原告退保後之健康狀況，無法採認為94年5 月18日出具殘廢診斷書時之健康狀況依據，併此敘明。
六、綜上所述，原處分認事用法既無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，即無不合，原告仍執前詞及個人主觀之見解，請求如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。至兩造其餘之主張及陳述，於判決結果不生影響，毋庸一一論述，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 9 月 29 日
第三庭法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 9 月 29 日
書記官 楊子鋒