臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00368號原 告 甲○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○總經理）住上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國95年4 月7日台內訴字第0950037133號（案號：0000000000）訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣高雄縣仁武鄉農會農保被保險人即原告於民國（下同）80年10月21日投保，嗣原告因左眼眼球癆，經財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院94年6 月21日審定成殘，原告申請殘廢保險給付，案經被告審核原告檢具之上開高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高雄醫學大學附設中和紀念醫院）所開具之殘廢診斷書上記載，原告左眼於93年2 月25日初診時視力為眼前手動（等同失明），即原告於93年2 月25日已失明，又原告未提供左眼因傷病於加保後仍有眼力且經實際治療之就診記錄，核與農民健康保險條例第16條及第36條規定不符，被告乃以94年8月9日保受給字第09460256020號函通知原告，所請殘廢給付應不予給付。原告對之有爭議，申請審議，經內政部農民健康保險監理委員會以95年1月9日農監審字第11634 號審定書駁回，原告仍有不服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
(二)被告應給付原告殘廢給付新台幣（下同）12萬2千4百元。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告符合農保投保資格，兩造無爭議。
(二)在有農保情況下，甲女到醫院初診時必須立即手術割除脾臟後，已脫離險境，如甲女3 個月後依據農保殘廢給付標準表第48項「喪失脾臟」給付360 日，申請殘廢給付。但被告能以甲女初診時脾臟已喪失功能，之前無就醫紀錄為由，核定不予甲女殘廢給付嗎？
(三)被告以原告93年2 月25日在高雄醫學大學附設中和紀念醫院初診左眼已無光感，之前無就醫紀錄為由，核定不予原告殘廢給付。原告除在高雄醫學大學附設中和紀念醫院有門診外，雙眼還有在其他醫療院所門診及手術治療紀錄。但日期、醫療院所名稱、地址及電話無印象。
(四)依據農民健康保險條例第21條規定：「保險人為審核保險給付，必要時得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」基此，被告應該依法向：
１、投保單位即仁武鄉農會：函詢及查證原告80年10月21日加入農保時，雙眼視力。
２、特約醫療機構：函詢中央健康保險局，請其提供有關原告雙眼就醫日期、醫療院所名稱、地址及電話。
(五)農保與勞保均為社會保險，農民健康保險條例第16條、勞工保險條例第19條第1項規定相同，應類推適用司法院釋字第
609 號解釋。
(六)原告農保當月投保薪資為10,200元（唯一金額），換成日投保薪資為340 元。依據農保殘廢給付標準表第19項「一目失明」給付360日，共計12萬2千4百元。
二、被告主張之理由：
(一)依據農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、同條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、又農保殘廢給付標準表「視力障害」項目附註2規定：「『失明』包括眼球喪失或摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者。」及行政訴訟法第136 條規定：「除本法有規定者外，民事訴訟法第277 條之規定於本節準用之。」又民事訴訟法第277 條規定：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。」
(二)原告係由高雄縣仁武鄉農會於80年10月21日申報參加農保之被保險人，其於93年4月16日以其左眼眼神經萎縮致殘廢第1次申請農保殘廢給付，據高雄醫學大學附設中和紀念醫院93年4月9日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為左眼視神經萎縮，治療經過載左眼視神經萎縮門診，於93年2 月25日初診，至93年4月9日共門診4 次，診斷殘廢部位為左眼，初診時左眼未矯正視力為眼前手動（等同失明），矯正後視力載無法矯正，診斷殘廢時左眼未矯正視力為無光感，矯正後視力為無光感，治療終止診斷殘廢日期為93年4月9日。」經被告以93年4月23日保受簡字第033009069號函，請原告補具左眼加保後最近2 年未失明前因傷病實際就診治療之診斷證明，嗣原告補具陽明醫院93年5月18日診斷證明書，據該診斷證明書載：「病名為左眼眼翳，病人於91年9月13日來本院行左眼眼翳手術。」，案經被告函詢陽明醫院，該院函復略以，「黃女士於本院初診時症狀為左眼視力模糊及異物感，左眼眼翳有發炎現象，左眼視力為無光感，手術後視力並無改變。左眼在初診時已達失明狀態。並無主訴有在其他醫療院所就診。」，被告乃於93年7月19日以保受給字第09360433050號函核定，原告左眼於91年9月9日初診時（陽明醫院）即達失明狀態，亦無左眼於加保後最近2 年仍有視力且經實際治療之就診紀錄，不符農民健康保險條例第36條、第23條之規定，所請殘廢給付應不予給付。嗣原告再於94 年6月23日檢具書件申請農保殘廢給付，據高雄醫學大學附設中和紀念醫院94年6 月21日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為左眼眼球癆，治療經過載左眼眼球癆門診，於93年2 月25日初診，至94年6 月21日共門診13次，診斷殘廢部位為左眼，初診時左眼未矯正視力為眼前手動（等同失明），矯正後視力載無法矯正，診斷殘廢時左眼未矯正視力為無光感，矯正後視力載無法矯正，治療終止診斷殘廢日期為94年6 月21日。」復經被告依職權於94年7 月15日派員訪查，據被告高雄縣辦事處業務訪查紀錄載，原告因左眼眼球癆，持續在高雄醫學院診治，未到其他醫療院所就醫治療，另據原告家屬所檢送之說明書亦載明，無法補具「甲○女士在農保加保後，左眼未失明前的就診證明書。」，被告即以94年8月9日保受給字第09460256020號函核定，原告於93年2月25日初診時，矯正後力即為眼前手動（等同失明），且又無法提供加保後左眼未失明前經實際治療之就診紀錄，未合農民健康保險條例第16條、第36條規定，否准其所請殘廢給付。
(三)依首揭條例規定保險事故必須發生於保險有效期間、且被保險人因傷病經治療終止症狀固定或治療一年以上尚未痊癒，致身體遺存障害且經診斷成殘始得請領殘廢給付。故原告請領視障殘廢給付之要件須符合保險事故在「農保加保有效期間經治療後」致視障者，始足該當，被保險人須以保險事故發生於「保險有效期間且經治療」為前提。惟依據高雄醫學大學附設中和紀念醫院94年6 月21日出具之殘廢診斷書載原告93年2 月25日至該院初診時左眼視力為眼前手動（等同失明），另據被告調閱該院病歷送交專科醫師審查醫理見解「93年2 月25日初診時並無特別針對左眼視力治療，93年12月左眼角膜潰瘍只是治療角膜潰瘍，對視力並無改善，只是減少疼痛」。原告93年2 月25日初診時左眼即已失明又無法提供未失明前曾有在農保有效期間經實際治療之就診紀錄，與在加保有效期間因傷病治療所致左眼視障之要件不合。被告核定應不予原告農保殘廢給付，於法並無違誤。
(四)查據94年7 月15日被告高雄縣辦事處業務訪查紀錄載，原告自稱因左眼眼球癆，持續在高雄醫學院診治，未到其他醫療院所就醫治療，惟此次又辯稱其有在其他醫療院所治療記錄，顯見前後說法不一，復依行政訴訟法第136 條準用民事訴訟法第277 條之規定，當事人應就其有利於己之事實者負舉證責任。在被告於有限之資料中，已窮可能之查證方法仍無法查得可資證明之資料時，就證據之親近性而言，原告理應要負舉證責任。又原告引述應類推適用司法院釋字第609 號解釋，該解釋係針對勞工保險之死亡給付所作之解釋，即就依法加保之勞工因罹患癌症等特定病症或其他傷病，於保險有效期間死亡者，仍得請領保險給付核與本案案情不同，自不得類推適用。
理 由
壹、本件被告代表人於訴訟繫屬中由史哲變更為蔡吉安，現為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟。
貳、本件訴訟標的之價額在20萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項、第1項第2款規定及司法院民國（下同）92年9 月17日院台廳行一字第23681號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判，合先敘明。
叄、兩造不爭之事實及兩造爭點：
如事實概要欄所述之事實，業據提出殘廢診斷書、高雄醫學大學附設中和紀念醫院95年7 月13日高醫附業字第0950002261號函附病歷為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：本件保險事故（左眼失明）是否發生於加保後，且未罹於請求權時效？
肆、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」
（二）農民健康保險條例第36條規定：「 (第1項）「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。」、「（第2項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理。」。
二、本件保險事故（左眼失明）不能証明係發生於加保之後：
（一）本件高雄縣仁武鄉農會農保被保險人即原告因左眼眼球癆，經高雄醫學大學附設中和紀念醫院94年6月21日審定成殘，原告申請殘廢保險給付，案經被告審查王阿將檢具之高雄醫學大學附設中和紀念醫院出具之診斷證明書上記載：「傷病名稱：左眼眼球癆。初診日期：93年2月25日。
門診診療期間：自93年2月25日至94年6月21日，共門診13次。診斷殘廢部位：左眼。初診時視力：左眼視力眼前手動。診斷殘廢時視力：左眼視力無光感。上項殘廢部位無好轉可能，治療終止診斷殘廢日期：94年6月21日。」，可知原告於93年2月25日至高雄醫學大學附設中和紀念醫院初診時左眼視力為眼前手動（等同失明）。嗣原告補具陽明醫院93年5月18日診斷證明書，據該診斷證明書載：
「病名為左眼眼翳，病人於91年9月13日來本院行左眼眼翳手術。」，經被告函詢陽明醫院，該院函復略以：「一、黃女士於本院初診時症狀為左眼視力模糊及異物感，左眼眼翳有發炎現象，左眼視力為無光感，手術後視力並無改變。二、左眼在初診時已達失明狀態。三、並無主訴有在其他醫療院所就診。」，有陽明醫院93年6月30日陽明字第0930602號函附病歷可証，依病歷紀錄可知原告係91年9 月9日至陽明醫院初診，可知原告於91年9月9日至陽明醫院初診時，其左眼已達失明狀態。
（二）依被告所查知之全部原告病歷紀錄，僅証明原告於91年9月9日時左眼已經失明，該失明之保險事故到底於何時發生？是否發生於加保後？原告既無法舉証，尚難認定係加保後所發生之保險事故，與農民健康保險條例第36條、第23條之規定不符。原告雖謂應由被告自行向各大醫院調查原告病歷云云，惟依行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條之規定，當事人應就其有利於己之事實者負舉證責任，本件原告所欲請領殘廢給付，係人民對於國家請求為自己之利益作成授益處分，原告就請求權發生之構成要件即「保險事故發生於加保後」有利於己之事實，應負舉証責任，且原告曾於何醫療機構就醫，原告或家屬知之甚詳，要求其舉証，客觀上並非強人所難，若原告不為舉証，反而要求被告去向全國各醫事院所調查原告是否有病歷紀錄，就算可以查到病歷，亦過度消耗農保資源，而排擠其他被保險人之利益，何況調查結果很可能一無所獲。從而，被告已盡相當查証之能事仍無法查得可資證明之資料，原告既無法舉証，即應負擔不舉証之不利益。
（三）至原告所舉甲女因車禍初診割除脾臟後，雖未能舉証過去之醫療紀錄，仍可請領殘廢給付之例，其保險事故（脾臟切除）之發生，顯然是在加保之後，且脾臟切除係因車禍所致，故甲女縱無初診前之紀錄可証明加保前脾臟尚未成殘，但依一般經驗法則可以推知甲女係因加保後之車禍成殘，而非加保前即已成殘。然本件原告失明並非加保後發生之意外所致，其初診時已經失明，是否於加保後才失明成殘？抑或加保前已經失明成殘？無法依經驗法則推知，原告既無法提出任何証據或病歷資料証明原告係於「加保後失明」，其情形顯與前揭甲女之情形不同，原告主張尚無足採。
（四）又原告引述應類推適用司法院釋字第609號解釋，係針對勞工保險之帶病投保嗣後因該病死亡時所作之解釋，其意謂加保前雖罹患癌症等特定病症或其他傷病，於保險有效期間保險事故發生（死亡）者，仍得請領死亡給付，其保險事故既係「死亡」，不可能發生於加保前，與本案保險事故係「失明成殘」，可能發生於加保前，二者案情不同，自不得類推適用。
三、從而，原處分以原告失明成殘可能發生於加保之前，原告既無法舉証失明成殘之保險事故發生於保險期間內，爰否准其殘廢給付之申請，並無不合，訴願決定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求核給殘廢給付12萬2千4百元，均為無理由，應予駁回。
伍、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236 條、第195 第1 項後段、第98條第3 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 12 月 28 日
第二庭 法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 12 月 28 日
書記官 簡信滇