臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00402號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 廖碧英（總經理）上列當事人間因農民健康保險事件，原告不服內政部中華民國95年4月10日台內訴字第0950037939號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由宜蘭縣礁溪鄉農會申報參加農民健康保險之被保險人，前因右髖關節障害，於民國（下同）90年間經被告核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第143項第11等級，發給160日殘廢給付。嗣原告因雙眼視力障害，於93年間經被告核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第18項第10等級及第143項第11等級，經合併升等按第9等級280日，扣除原領160日後，實發120日殘廢給付。其後，原告於94年7月29日（被告收文日期）以因左側腎臟切除，再次申請殘廢給付，案經被告審核，以94年8月15日第000000000000號核定通知書，核定原告之殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第48項第9等級、第143項第11等級及第18項第10等級，經合併升等按第8等級360日，扣除前兩次原領280日殘廢給付後，實發80日殘廢給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年1月9日農監審字第11733號審議駁回。原告仍未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告於94年5月8日因左側鹿角狀腎結石合併腎盂炎，就診於羅東博愛醫院，並於同年月11日接受左側腎臟切除手術，同年7月6日由醫師出具農民健康保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。按農民健康保險條例第37條第8款規定：「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」，同條第9款雖有「殘廢程度加重後殘廢給付日數扣除前核定之給付日數發給」之規定，但此係不同傷病致與原局部殘廢部分屬同一障害系列之殘廢有加重之情況，方可扣除原已局部殘廢所核定之給付日數。
二、參照行政院勞工委員會88年11月10日（88）台勞保二字第0049685號（原告誤載為第004968號）函釋規定：「被保險人之身體原已局部殘廢，再因同一事故（傷病）致身體之不同部位殘廢者，其再申領給付時應予扣除原領殘廢給付，其因不同事故（傷病）致不同部位殘廢者，應就新殘部分核定殘廢給付，不得扣除。」。另內政部90年10月22日（90）台內社字第9062035號函釋，已經最高行政法院93年4月22日93年度判字第421號判決為違法，若監理會（原告誤載為勞工保險監理委員會）仍維持原核定，原告必行政救濟到底，要求遲延利息，以維持自身權益。
三、原告曾因手腕遺存顯著運動障害及雙眼偽晶體症，向被告申請殘廢給付，此分屬上肢系列及眼系列，而此次申請為胸腹部臟器系列，三者不僅傷病時間不同，且障礙部位、系列亦不相同，故完全符合上開行政院勞工委員會函釋所稱「應就新殘部分核定殘廢給付，不得扣除」之規定。是系列不同即不應合併升級，原告此次申請級數為280日殘廢給付，符合農民健康保險殘廢給付標準表第48項：「喪失脾臟或一側腎臟者。」為第9等級，給付標準280日，因被告實際給付80日殘廢給付，應再補發220日殘廢給付。
四、請撤銷訴願決定、審定處分及原處分，被告應依原告新殘部分核定給付，不得扣除，故應再核付220日殘廢給付。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1等級給與之。但最高等級為第1等級時，按第1等級給與之。」、「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第1款至第6款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」農民健康保險條例第37條第3款及第9款分別定有明文。次按「有關農民健康保險條例第37條第2款、第3款、第4款、第5款及第9款所稱同時，係指被保險人於申請殘廢給付時，身體遺存適合殘廢給付標準表任何兩項目以上之障害。」內政部90年10月22日（90）台內社字第9062035號函釋在案。
二、原告前於90年5月15日因右髖關節障害申請殘廢給付，經被告核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第143項第11等級，核發160日殘廢給付，金額計新台幣（下同）54,400元。原告復於93年2月10日因雙眼視力障害申請殘廢給付，經被告核定其殘廢程度同時適合上開標準表第18項第10等級及第143項第11等級，經合併升等為第9等級280日，惟應扣除前因右髖關節障害已領取殘廢給付160日，實際發給120日，金額計40,800元。嗣原告於94年7月29日再因左側腎臟切除申請殘廢給付，經被告核定其殘廢程度同時適合上開標準表第48項第9等級、第143項第11等級及第18項第10等級，經合併升等為第8等級360日，惟應扣除前兩次已領取280日，實際發給80日殘廢給付，金額計27,200元。本件被告所為處分並經審議審定及訴願決定維持在案。
三、本案爭點在於農民健康保險被保險人因不同部位先後致殘，其殘廢給付應如何核給。按農民健康保險條例第37條係保險人（即被告）於審核被保險人先後多次因傷病致殘或因一次傷病致多項殘廢，其申請殘廢給付時，應如何核給殘廢給付之依據。被保險人申請殘廢給付時，無論係先後多次因同一或不同傷病致殘申請殘廢給付，或因一次傷病致多項成殘申請殘廢給付，均以被保險人最終之殘廢程度作為認定之基準。農民健康保險殘廢給付之給與係以第1等級1,200日為上限，是如被保險人身體同時遺存任何兩項目以上適合殘廢給付標準表之障害者，殘廢給付之審核適用給付上限及扣除之精神，對於被保險人已領取殘廢給付，不論為相同部位或不同部位，在最終認定其殘廢狀態時，即不應再重複核發，故而有農民健康保險條例第37條第8款及第9款規定應扣除前已請領殘廢給付日數之設計。
四、按農民健康保險條例第37條各款及上開內政部函釋規定所稱「同時」，係指被保險人於申請殘廢給付時，其身體遺存適合殘廢給付標準表任何兩項目以上之障害，並無須因同一事故或同一時間造成者始可適用。據此，本件原告所患左側腎臟切除、右髖關節障害及雙眼視力障害，其身體成殘部位及審定成殘之日期雖有所差異，惟其申請殘廢給付時身體遺存障害確係同時存在，即已同時適合農民健康保險殘廢給付標準表第48項第9等級、第143項第11等級、第18項第10等級，被告爰依上開規定，合併升等為第8等級360日，扣除前已領取280日，實際發給殘廢給付80日計27,200元，而非按各該項目分別給付。
五、原告稱應適用行政院勞工委員會88年11月10日（88）台勞保二字第0049685號函釋云云，惟農民健康保險與勞工保險之適用對象及法令依據不同，且業務主管機關各異，行政院勞工委員會就勞工保險業務所為之解釋，自不得適用於農民健康保險，農民健康保險給付仍應依農民健康保險之法令規定辦理。且該函釋將「傷病」與「保險事故」兩種不同概念混為一談，致曲解勞工保險條例第55條第8款及第9款所規定「傷病」之意涵。又依勞工保險條例第53條、第54條及農民健康保險條例第36條規定，既為「殘廢」，即指該殘廢部位之成殘狀態將永久留存於被保險人身體之上無法消除，設若其有再因同一傷病或不同傷病而導致同一部位之殘廢程度加重或不同部位成殘時，自應連同前殘部分為共同之評價，然後因前殘部分於先前已做過評價，自應予以扣除，始符合農民健康保險條例第37條第8款及第9款、勞工保險條例第55條第8款及第9款規定之意旨，亦與保險學理上禁止不當得利原則（或稱不再重複給予原則）相符，此有本院90年度訴字第6706號及91年度訴字第4477號判決可資參酌。
六、有關原告所舉最高行政法院93年度判字第421號判決部分，目前已提起再審並仍在審理中，況該判決係個案判決，僅對個案發生拘束力，自不得比附援引執為本件論據，且該判決亦如上開行政院勞工委員會函釋一般，將農民健康保險條例第37條第8款及第9款、勞工保險條例第55條第8款及第9款所謂「傷病」，誤解為「保險事故」之概念。事實上如前所述，同一保險事故中之同一傷病在病程演變之過程中，與不同保險事故之傷病均有可能導致被保險人身體之同一部位殘廢程度加重或再致不同部位成殘。是該判決見解與法律條文之立法原意顯然不符。至於農民健康保險條例第37條第8款及第9款之規定意旨，與勞工保險條例第55條第8款及第9款之規定相同，其規範設計之原意亦有本院91年度訴字第4477號判決可資參照。
七、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理 由
一、被告代表人原為史哲，95年7月10日變更為乙○○，嗣於同年8月16日變更為廖碧英，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付，依左列規定審核辦理之：一、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何1項時，按各該項目之殘廢等級給與之。
二、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目以上時，除依第3款至第6款規定辦理外，按其最高殘廢等級給與之。三、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1等級給與之。但最高等級為第1等級時，按第1等級給與之。．．．七、依第3款至第6款規定所核定之殘廢給付，超過各該等級殘廢分別計算後之合計額時，應按其合計額給與之。．．九、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第1款至第6款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」分別為農民健康保險條例第16條、第36條及第37條所規定。
三、本件原告係由宜蘭縣礁溪鄉農會申報參加農民健康保險之被保險人，前因右髖關節障害，於90年間經被告核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第143項第11等級，發給160日殘廢給付。嗣原告因雙眼視力障害，於93年間經被告核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第18項第10等級及第143項第11等級，經合併升等按第9等級280日，扣除原領160日後，實發120日殘廢給付。其後，原告於94年7月29日（被告收文日期）以因左側腎臟切除，再次申請殘廢給付，案經被告審核，以94年8月15日第000000000000號核定通知書，核定原告之殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第48項第9等級、第143項第11等級及第18項第10等級，經合併升等按第8等級360日，扣除前兩次原領280日殘廢給付後，實發80日殘廢給付。原告不服，向監理會申請審議，經該會以95年1月9日農監審字第11733號審議駁回。
原告仍未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節資為爭議。惟查：
１、觀諸農民健康保險條例第37條第1款至第6款規定，可知農民健康保險殘廢給付之給與，係以第1等級1,200日為上限。且農民健康保險條例第37條各款規定係分別依殘廢程度之不同狀況作審核，其中第1款為單純1項之障害，第2款至第7款為2項以上之障害，第8款為身體原已局部殘廢而同一部位程度加重之障害，第9款為身體原已局部殘廢又因傷病致使程度加重而其他部位又成殘者，上開各款所稱「身體遺存障害」，係指被保險人於申請殘廢給付時，其身體遺存之任何適合殘廢給付標準表之障害，未區分是否因同一時間或同一事故所造成。職是，依該條文就殘廢給付之核定應適用殘廢給付之上限及扣除之立法精神，被保險人於申請殘廢給付時身體遺存2項目以上適合殘廢給付標準表之障害者，自應扣除原已局部殘廢部分依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數。換言之，農保被保險人之身體原已局部殘廢，再因疾病或傷害致其他部位又成殘者，如不能適用農民健康保險條例第37條第9款規定，會發生相同障害事實之二被保險人，一為「同時請領者」按最高第1等級給與，一為「分別請領者」則可超過第1等級，且不必扣除原領給付，將有身體障害程度相對較低者，因分次請領，致所領取殘廢給付金額，高於殘廢程度較重之被保險人之不公平現象。因此，被保險人無論係同時成殘同時請領、分次成殘同時請領、同時成殘分次請領，或分次成殘分次請領，應均有上述規定之適用，始符合公平原則及農民健康保險條例第36條所謂「1次請領殘廢補助費」之意旨。
２、原告申請本件殘廢給付當時，其身體同時遺存右髖關節障害、雙眼視力障害及左側腎臟切除障害，即同時適合農保殘廢給付標準表第143項第11等級、第18項第10等級及第48項第9等級，雖其身體成殘之部位及審定成殘之日期有所差異，惟其申請殘廢給付當時，身體遺存障害確係「同時」存在，應適用農民健康保險條例第37條各款所謂「同時」之要件，故仍應合併升等後再扣除已領殘廢給付之日數，非按各該殘廢項目分別給付，所訴被告應依原告新殘部分核定給付，不得扣除云云，並不足採。是被告將之合併升等按第8等級360日，扣除前兩次原領280日殘廢給付後，實發80日殘廢給付，於法即無不合。
３、農保與勞保之適用對象及法令依據不同，行政院勞工委員會就勞保業務所為之解釋，並不適用於農保案件。又原告所舉判決，並非判例，不能拘束本件依法所為之判斷。
四、綜上所述，本件被告以94年8月15日第000000000000號核定通知書，核定原告之殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第48項第9等級、第143項第11等級及第18項第10等級，經合併升等按第8等級360日，扣除前兩次原領280日殘廢給付後，實發80日殘廢給付，並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求判命被告依原告新殘部分核定給付，不得扣除，再核付其220日殘廢給付，均為無理由，應予駁回。
五、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 12 月 29 日
第六庭法官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 12 月 29 日
書記官 方偉皓