臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00552號原 告 甲○○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國95年4月10日台內訴字第0950032701號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由嘉義縣太保市農會申報參加農民健康保險（下稱農保）之被保險人，以其因右耳聽力障礙，於民國（下同）94年5月20日檢具財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）嘉義分院同年月14日出具之農保殘廢診斷書及林昭南家庭醫學科診所同年月12日出具之診斷證明書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以原告於上開醫院、診所未針對聽障接受治療，且未檢具因右耳聽障至其他醫療院所實際治療紀錄，無法證明右耳聽障係加保期間因「傷病」所致，與農民健康保險條例第16條及第36條規定不符，乃以94年8月15日保受給字第09460258930號函否准所請。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年1月9日農監審字第11625號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告因耳疾就診治療，係完全信賴並配合專業醫師診斷。若連醫師都難以針對聽障明確診斷治療，豈能無理要求原告未針對聽障接受治療，亦無告知須追蹤治療或轉院，再作詳實檢查治療，故原處分顯屬違誤，聽任醫院之診斷證明，顯有疏失之責，且有違保險法第54條第2項規定：「．．應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；．．以作有利於被保險人之解釋為原則。」。
二、被告未針對醫療機構之治療過程查明，而延誤治療之契機，致使原告右耳聽障殘廢，依法原告申請殘廢給付應無不合，原處分及審議決定有欠允當公平，訴願決定未予糾正，亦有未合。
三、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並請求被告作成原告所請農保殘廢給付之處分。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、本案訴訟標的金額為新台幣（下同）74,800元，在200,000元以下，依規定得適用簡易訴訟程序。
二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險條例第16條及第36條分別定有明文。
三、原告因右側聽力障礙，向被告申請農保殘廢給付，據長庚醫院嘉義分院94年5月14日出具之殘廢診斷書記載略以：「傷病名稱為右側聽力障礙，93年2月21日至94年5月14日共門診多次，治療經過載病患於94年5月7日接受聽力檢查，左耳聽力喪失18分貝，右耳聽力喪失大於110分貝，94年5月7日接受腦波誘導檢查，左耳聽力喪失20分貝，右耳聽力喪失100分貝，診斷殘廢部位：右耳。」。另據原告所送林昭男家庭醫學科診所94年5月12日出具之診斷證明書載應診日期為93年2月19日，病患有耳鳴障礙。又經被告調閱原告於長庚醫院嘉義分院之全卷病歷送請被告特約專科醫師審查，其意見略以：「一、．．重度感音性聽障，無法治療，故該院亦無任何治療。二、右側聽障應為聽神經瘤所致，目前無治療。」。被告爰以原告所患未針對聽障治療，且未檢具因右耳聽障至其他醫療院所實際治療紀錄，無法證明右耳聽障係加保期間因傷病所致，乃以94年8月15日保受給字第09460258930號函否准所請。
四、原告不服，申請審議，而被告為求慎重，再行調閱原告於林昭男家庭醫學科診所之病歷，連同長庚醫院嘉義分院之全卷病歷，送請被告特約專科醫師審查，其意見略以：「一、所患右側聽障呈全聾狀態，並無法治療，兩院所給藥物亦僅為改善耳鳴，無法治療聽障。二、所患為疑似聽神經瘤所致（核磁共振攝影所示），治療後無法改善。」故原告所患仍與農民健康保險條例第36條規定不符，經審議審定駁回其審議，並經訴願決定維持在案。
五、參照鈞院89年訴字第765號判決：「農民健康保險條例第16條規定：『被保險人．．』此所請領農民健康保險給付者，係人民對於國家請求為自己之權利或利益作成授益之處分，則人民就請求權利產生之構成要件存在之事實，應負舉證責任，亦即農民健康保險之被保險人對『於保險效力開始後、停止前，發生保險事故』此一有利於己之事實，應盡其客觀舉證之責，否則依行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條之規定，自難為被保險人有利之判斷。原告未能提出治療紀錄以資證明係加保生效期間因傷病致雙耳聽障，原告請領保險給付之請求即屬不能證明，原告之主張已不可採。」。
六、本案據原告就診之長庚醫院嘉義分院之被告查詢病患診療資料摘錄表載略以：「原告初診日期為93年2月29日，自訴40年前就兩側聽力差異很大不對稱，右耳聽力最早檢查時間94年4月2日喪失110分貝，94年4月28日聽力檢查右耳喪失110分貝，核磁共振懷疑右側聽神經瘤。」。另林昭男家醫科診所94年9月28日函復被告略以：「其右耳聽障係由何傷病所致，礙於敝診所設備不足，則無法明確斷定．．」。被告並將兩家醫院全卷病歷送請被告特約專科醫師審查，其意見已見前述（即原告申請審議時，由被告送請其特約專科醫師審查之意見）。是原告於醫療院所僅接受聽力檢測及核磁共振檢查，而所作聽力檢測皆已呈現全聾狀態，雖因持續耳鳴接受藥物治療，惟並非針對聽力障礙作治療，且依上開判決意旨，原告於農保有效期間發生之事故，應就有利於己之事實，盡其客觀舉證之責，故原告既未能提供治療紀錄俾資證明係加保生效期間因傷病致右耳聽障，其請領保險給付之請求即屬不能證明，被告所為處分於法並無違誤。
七、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理 由
一、被告代表人原為史哲，95年7月10日變更為蔡吉安，嗣於同年8月16日變更為乙○○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之狀態而言。」農民健康保險條例第16條、第36條及同條例施行細則第62條分別定有明文。
三、本件原告係由嘉義縣太保市農會申報參加農保之被保險人，以其因右耳聽力障礙，於94年5月20日檢具長庚醫院嘉義分院同年月14日出具之農保殘廢診斷書及林昭南家庭醫學科診所同年月12日出具之診斷證明書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以原告於上開醫院、診所未針對聽障接受治療，且未檢具因右耳聽障至其他醫療院所實際治療紀錄，無法證明右耳聽障係加保期間因「傷病」所致，與農民健康保險條例第16條及第36條規定不符，乃以94年8月15日保受給字第09460258930號函否准所請。原告不服，申請審議及提起訴願遞遭駁回之事實，為兩造所不爭執，並有農保殘廢給付申請書暨給付收據、長庚醫院嘉義分院94年5月14日出具之農保殘廢診斷書、林昭南家庭醫學科診所94年5月12日出具之診斷證明書、處分書、審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。
四、原告主張其完全信賴並配合專業醫師診斷治療耳疾，若醫師都難以針對聽障明確診斷治療，亦無告知須追蹤治療或轉院再作詳實檢查治療，豈能要求原告針對聽障接受治療，依保險法第54條第2項規定，保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，以作有利於被保險人之解釋，被告未針對醫療機構之治療過程查明，而延誤治療之契機，致其右耳聽障殘廢，依法自得申請殘廢給付（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」此所謂請領農民健康保險給付者，係人民對於國家請求為自己之權利或利益作成授益之處分，則人民就請求權利產生之構成要件存在之事實，應負舉證責任，亦即農民健康保險之被保險人對於「於保險效力開始後、停止前，發生保險事故」此一有利於己之事實，應盡其客觀舉證之責，否則依行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條規定，自難為被保險人有利之判斷。本件原告主張其係於農保有效期間因「傷病」致右耳聽障，自應就此事實及如何符合農保殘廢給付之法定構成要件，負舉證責任。
２、就此，原告於申請農保殘廢給付時，係提出林昭南家庭醫學科診所94年5月12日出具之診斷證明書，及長庚醫院嘉義分院94年5月14日出具之農保殘廢診斷書為證。嗣原告於申請審議時，復提出林昭南家庭醫學科診所94年9月5日出具之診斷證明書，及長庚醫院嘉義分院94年8月27日出具之診斷證明書為證。
３、查林昭南家庭醫學科診所94年5月12日出具之診斷證明書，僅記載「應診日期：93年2月19日」「病名：病患有耳鳴障礙」等語；而該診所94年9月5日診斷證明書雖記載：「病名：病患雙側耳鳴及右側聽力障礙」「醫師囑言：病患因上述原因至本院門診治療，時間如下：87-10-9、88-12-22、89-2- 13、90-4-8、90-11-26、90-11-28、91-7-20、93-2-19、94 -5-12、94-5-16、94-9-2、94-9-5」等語；惟林昭男醫師於94年9月28日函復被告略以：「其右耳聽障係由何傷所致，礙於敝診所的設備不足，則無法明確斷定，請由較高階醫院來判定之」等語。
４、此外長庚醫院嘉義分院94年5月14日農保殘廢診斷書雖記載：「診斷成殘傷病名稱：右側聽力障礙」「初診日期：93年2月21日」「門診診療期間：自93年2月21日至94年5月14日共門診多次」「治療經過：病患於94年5月7日接受聽力檢查，左耳聽力18分貝，右耳聽力大於110分貝，94年5月7日接受腦波誘導檢查，左耳20分貝，右耳100分貝」「診斷殘廢部位：右耳」「上項殘廢部位：無好轉可能」「治療終止診斷殘廢日期或已治療1年以上診斷永不能復原日期（空白）」等語；而該醫院94年8月27日診斷證明書記載：「診斷：
雙側耳鳴及右側聽障」「醫囑：病人因上述原因到本院作『聽力檢查』，結果右側大於110分貝，並接受門診追蹤治療，時間如下：94-3-26、4-2、4-23、5-7、5-10、6-18、7-2、8- 20及8-27」等語；惟經被告向長庚醫院嘉義分院調取原告在該醫院就診之病歷資料，據該醫院以94年7月14日94長庚院嘉字第685號函送原告病歷，並以診療資料摘錄表復以：「原告初診日期93-2-21，自訴40年前就兩側聽力差異很大不對稱，右耳聽力最早檢查時間94-4-2，結果喪失110分貝，而94-4-28聽力檢查結果，右耳喪失110分貝，94-5-14核磁共振懷疑右側聽神經瘤。若神經瘤而引起聽力喪失，可能治療後會聽力改善。右耳可能因聽神經瘤引起。」等語。
５、案經被告將原告申請書件、殘廢診斷書、診斷證明書、病歷資料及醫院（診所）查復資料等，2次送請專科醫師審查，審查意見明載：「一、右側極重度感音性聽障，無法治療，故該院亦無任何治療。二、右側聽障應為聽神經瘤所致，目前無治療。」、「一、所患右側聽障呈全聾狀態，並無法治療，兩院所給藥物亦僅為改善耳鳴，無法治療聽障。二、所患為疑似聽神經瘤所致（核磁共振攝影所示），治療後無法改善。」等語，有該審查意見表影本附原處分卷可稽。
６、綜上事證，本件原告於醫療院所既僅接受聽力檢測及核磁共振檢查，而所作聽力檢測皆已呈現全聾狀態，雖因持續耳鳴接受藥物治療，但並非針對右耳聽力障礙進行治療，且原告亦無法提供治療紀錄俾資證明其係農保有效期間因「傷病」致右耳聽障，其請領殘廢保險給付之請求即屬不能證明，自不符農民健康保險條例第36條第1項或第2項所定「治療終止」或「治療1年以上尚未痊癒」之要件（即須以接受治療為前提），亦不符同條例第16條所定農保被保險人於參加農保有效期間罹患之傷病始得請領殘廢給付之規定，被告否准其所請殘廢給付，於法洵無不合。
７、被告已依法調閱原告在林昭南家庭醫學科診所及長庚醫院嘉義分院之就診病歷，並針對該醫療院所出具之殘廢診斷書及診斷證明書所載之就診治療經過等，請該醫療院所函復釋疑，經綜合所有證據資料加以審核，符合行政程序法調查事實及證據之規定，況且原告亦無法提出其右耳聽障係加保有效期間因「傷病」所致之治療證明，所稱原處分不符合保險法規定乙節，並無可採。
８、農民健康保險條例第16條所指之殘廢保險事故，係指保險人因遭受傷害或罹患疾病所致之殘廢事故而言，原告於初診時之右耳聽障狀態，係遺存之障害，並非保險事故，原告主張其右耳聽障之狀態即係保險事故本身，顯誤解農民健康保險條例第16條之文義，殊非足取。
五、綜上所述，本件原處分並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告猶執前詞聲明撤銷，及請求判命被告作成原告所請農保殘廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述。又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 12 月 19 日
第六庭法官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 12 月 19 日
書記官 方偉皓