臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00057號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○總經理）住同訴訟代理人 丁○○兼送達代收
丙○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年11月8 日勞訴字第0940049000號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告以鑫壕鋁業有限公司為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以其於民國（下同）80年6 月20日工作時，站在機器上方調整吊勾，不慎摔下撞到機器下方之模具導致大腿病變及93年11月26日因「雙側股骨頭缺血性壞死併骨性關節炎」住院治療，向被告申請職災醫療給付。經被告審查，以原告所患「雙側股骨頭缺血性壞死併骨性關節炎」並非80年6 月20日之事故所致，依勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（以下簡稱傷病審查準則）第3條第1 項規定，不得視為職業傷害，乃於94年3 月30日以保給醫字第09460187970 號函（下稱原處分）核定否准所請職災醫療給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（以下簡稱勞保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠原告於80年6 月20日工作造成股骨受傷導致雙側股骨頭缺血
性壞死併骨性關節炎，依規定為職業傷害，然被告依醫理見解認定原告為自發症狀，核定不予給付。若原告雙側股骨頭缺血性壞死併骨性關節炎為自發症狀，則正常人之雙肢骨需要多久時間才會造成像原告雙肢骨之情況！若非外傷再加上長久時間，怎會造成像原告雙肢骨之損壞情形？另依專業醫師之見解也認定Ｘ光片無法照到軟骨受損之情況，原告當初極有可能軟骨受損才導致雙側股骨頭缺血性壞死併骨性關節炎，若無外傷，原告雙肢骨損之情況絕對不會如此嚴重。
㈡原告於臺中國軍總醫院就診時，曾明確告知主治醫師原告曾
於80年因工作摔下造成左髖關節受傷。被告以所調之病歷無記載原告外傷因素，就認定原告非職業傷害，然而是醫院未加以記載或是其他因素，被告應明確查證清楚。被告僅依單純無外傷之病歷，就片面加以猜測而認定原告非職業傷害，對原告十分不公平，被告有責任調查清楚。若原告符合職業傷害之規定，應保障原告之權益；若不符合職業傷害之規定，也可讓原告心服。
㈢由國軍臺中總醫院回覆可知，像原告雙髖骨之情況應為外傷
所致，而被告所引用其特約醫師見解，卻認定原告是自發症狀，未與任何外傷事故有關。然被告特約醫師之醫理見解明顯與事實不符，被告竟僅依據該醫理見解來審定本案，明顯違反行政程序法之相關規定。被告應向原告說清楚為何被告之特約醫師與親自治療之國軍臺中總醫院的醫師之見解完全不同？前者認定自發症狀，後者認定外傷所致，是未診治原告的特約醫師抑或是親自治療之醫師比較清楚原告之情況。㈣依內政部台88內訴第0000000 號及台88內訴0000000 號訴願
決定，皆認定被告之特約醫師就被保險人之給付與否並無法定診斷權責，其審查意見自不宜作為認定依據。而今被告依特約醫師審查意見作為認定之依據，已明顯違反勞工保險條例及憲法第7 條之平等原則。
㈤既然被告認為原告為自發症狀，自應提出證據來證明，被告
要求原告提供80年之診斷書及受傷之雇主證明，原告皆有提供，然被告卻未將此等相關資料加以斟酌，僅一味依據特約醫師審查意見作為給付之依據，實有違公平原則。
㈥聲明請求撤銷原處分、審議審定及訴願決定，並命被告作成
核付原告職業災害給付新臺幣（下同）22,480元之行政處分。
三、被告答辯意旨略稱：㈠經被告調取原告於國軍臺中總醫院就診之病歷資料，送請特
約醫師審查，意見為：「依張君病歷，其為自發症狀，未與任何外傷事故有關，依醫理其非外傷引起之病變，故應非80年6 月20日事故造成，為普通疾病。」據此，被告乃以原處分否准原告所請職災醫療給付。
㈡據國軍臺中總醫院93年12月29日醫質字0000000000號函記載
：「．．．二、張員於93年10月20日來本院初診，主訴雙髖骨疼痛多年，未訴及發生事故時間、經過、地點及原因，亦未告知有無至其他醫療院所就醫。三、張員此症未知成因為何，但此問題多為外傷所致，也可能機器外傷所致。」查該函並未明確認定原告所患係80年6 月20日受傷所致。另據重仁骨科診所於94年2 月18日出具之診斷證明書記載：「患者於80年6 月20日來院門診，主訴當日早晨因工作中不慎跌倒，導致左臀疼痛瘀青，經照Ｘ光檢查後，無發現任何骨折現象」，而本案於審議時，經勞保監理會特約專科醫師審查，意見為：「依重仁骨科診所證明，本病人80年6 月20日工傷，左臀疼痛瘀傷，並無骨折，本病人14年前之瘀傷外傷，無骨折，不可能造成雙側股骨頭缺血性壞死，而一般股骨頭缺血性壞死為退化性病變，除有股骨頸骨折併發之情形外，不可以職災認定，勞保局不以職災核付為合理。」此有醫師審查意見表附審定卷可稽。
㈢綜上，原告雖於80年6 月20日跌倒致左臀瘀青，惟當時並無
任何骨折現象，據醫師醫理見解認為不可能造成日後雙側股骨頭缺血性壞死，難認其93年11月26日之住院，係因80年6月20日事故所致。從而，被告否准所請職災醫療給付，並無不合。
四、按「被保險人遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第
4 日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70% 發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」勞工保險條例第33條至第36條分別定有明文。又「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34 條 第2 項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而至傷害者，為職業傷害。」亦分別為傷病審查準則第1 條、第2 條及第3 條第1 項所明定。另「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」亦經行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋在案。核上開函釋與勞工保險條例規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
五、經查：㈠本件訴訟標的金額為22,480元，金額在200,000 元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡本件原告以其於80年6 月20日工作時，站在機器上方調整吊
勾，不慎摔下撞到機器下方之模具導致大腿病變及93年11月26日因「雙側股骨頭缺血性壞死併骨性關節炎」住院治療，向被告申請職災醫療給付。據原處分卷附⒈勞工保險職業傷病住院申請書載略以，原告於80年6 月20日工作時，站在機器上方調整吊勾，不慎摔下撞到機器下方之模具導致大腿病變，需要住院開刀。⒉另據新昌金屬工廠94年2 月22日出具之證明書載略，前員工即原告曾於80年6 月因工作跌倒受傷，並前往豐原市重仁醫院治療。⒊重仁骨科診所於94年2 月18日出具之中衛診字第1385號診斷證明書載略，原告於80年
6 月20日來院門診，主訴當日早晨因工作中不慎跌倒，導致左臀疼痛瘀青，經Ｘ光檢查，無任何骨折現象，接受藥物治療並陸續門診追蹤治療數次。⒋國軍臺中總醫院於93年12月
9 日出具之診斷證明書載略，原告於93年11月26日至93年12月9 日共住院4 天，並於93年11月29日接受雙髖全人工關節置換術。案經被告於93年12月10以保給醫字第09360761480號函向國軍臺中總醫院洽詢原告之病情等，據卷附該院於93年12月29日醫質字第0930008096號函檢附其門、住診病歷影本併回覆略以，原告於93年10月20日來院初診，主訴雙髖骨疼痛多年，未訴及發生事故時間、經過、地點及原因，亦未告知有無至其他醫療院所就醫，未知原告此症成因為何，但此問題多為外傷所致，也可能為機器外傷所致。嗣經被告檢附前揭相關資料一併送其特約專科醫師審查，其審查意見為：「依張先生病歷，其為自發症狀，未與任何外傷事故有關，依醫理其非外傷引起之病變，故應非80年6 月20日事故造成，為普通疾病。」此有被告特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。原告不服原處分，申請審議，亦經勞保監理會以據其特約專科醫師審查意見略以，依重仁骨科診所證明，原告80年6 月20日工傷導致左臀疼痛瘀傷，並無骨折，原告14年前之瘀傷外傷，無骨折，不可能造成雙側股骨頭缺血性壞死，而一般股骨頭缺血性壞死為退化性病變，除有股骨頸骨折併發之情形外，不可以職災認定，被告不以職災核付為合理而審定申請審議駁回在案。此有該專科醫師審查意見表影本附原審定卷可稽。綜上，本件業經被告及勞保監理會2 位特約專科醫師分別簽示審查意見，咸認原告所患非80年6 月20日事故造成，揆諸渠等醫理見解實已就原告所患非為職業傷害作出必要之說明，據此，被告以原告所患「雙側股骨頭缺血性壞死併骨性關節炎」並非80年6 月20日之事故所致，依傷病審查準則第3 條第1 項規定，不得視為職業傷害，乃核定否准所請職災醫療給付。揆諸首揭規定，於法並無不合。
㈢查被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害；是否屬職
業災害有疑義時，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷。惟按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告雖主張其所患係於80年6 月20日因工受傷云云，惟查原告就本件「雙側股骨頭缺血性壞死併骨性關節炎」93年11月26日住院治療，向被告申請職災醫療給付申請，距離其所指係曾於80年6 月20日因工受傷一節，已長達13年餘之時間，以該時間相距甚遠觀之，本件傷病是否確因80年6 月20日之工作受傷所致確有疑慮，原告就此主張有利之事實，自應負舉證責任。
㈣茲據原告所稱曾於80年6 月20日就診之重仁骨科診所之診斷
證明書記載，原告雖於80年6 月20日至該診所門診時，主訴當日早晨因工作不慎跌倒致左臀疼痛瘀青，惟當時原告經照
X 光檢查後，無發現有任何骨折現象，接受藥物治療並陸續門診追蹤治療數次，有該診斷證明書附卷可參，難認原告於80年6 月20日受傷時有致骨折之情形；又依原告因本次傷病就診之國軍臺中醫院之診斷證明書，亦未記載原告傷病與80年6 月20日之受傷有何相關；再據國軍臺中總醫院函復被告資料，亦載明原告於93年10月20日至該醫院初診，主訴雙髖骨疼痛多年，未訴及發生事故時間、經過、地點及原因，亦未告知有無至其他醫療院所就醫，未知其成因為何等情，難認原告本次傷病確因80年6 月20日因工受傷所致。至國軍臺中總醫院上揭函復資料雖另記載原告此症問題多為外傷所致，也可能為機器外傷所致等語，惟此僅係國軍臺中總醫院就原告此次傷病之成因為假設性之推測，無從依此不確定之推測之詞，即認原告此次傷病確與其80年6 月20日因工受傷有直接關連。再原告所提出新昌金屬工廠出具之證明書僅記載原告曾於80年6 月份因工作跌倒受傷，並前往重仁骨科診所就診治療，無從認定原告本次傷病確與80年6 月20日之受傷有關，故以上證據資料均不足為原告有利之認定。且本件既經被告及勞保監理會專科醫師歷經2 次審查，從醫理上作出原告所患應屬普通傷害之專業判斷，除有任何顯然違法外，自應予以尊重。至原告所稱80年6 月20日因工作受傷與其本次請求之職業傷病給付間確有關連性乙節，並未經原告就此有利主張舉證以實其說，故其此項主張尚難採信。
㈤再查行政程序法第36條及第41條第1 項分別規定：「行政機
關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被保險人之傷病症狀認定常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，審查核定權仍在被告。被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法，此參諸首揭行政院衛生署函釋亦明，原告認此有違勞工保險條例之規定及有違憲法平等原則云云，乃有誤會。查原告所患「雙側股骨頭缺血性壞死併骨性關節炎」是否係80年6 月20日工作時股骨受傷所導致而為傷病審查準則第3 條第1 項之職業傷害，事涉專業醫理判斷，須有客觀就診病歷資料為依憑，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據。而本件被告於審核時，除依勞工保險職業傷病住院申請書件外，另向原告就診之國軍臺中總醫院洽詢病情及調閱相關病歷影本等，一併送請其特約專科醫師審查，勞保監理會於審議時，亦送請其特約科專科醫師提供審查意見，經上揭
2 位特約專科醫師分別簽示審查意見，咸認原告所患非80年
6 月20日事故造成，且揆諸渠等醫理見解實已就原告所患非為職業傷害作出必要之說明，而相關審查程序亦未有違法之處，自應予以尊重。況本件非僅憑上揭特約專科醫師之見解為不利原告處分，就原告所提出之證據資料以觀，均無從為原告本件傷病確係因80年6 月20日因工受傷所致之結論，原告認本件僅憑特約專科醫師之醫理見解否定原告請求，亦有誤會。
六、綜上所述，原處分認原告所患「雙側股骨頭缺血性壞死併骨性關節炎」並非80年6 月20日之事故所致，依傷病審查準則第3 條第1 項規定，不得視為職業傷害，乃核定否准所請職災醫療給付，即無違誤，審議審定、訴願決定予以維持，俱無不合。原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 6 月 30 日
第三庭 法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 6 月 30 日
書記官 呂美玲