臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00584號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○總經理）住上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國95年6月8日台內訴字第0950086478號（案號：0000000000）訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣原告係南投縣竹山鎮農會農保被保險人，於民國（下同）00年0月00日出生，82年2月26日加保，領有重大傷病免自行部分負擔証明卡，有效起迄日期為93年6月9日至「永久」，93年9月29日經鑑定為「中度精神病」，領有身心障礙手冊，嗣因精神分裂病，檢附行政院衛生署草屯療養院出具未載日期之農民健康保險殘廢診斷書，申請農保殘廢給付，案經被告依據上開行政院衛生署草屯療養院所開具之殘廢診斷書記載「殘廢有無好轉可能」欄勾註「有」，顯見其症狀尚未固定，未經醫療機構診斷為永久殘廢或永久不能復原，核與農民健康保險條例第36條規定不符，被告乃以94年5月4日保受給字第09460098150號函復原告，所請農保殘廢給付應不予給付。原告申請爭議審議，經農民健康保險監理委員會以農監審字第11490號審定書駁回，原告不服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定及原處分均撤銷。
(二)准予核付原告之農保殘廢給付，計新台幣（下同）14萬6千元。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告於93年9 月29日經專科醫師鑑定身心障礙手冊為精神中度「永久」殘廢，又於93年6月9日鑑定重大傷病卡為「永久性」精神分裂症。
(二)殘廢有無好轉可能，應以事實認定，而非僅以農保殘廢診斷書認定，若原告的精神病會好，為何醫生肯發給原告永久性的殘障手冊及重大傷病卡。
(三)當保險條款理賠有疑義時，應作有利被保險人之解釋，請以事實認定，判命被告給付原告申請之金額。
二、被告主張之理由：
(一)依據農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」又同條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」
(二)原告因罹患精神分裂症申請農保殘廢給付，據行政院衛生署草屯療養院出具未載日期之殘廢診斷書所載，「上項殘廢有無好轉可能」欄勾註為「有」、「治療終止診斷殘廢日期」欄則空白未填寫，經被告於94年5月4日以保受給字第09460098150號函核定，顯原告症狀尚未固定且未經醫師診斷為永久殘廢或永不能復原，與農民健康保險條例第36條規定不符，被告乃核定否准所請殘廢給付。
(三)本案據行政院衛生署草屯療養院出具未載日期之殘廢診斷書載：「傷病名稱為精神分裂病，81年10月8 日初診，89年11月4日至92 年1月28日住院2次共133天，81年10月8日至94年
4 月13日門診53次，目前仍門診或復健中，治療經過為81年時已發病約2 年，幻聽、妄想，經門診及二次住院治療，目前獲得控制，且長期門診治療中，診斷殘廢部位為未載，上項殘廢有無好轉可能欄勾註為『有』、治療終止診斷殘廢日期欄則空白未填寫，另精神障害經診斷殘廢詳況欄之意識及認知狀態勾填為正常。」基上，原告所患精神分裂病，經門診及二次住院治療，目前已獲得控制，意識及認知狀態已屬正常，且該殘廢診斷書中「殘廢有無好轉可能」欄勾註為「有」，顯原告症狀尚未固定，無法判定殘廢程度，又未經醫師診斷為永久殘廢或永不能復原，與農民健康保險條例第36條規定不符，被告核定所請殘廢給付應不予給付，於法應不無合。
(四)按身心障礙等級、重大傷病證明與農保殘廢給付法令規定、法令依據均不同，農保殘廢給付仍應依農保條例及其相關規定辦理，與身心障礙等級之鑑定標準及重大傷病卡之證明發放無涉。
理 由
壹、本件被告代表人於訴訟繫屬中由史哲變更為蔡吉安，現為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟。
貳、本件訴訟標的之價額在20萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項、第1項第2款規定及司法院民國（下同）92年9 月17日院台廳行一字第23681號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判，合先敘明。
叄、兩造不爭之事實及兩造爭點：
如事實概要欄所述之事實，業據提出重大傷病免自行部分負擔証明卡，身心障礙手冊，殘廢診斷書為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
一、原告是否已經症狀固定成殘之程度？
二、重大傷病免自行部分負擔証明卡所認定之「永久」有效，及身心障礙手冊所認定之「中度精神病」是否即屬農保症狀固定成殘之事實？
肆、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」。
（二）農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。
（三）農民健康保險條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」。
（四）身心障礙者保護法（93年6月23日修正）第3條規定：「本法所稱身心障礙者，係指個人因生理或心理因素致其參與社會及從事生產活動功能受到限制或無法發揮，經鑑定符合中央衛生主管機關所定等級之下列障礙並領有身心障礙手冊者為範圍：一、視覺障礙者。二、聽覺機能障礙者。‧‧。」。
（五）身心障礙者保護法第11條第1項規定：「身心障礙者因障礙情況改變時，應依鑑定小組之指定或自行申請重新鑑定。」。
（六）身心障礙者保護法第13條規定：「身心障礙者於障礙事實變更或消失時，應將身心障礙手冊繳還原發給機關變更或註銷。原發給機關發現身心障礙者持有之身心障礙手冊，所記載之障礙類別及等級顯與事實不符時，應限期令其重新鑑定；逾期未重新鑑定者，原發給機關得逕行註銷其身心障礙手冊。」。
（七）全民健康保險條例第36條規定：「（第1項）保險對象有下列情形之一者，免依第三十三條及第三十五條規定自行負擔費用：一 重大傷病。‧‧」「（第2項）前項免自行負擔費用之辦法及第一款重大傷病之範圍，由主管機關定之。」。
二、原告尚未達症狀固定成殘之程度：
（一）按農民健康保險條例第36條暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」，需具備「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」3要件，如被保險人之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制，而逐漸或快速轉壞（或雖曾獲得有效控制，但因其他因素，例如癌細胞轉移或其他病變，致逐漸或快速轉壞），則該病患之病情尚會有所變化，仍屬「病」之過程，尚未症狀固定於「殘」之狀態，此時之醫療費用，仍屬全民健康保險傷病給付之範圍，與農民健康保險所欲照顧「長期勞動力減少趨勢」之「殘廢」給付，尚有不同。否則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，農保殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
（二）本案據行政院衛生署草屯療養院出具未載日期之殘廢診斷書載：「傷病名稱為精神分裂病，81年10月8日初診，89年11 月4日至92年1月28日住院2次共133天，81年10月8日至94年4月13日門診53次，目前仍門診或復健中，治療經過為81年時已發病約2年，幻聽、妄想，經門診及二次住院治療，目前獲得控制，且長期門診治療中，診斷殘廢部位為未載，上項殘廢有無好轉可能欄勾註為『有』、治療終止診斷殘廢日期欄則空白未填寫，另精神障害經診斷殘廢詳況欄之意識及認知狀態勾填為正常。」，可知原告所患精神分裂病，經門診及二次住院治療，目前已獲得控制，意識及認知狀態已屬正常，且該殘廢診斷書中「殘廢有無好轉可能」欄勾註為「有」，顯原告症狀尚未固定成殘，無法判定殘廢程度，又未經醫師診斷為永久殘廢或永不能復原，難謂已屬農民健康保險條例第36條之永久殘廢。
三、重大傷病免自行部分負擔証明卡所認定之「永久」有效，及身心障礙手冊所認定之「中度精神病」均非屬農保之「症狀固定成殘」：
（一）依身心障礙者保護法第13條規定：「身心障礙者於障礙事實變更或消失時，應將身心障礙手冊繳還原發給機關變更或註銷。原發給機關發現身心障礙者持有之身心障礙手冊，所記載之障礙類別及等級顯與事實不符時，應限期令其重新鑑定；逾期未重新鑑定者，原發給機關得逕行註銷其身心障礙手冊。」，可知「身心障礙」之情事可能變更或消失，並非「永久性」之「殘廢」，只要鑑定到達「病」之狀態，即可發給，於「病」之狀態改變或消失時，發給機關可以註銷該身心障礙手冊，其鑑定目的在於給予一時或永久身心障礙者之社會救濟，而非認定該身心障礙者均已達「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」之狀態。
（二）又全民健康保險條例係屬於醫療保險而非工作保險，其給付與「長期勞動力減少趨勢」之「殘廢」無關，故該條例第36條就重大傷病免部分負擔醫療費之規定，僅係對「病」之狀態給予醫療費用補助，其「重大傷病免部分自行負擔証明卡」之「有效起迄日期」，只是認定持卡人可受領該機關所職掌發放醫療補助之期限，並無權認定持卡人已達農民健康保險條例第36條暨同條例施行細則第62條所稱達「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」之狀態。
（三）本件原告雖持有重大傷病免自行部分負擔証明卡，其期限為「永久」，及身心障礙手冊認定「中度精神病」，但均非屬農保之「症狀固定成殘」，已如前述，其是否已達殘廢程度，仍應依農民健康保險條例第36條暨同條例施行細則第62條標準而為認定。本件原告既未達前揭「殘廢」程度，原告主張依前揭重大傷病証明卡及身心障礙手冊可認定已經成殘云云，尚有誤會。
四、從而，原處分以原告症狀尚未固定，與農民健康保險條例第36條規定不符，否准所請農保殘廢給付並無不法，訴願決定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求准予核付殘廢給付14萬6千元，均為無理由，應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195第1項後段、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 12 月 28 日
第二庭 法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 96 年 12 月 28 日
書記官 簡信滇