臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00067號原 告 甲○○訴訟代理人 沈宏裕 律師被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○總經理）住訴訟代理人 丙○○兼送達代收
丁○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年11月25日勞訴字第0940048957號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告以嘉盈建材股份有限公司（以下簡稱嘉盈公司）為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以其於民國（下同）93年9 月30日工作中受傷，93年10月4 日因「L4－S1椎間盤病變合併神經壓迫」入住嘉義市陽明醫院，於93年12月10日向被告檢據申請核退緊急傷病自墊醫療費用。
經被告審查，以原告所患非因93年9 月30日事故所致，不得視為職業傷害，乃以94年4 月26日保給醫字第09460243100號函（下稱原處分）核定所請核退緊急傷病自墊醫療費用，應不予給付。又原告前以同一傷病所領取93年10月3 日至同年月12日期間共10日計新臺幣（下同）5,880 元職業傷害傷病給付，應改按普通疾病辦理，即自住院之第4 日即93年10月7 日起核付至11日出院止，按其平均日投保薪資840 元之50% 給付5 日計2,100 元之普通疾病傷病給付，原告尚應繳回3,780 元。原告不服，向勞工保險監理委員會（以下簡稱勞保監理會）申請審議，經該會以94年6 月24日94保監審字第1331號審定書駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠原告確於93年9 月30日發生自車上滑落乙事，此有嘉盈公司
公司出具之證明書可稽，且有華德診所證明「高處跌落引起右側大腿髖膝關節疼痛不良於行」。
㈡原告係從事水泥車司機，長時間久坐本即容易引起背部酸痛
，嘉義市陽明醫院之診斷證明書亦載明「經查證為工作疲累時才會下背痛已多年」，核屬因工作而造成之職業病。原告本不以為意，直至93年9 月30日自水泥車滑下跌落地面，並於93年10月3 日門診及同年4 月住院緊急接受手術治療，顯見原告所患確係職業傷害所致，自得依職業病請求自墊醫療費用及職業病傷病給付。又若原告前揭住院倘非職業所造成的傷害，何需緊急開刀？㈢原告確係因工作過度疲勞所引起工作意外傷害，蓋原告因職
業為水泥車司機，可能工作過度，造成組織即有一些退化，嗣因此次意外自車上滑落造成椎間整骨之破裂而壓迫神經。而被告所提之病理報告本無法區分原告係因退化後容易因意外造成椎間骨破裂所致，該病理報告實不足據為本件核駁之依據。
㈣原告於93年10月4 日住院開刀並非單純之慢性退化性病變，
實係因93年9 月30日工傷所致，就此事實攸關原告請求是否有理由，以及日後得否另申請職業傷害補助，懇請鈞院選任適當之鑑定人就上開事實詳加鑑定。
㈤聲明請求撤銷原處分、審議審定及訴願決定，並命被告作成
核付原告職業傷病自墊醫療費用8,525 元及職業傷病給付3,
780 元之行政處分。
三、被告答辯意旨略稱：㈠被告調取原告就診醫院之病歷資料，送請被告特約專科醫師
審查，審查意見：「林君下背痛多年，其主要為退化性病變，非外傷症，其病歷亦未記載其93年9 月30日有特殊外傷事故，故無法視為職業傷害。」又原告向勞保監理會申請審議，該會亦送請特約專科醫師審查，審查意見︰「依據陽明醫院病歷及覆函，林君93年10月3 日門診主訴『下背痛已多年，最近疼痛延伸右腳，酸麻無力，行動不便而就醫』，並未提及93年9 月30日工傷，再依華德診所證明：『高處跌落引起右側大腿髖膝關節疼痛不良於行』，林君原有多年背痛，且最近加劇。病理報告為退化性組織並慢性發炎，並非所謂93年9 月30日工傷所致，為慢性退化性病變，勞工保險局不以職災核付為合理。」據上，本件既經2 位特約專科醫師審查咸認為原告所患非93年9 月30日事故所致，被告核定原告所患不得視為職業傷害，所請核退緊急傷病自墊醫療費用，應不予給付。又原告前以同一傷病所領取93年10月3 日至12日期間共10日計5,880 元職業傷害傷病給付，應改按普通疾病辦理，即給付5 日計2,100 元之普通疾病傷病給付，原告尚應繳回3,780 元，要屬當然。
㈡嘉義市陽明醫院病歷附隨之覆函亦載：「病友甲○○於93年
10 月3日至本院門診，當時主訴下背痛已多年，最近疼痛延伸至到右腳酸麻無力、行動不便，故至本院OPD ，經醫師診斷為退化性椎間盤病變合併椎間盤破裂，故於同年10月4 日行脊椎手術，術後癒合良好，10月11日經醫師許可出院。」可見被告特約專科醫師之審查意見係依據嘉義市陽明醫院病歷及函文記載作成，並非個人主觀意見，原告之主張，顯有誤會。
㈢原告所請求為職業傷害醫療給付及傷病給付，被告所為核定
，亦是根據該請求所作成，原告縱然稱其從事水泥車司機長時間久坐本即容易引起背部酸痛，惟職業病給付與職業傷害給付乃不同之請求，依法應不能於訴訟中一併主張，況原告是否為此次受傷而導致引發職業病之發作，於證據上尚難顯示，原告亦未就此部分作有利於己之醫學上確切之證明，所以被告依其職業傷害之請求核定，倘據原告所訴亦併同職業病認定，則恐有超越其所請而有違法之虞。因此，原告如認其所患係因該次傷害引發職業病發作，應依法檢據相關醫學認定、職業病診斷治療與職歷報告等相關資料，提出申請，始為適法。
四、按「被保險人遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第
4 日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70% 發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」、「醫療給付分門診及住院診療。」、「本條例第2 條、第31條、第32條及第39條至第52條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞工保險條例第33條至第36條、第39條及第76條之1 分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。
」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而至傷害者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱傷病審查準則）第1 條、第2 條及第3 條第
1 項亦分別定有明文。另「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」亦經行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函釋在案。核上開函釋與勞工保險條例規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
五、經查：㈠本件依原告請求之訴訟標的金額為12,305元，金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡本件原告起訴後，被告之代表人已由史哲變更為蔡吉安再變
更為乙○○，茲各由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，先為敍明。
㈢原告前以其於93年9 月30日工作中受傷，93年10月4 日因「
L4－S1椎間盤病變合併神經壓迫」入住嘉義市陽明醫院，於93年12月10日向被告檢據申請核退緊急傷病自墊醫療費用。
經被告審查，以原告所患非因93年9 月30日事故所致，不得視為職業傷害，乃以原處分核定所請核退緊急傷病自墊醫療費用，應不予給付。又原告前以同一傷病所領取93年10月3日至同年月12日期間共10日計5,880 元職業傷害傷病給付，應改按普通疾病辦理，即自住院之第4 日即93年10月7 日起核付至11日出院止，按其平均日投保薪資840 元之50% 給付
5 日計2,100 元之普通疾病傷病給付，原告尚應繳回3,780元在案。
㈣查本件原告以其於93年9 月30日工作中受傷，93年10月4 日
因「L4－S1椎間盤病變合併神經壓迫」入住嘉義市陽明醫院，檢據向被告申請核退緊急傷病自墊醫療費用。案經被告以原告所檢附之殘廢診斷書及調取相關病歷資料，送請被告特約專科醫師審查意見略以：「林君下背痛多年，其主要為退化性病變，非外傷症，其病歷亦未記載其93年9 月30日有特殊外傷事故，故無法視為職傷。」等語。據此，被告遂核定原告所患非93年9 月30日事故所致，不得視為職業傷害，所請核退緊急傷病自墊醫療費用，應不予給付。又原告前以同一傷病所領取93年10月3 日至同年月12日期間共10日計5,
880 元職業傷害傷病給付，應改按普通疾病辦理，即給付5日計2,100 元之普通疾病傷病給付，原告尚應繳回3,780 元。原告不服，向勞保監理會申請審議，該會亦徵詢特約專科醫師審查意見略以︰「依據陽明醫院病歷及覆函：本病人93年10月3 日門診主訴下背痛已多年，最近疼痛延伸至右腳，酸麻無力，行動不便而就醫，並未提及93年9 月30日工傷，再依華德診所證明：『高處跌落引起右側大腿髖膝關節疼痛不良於行』，本病人原有多年背痛，且最近加劇。病理報告為退化性組織並慢性發炎，並非所謂93年9 月30日工傷所致，為慢性退化性病變，勞工保險局不以職災核付為合理。」等語，此有上開特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷及原審定卷可稽。準此，原告上揭所患既經2 位專科醫師審查均認原告所患並非93年9 月30日之工傷所致，為慢性退化性病變，是被告核定按普通傷病給付，其餘核定不予給付，揆諸前揭規定，於法並無不合。
㈤查被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害；是否屬職
業災害有疑義時，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷。惟按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告雖主張其所患係於93年9 月30日自水泥車滑下跌落地面，於工作時受傷云云，惟查依原告就診時之陽明醫院致被告函復意見略以：⒈病友甲○○（即原告）於93年10月3 日至本院門診，當時主訴下背痛已多年，最近疼痛延伸至到右腳酸麻無力、行動不便，故至本院OPD ，經醫師診斷為退化性椎間盤病變合併椎間盤破裂，故於同年10月4 日行脊椎手術，術後癒合良好，10月11日經醫師許可出院。⒉病患住院時未清楚描述事發經過、原因、地點。」等情，有該醫院94年4 月6 日陽字第0000000-0 號函附原處分卷可參。參諸原告就診病歷並未提及93年9 月30日確有因工受傷情事，又依其主訴可知，其已下背痛多年等情，被告根據其特約科專醫師見解認原告所患並非職業傷害所致，並無不合。至原告雖提出嘉盈公司出具證明書證明原告於93年9 月30日因工作時不慎因工受傷等語，另提出華德診所於93年10月1 日出具之診斷證明書上記載「原告自高處跌落引起右側大腿、臗關節、膝關節等處劇裂疼痛，不良於行」等情，有該證明書及診斷證明書各1 紙附原處分卷可參，縱可認原告所稱其於93年9 月30日工作時，曾有跌倒一節屬實，惟原告係因多年病痛非外傷症，已如前所述，亦難認本次因「L4－S1椎間盤病變合併神經壓迫」入住嘉義市陽明醫院就診，與其所稱93年9 月30日之工傷有何直接關連可言；況依原告就診之陽明醫院之病歷及回函等資料可知，原告所患係屬退化性椎間盤病變合併椎間盤破裂。病理報告為退化性組織並慢性發炎，並非所謂93年9 月30日工傷所致，則以原告所提出上揭資料，均無從判斷原告此次所患確因93年9 月30日之工作傷害所致之結論，自無從依上揭證明書及診斷證明書為原告有利之認定。且本件既經被告及勞保監理會專科醫師歷經2 次審查，從醫理上作出原告所患應屬普通傷害之專業判斷，除有任何顯然違法外，自應予以尊重。至原告所稱93年9 月30日因工作時受傷與其本次請求之職業傷病給付間確有關連性乙節，並未經原告就此有利主張舉證以實其說，故其此項主張尚難採信。另有關原告是否因此次受傷而導致引發職業病之發作，於證據上尚難顯示，原告亦未就此部分作有利於己之醫學上確切之證明，況被告本件係依其職業傷害之請求而為核定，已據被告述明在卷。因此，原告如認其所患係因該次傷害引發職業病發作，應依法檢據相關醫學認定、職業病診斷治療與職歷報告等相關資料，提出申請，始為適法，附此敘明。
㈥再查行政程序法第36條及第41條第1 項分別規定：「行政機
關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被保險人之傷病症狀認定常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，審查核定權仍在被告。被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法。且查被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。是否屬職業傷害有疑義時，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷。而本件被告於審核時，已調閱原告於陽明醫院之相關病歷資料送請專科醫生審查，意見有如前述。被告經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，並非僅憑專科醫師之意見，置原告之請求不顧。從而，被告據以核定原告所患應屬普通疾病非職業傷害，而否准所請職業傷害傷病給付，揆諸首揭規定，依法並無不合。
六、綜上所述，本件原處分核定原告所患不得視為職業傷害，所請核退緊急傷病自墊醫療費用，應不予給付。又原告前以同一傷病所領取93年10月3 日至同年月12日期間共10日計5,
880 元職業傷害傷病給付，應改按普通疾病辦理，即給付5日計2,100 元之普通疾病傷病給付，原告尚應繳回3,780 元，於法並無違誤，審議審定、訴願決定予以維持，俱無不合。原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。至原告雖聲請鑑定，但本院認上揭事證已明，並無再予鑑定之必要，又兩造其餘之主張、陳述均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 9 月 29 日
第三庭法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 9 月 29 日
書記官 楊子鋒