臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00716號原 告 甲○○
丙○○丁○○戊○○己○○庚○辛○○壬○○癸○○子○○原告兼共同訴訟代理人 乙○○被 告 勞工保險局代 表 人 丑○○（總經理）上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國95年8月8日台內訴字第0950047194號（案號：0000000000）訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣柯沈彩和係由嘉義縣東石鄉農會申報參加農民健康保險之被保險人，因肺腺癌併惡性胸水，於民國（下同）92年6月2日檢具農保殘廢給付申請書、國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）同年5 月15日出具之農民健康保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告於92年6 月26日以第000000000000號函核定被保險人柯沈彩和之殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第46項第3 等級，發給殘廢給付840日計新台幣（下同）285,600元，並以其領取殘廢給付後不能繼續從事工作，自診斷成殘日92年5 月15日起逕予退保。柯沈彩和不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經該會以92年12月8 日農監審字第9864號審議駁回。柯沈彩和仍不服，於93年1 月2 日提起訴願，嗣於訴願決定作成前之
93 年2月15日死亡，受理訴願機關仍對已死亡之被保險人柯沈彩和作成駁回訴願之決定。被保險人柯沈彩和之繼承人甲○○不服，向本院提起行政訴訟，並於94年5 月27日追加繼承人丙○○、丁○○、戊○○、己○○、林庚○、黃辛○○、壬○○、癸○○、子○○（被保險人柯沈彩和之女柯秋雲於74年4 月17日死亡，由壬○○、癸○○及子○○3 人代位繼承）及乙○○等10人成為原告。經本院以94年度簡字第00444 號判決：「訴願決定撤銷。」理由略以：「經查被保險人柯沈彩和因農保事件，不服被告所為前開處分，於93年
1 月2 日提起訴願，嗣於訴願程序中之同年2 月15日死亡後，訴願機關始於同年5 月17日作成訴願決定，此有被保險人之死亡證明書、戶籍謄本、訴願書及訴願決定書附卷可稽，依前揭規定，被保險人於訴願程序中死亡，應由其繼承人即原告等承受其訴願，始為適法，詎訴願機關在繼承人未合法承受訴願前，逕對於已死亡之被保險人為訴願決定，其訴願程序顯有瑕疵，原告等雖未指摘及此，惟訴願決定既有可議之處，即無可維持，應予撤銷，另由訴願機關為適法之處理。」內政部依上開判決，重為訴願程序，亦駁回原告等之訴願，原告等不服，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：訴願決定及原處分均撤銷，並准予核發1,200 日之身體障害給付。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告之被繼承人柯沈彩和於93年1 月29日經台大醫院診斷病名為「肺腺癌併惡性胸水及心包膜侵犯」，醫師囑言「呼吸困難，無法行動，需隨時他人從旁扶助」診斷書之巴氏量表自第1項之「進食」至第10項之「小便控制」均為0分，病情附表評定為6 ：「嚴重慢性病或其他重大惡疾」、25：「癌症末期」。當時狀況為意識及言語模糊不清，四肢無力，無法行動，每日均臥床，每月固定由家屬到台大醫院拿藥治療，呼吸喘氣困難，日常生活需醫療護理或專人周密照護，需使用氧氣機度日，已終身不能工作，顯已達到「經常需醫療護理或專人周密照護」之構成要件，續而達到「第1 等級殘障」而去世。倘如被告所稱「意識正常，可從事家內工作，自行進食，大小便可自理，言語正常」即表示台大醫院診斷為「癌症末期」是錯誤的推斷，柯沈彩和應該可以繼續活著，而非遽然逝世。
(二)柯沈彩和四肢無力，無法行動，經嘉義南榮醫院診斷結果：「醫師囑言：病人於90年8 月因為呼吸喘促住院，發現肺癌併心包膜積水，病人現在病情咳嗽呼吸喘促等情形，氧氣治療中。」柯沈彩和只能在家療養，需使用氧氣機輔助呼吸度日，醫師稱目前無特效藥，不可諱言，即在家等死，非但超過第2等級殘障，主觀上已達終身不能工作之要件。
(三)嗣柯沈彩和於93年2 月15日死亡，死亡原因即為「肺腺癌」，倘被告核定第3等級殘障，並以92年6月26日第000000000000核定函核發840日之身體障害給付計285,600元無誤，則柯沈彩和即不應於93年2月15日迅速死亡。被告理應將「第3等級殘障」更改為「第1等級殘障」，以符現況。
(四)被告依台大醫院92年5月15日之診斷書，而認本件未達第l等級之程度。惟台大醫院診斷柯沈彩和為「癌症末期」意識及言語模糊不清，四肢無力，無法行動，每日均臥末，呼吸喘氣困難，日常生活需醫療護理或專人周密照護，並不因診斷書未為勾選，即推論柯沈彩和「意識、語言狀態均正常，可自行進食，大小便亦可自理。」，被告所稱與事實不合，訴願決定仍維持，未盡調查之能事。
二、被告主張之理由：
(一)農民健康保險殘廢給付標準表第44項、第46項規定：「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者，適用殘廢等級第1 等級」「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者，適用殘廢等級第3等級」同表附註2規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。」又依處分當時適用之農民健康保險條例第39條規定：「被保險人依第36條規定領取殘廢給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日24時終止。」
(二)本件柯沈彩和因罹患肺腺癌併惡性胸水申請農保殘廢給付，據台大醫院92年5月15日出具之殘廢診證明書載：「傷病名稱為肺腺癌併惡性胸水，89年7 月28日至同年8月9日住院12天，89年9月11日至92年5月15日門診18次，殘廢部位為肺部，殘廢詳況為意識及言語狀態正常、可自行進食、大小便情形可自理、經常需借助氧氣具，四肢肌力程度為4 分（正常為5 分）、需扶杖行走、大部分時間需要臥床、沐浴更衣需人扶助，不能從事農作但可從事家內工作。」經被告於92年
6 月26日以第000000000000號函核定，柯沈彩和殘廢程度符合殘廢給付標準表第46項第3等級，發給殘廢給付840日計285,600元，並自診斷成殘日92年5月15日起逕予退保。柯沈彩和不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經該會以92年12月8 日農監審字第9864號審議駁回。柯沈彩和仍不服，於93年1月2日提起訴願，嗣於訴願決定作成前之93年2 月15日死亡，受理訴願機關仍對已死亡之被保險人柯沈彩和作成駁回訴願之決定。被保險人柯沈彩和之繼承人甲○○不服，向本院提起行政訴訟，並於94年5 月27日追加繼承人丙○○、丁○○、戊○○、己○○、林庚○、黃辛○○、壬○○、癸○○、子○○（被保險人柯沈彩和之女柯秋雲於74年4 月17日死亡，由壬○○、癸○○及子○○3 人代位繼承）及乙○○等10人成為原告。經本院以94年度簡字第00444 號判決：「訴願決定撤銷。」內政部依上開判決，重為訴願程序，並駁回原告等之訴願。
(三)按胸腹部臟器之審定基本原則，係比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，且殘廢給付等級之認定係以殘廢診斷書所載殘廢詳況為依據，又查第44項第1 等級「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護」，其中胸腹部臟器機能是否遺存「極度」障害，需綜合考量其意識狀態（極度狀況為無意識狀態）、四肢肌力（正常肌力為5分、極度狀況為四肢肌力均0分）、攝食狀態（極度狀況為永久鼻胃管灌食）、臥床狀態（極度狀況為整日臥床）、勞動能力（極度狀況為無法從事任何工作）、語言狀態（極度狀況為喪失語言能力），行動能力（極度狀況為需他人操控輪椅代步）及呼吸狀態（極度狀況為需呼吸器輔助）等之殘廢狀況。本件據台大醫院92年5 月15日出具之殘廢診斷書，柯沈彩和雖經常需藉助氧氣具、需扶杖行走、大部分時間需要臥床、沐浴更衣需人扶助，惟均非屬上述極度狀況，又其意識狀態、攝食狀態、言語狀態及大小便情形均正常，且尚可從事家內工作，足見其當時尚有行動能力，故被告經依胸腹部障害等級之審定基本原則，綜合審定其病灶症狀，其殘廢程度尚未達胸腹部臟器機能遺存「極度」障害，經常需醫療護理或需專人周密照護之第1 等級程度，僅符合「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事工作」第
3 等級之程度，妥核定其殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第46項第3等級，並依規定自其診斷成殘日92年5月15日起逕予退保，於法並無不合。至其所檢附之診斷證明，查係屬其退保後另行補具之資料，惟其退保後身體殘廢程度之變化不得作為本件改核之依據。
(四)原告等稱如被告核定第3 等級無誤，則柯沈彩和即不應於93年2 月15日迅速死亡，被告未盡調查之能事乙節，惟本件係由台大醫院之醫師依其規自到診之實際身體殘廢狀況，就其專業醫理見解，於審定成殘當時所為之醫學上專業判斷自應予以採認。至其嗣後因上症死亡，係屬退保後病情變化，與本件之案情無涉。又如依原告等認為癌症致死即應給第1 等級殘廢給付之主張，則顯然有將「病」「殘」不分之誤解。理 由
壹、本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第229 條第2 項、第1 項第2 款規定及司法院92年9月17日院台廳行一字第23681 號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
貳、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出台大醫院出具之農民健康保險殘廢診斷書，被告於92年6 月26日以第000000000000號函（核給殘廢給付第46項第3 等級840 日）、戶籍謄本、繼承系統表為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：被保險人殘廢等級為何？叄、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」。
（二）農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
（三）殘廢給付標準表第44項規定：「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者，殘廢等級1 ，給付標準1,200 日。」第46項規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者，殘廢等級3 ，給付標準840 日。」同表附註2 規定，胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。
二、被保險人殘廢程度僅達農民健康保險殘廢給付標準表第46項第3 等級：
（一）原告雖持台大醫院92年5 月15日出具之殘廢診證明書載：「傷病名稱為肺腺癌併惡性胸水，89年8 月進行肋膜硬化治療，90年8 月進行心包膜硬化治療，目前繼續門診追蹤治療，89年7 月28日至同年8 月9 日住院12天，89年9 月11日至92 年5月15日門診18次，其意識正常，經常需借助氧氣具，四肢肌力均為4 分，需扶杖行走，不能從事農作但可從事家內工作，自行進食，大部分時間需要臥床，大小便可自理，沐浴更衣需人扶助，言語正常，惡性腫瘤遠處轉移、無法手術，以上診斷係依據病患親自到診，殘廢部位為肺部。」主張已經構成1 等殘廢云云。
（二）惟查：
１、按農保第2 等級殘需達「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助」之程度，第
1 等級程度則需達「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護」之程度，本件依據台大醫院92年5 月15日出具之殘廢診證明書記載，可知被保險人意識及言語均正常，可自行進食，大小便可自理，四肢肌力尚有4 分（正常為5 分），經常需借助氧氣具非需呼吸器輔助，需扶杖行走非需他人操控輪椅代步，不能從事農作但可從事室內工作，大部分時間需要臥床非整日臥床，沐浴更衣需人扶助非完全無法自理，其情形顯未達於第1 、２等殘廢之程度，被告因而認定被保「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事工作」之第3 等級程度，並逕予退保，尚無不合。
２、原告雖以被保險人93年1 月29日經台大醫院診斷病名為「肺腺癌併惡性胸水及心包膜侵犯」，醫師囑言「呼吸困難，無法行動，需隨時他人從旁扶助」診斷書之巴氏量表自第1 項之「進食」至第10項之「小便控制」均為0 分，病情附表評定為6 ：「嚴重慢性病或其他重大惡疾」、25：
「癌症末期」，可証明被保險人死亡前已達第1 級殘程度云云。
３、惟農保所謂「殘廢」，係指被保險人特定身體功能障礙已「長期處於穩定」之狀態，被保險人必須以此狀態，長期繼續參與社會生活，故必須治療終止、症狀固定，或縱經治療亦無改善之可能，方足當之。若該障礙只是疾病持續惡化之過程，其症狀尚未固定於「殘」之狀態達相當期間，或者其障礙仍有改善之可能，則該障礙只是「病」而非「殘」，此時應由保障病患之就醫權益之醫療保險（例如全民健康保險）來給付，而非由保障殘廢者繼續參與社會生活之勞保殘廢給付來支付。
４、本件被保險人之殘廢部位，依殘廢診斷書所載係肺腺癌併惡性胸水，診斷當時（92年5 月15日）「意識正常，經常需借助氧氣具，四肢肌力均為4 分，需扶杖行走，不能從事農作但可從事家內工作，自行進食，大部分時間需要臥床，大小便可自理，沐浴更衣需人扶助，言語正常」，及至93年1 月29日經台大醫院診斷病名為「肺腺癌併惡性胸水及心包膜侵犯」，醫師囑言「呼吸困難，無法行動，需隨時他人從旁扶助」診斷書之巴氏量表自第1 項之「進食」至第10項之「小便控制」均為0 分，病情附表評定為6：「嚴重慢性病或其他重大惡疾」、25：「癌症末期」，亦有診斷証明書、巴氏量表可憑，其歷時僅6 個月，進而於93年2 月15日死亡，被保險人處於「無法行動、生活完全無法自理」之狀態並未達於相當期間，其症狀尚未固定，僅係原殘廢狀態加速惡化終至死亡之過程，不能認定被保險人已處於更高程度之殘廢狀態，原告主張尚無足採。
三、從而，原處分以被保險人殘廢程度僅符合農民健康保險殘廢給付標準表第46項第3 等級，發給殘廢給付840 日計285,60
0 元，並以其領取殘廢給付後不能繼續從事工作，自診斷成殘日92年5 月15日起逕予退保，並無不合，訴願決定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求核發1,20
0 日之殘廢給付，為無理由，應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233 條第
1 項、第236 條、第195 第1 項後段、第98條第3 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 12 月 28 日
第二庭 法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 12 月 28 日
書記官 簡信滇