臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00752號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丙○○兼送達代收
戊○○丁○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年8月10日勞訴字第0950030793號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告以英屬百慕達商宏利人壽保險國際股份有限公司臺灣分公司為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告前於民國（下同）93年8 月26日因公外出途中發生車禍致右膝等挫傷，曾領取93年8 月29日至94年1 月1 日計126日職業傷害傷病給付在案。原告復以同一事故於94年7 月8日因「腰椎椎間盤脫出症」入住臺北市立聯合醫院，向被告申請職災醫療給付，及以同一傷病未癒繼續申請94年1 月2日至94年10月13日期間職業傷害傷病給付。經被告審查，以原告93年8 月26日受傷，主要為膝、踝等之受傷，與腰椎病變不同，無法認定為職傷及其左右膝、右踝等挫傷應於半年左右可恢復工作，被告乃以95年1 月10日保給醫字第09460811440 號函（下稱原處分）核定原告㈠右膝等挫傷應自94年
1 月2 日至94年2 月24日止，按平均日投保薪資新臺幣（下同）580 元之70% 給付54日，計21,924元，餘所請不予給付。㈡94年7 月8 日因腰椎椎間盤脫出症住院，與勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱傷病審查準則）第9 條規定不符，不得視為職業傷害，所請職災醫療給付不予給付，至所請傷病給付，應按普通傷病辦理，自住院第4日起即94年7 月11日至94年8 月8 日止，按平均日投保薪資
550 元之50% 給付29日，計7,975 元，餘所請門診期間傷病給付，不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會於95年4 月25日以95保監審字第0778號審定書駁回後，原告提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠按「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情
形，一律注意。」、「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「當事人於行政程序中，除得自行提出證據外，亦得向行政機關申請調查事實及證據。但行政機關認為無調查之必要者，得不為調查，並於第43條之理由中敘明之。」、「行政機關為處分或其他行政行為，應勘酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」為行政程序法第9 條、第36條、第37條、第43條所規定。
㈡原告於車禍發生後，即進行持續的醫治及復健治療，並經財
團法人宏恩綜合醫院（下稱宏恩醫院）、臺北醫學院附設醫院、臺北市立聯合醫院和平院區（下稱和平醫院）及仁愛院區（下稱仁愛醫院）檢查出腰椎病變。嗣原告提出第2 次傷病給付，被告以原告所請之腰椎病變與第1 次所申請傷病名稱不同，而僅給付94年1 月2 日至94年2 月24日之傷病給付，餘至94年10月13日之傷病給付不予給付。原告不服，至事故發生當日原告住院治療之宏恩醫院，請神經專科醫生謹慎評估後，經證實原告此腰椎病變與當初車禍事故有絕對因果關係，宏恩醫院並開立診斷書予原告，藉以向被告證明。然被告卻不以此具證據力之診斷書為憑，未經查證，僅以仁愛醫院之最初病歷所載膝、踝受傷為由，否准原告本次之申請。
㈢依前揭行政程序法之規定，行政機關對於做出行政處分須注
意當事人有利及不利情形，惟被告於本案中對當事人不利的部份也特別注意，明顯逾越法律賦予行政機關之裁量權。又原告於行政救濟過程中，提出宏恩醫院之證明書，乃於95年
1 月5 日所開立，病名：⒈腰椎病變。⒉曾外傷為挫傷性腰部病變。醫師囑言：⒈於93年8 月26日因意外事件導致腰部病變急診處理及住院治療至93年9 月1 日，開立日期距車禍已超過1 年以上。原告此次傷病若非與當初車禍有因果關係，醫師不會開立此張診斷書。故被告應依職權調查上開宏恩醫院診斷書之真偽，而非僅以仁愛醫院最初之診斷病名，遂認定上開診斷書所載腰椎病變並非車禍事故所引起。
㈣原告第2 次所申請之傷病給付病名為腰椎病變，被告給付94
年1 月2 日至94年2 月24日傷病給付，倘依被告之見解，腰椎病變既非車禍所引起，被告大可不必核付一部份之傷病給付，可見被告所提依特約醫師判斷等語，乃為拒絕核付之無理藉詞。是被告之原處分核定有所違誤，應以治療原告之專業醫師所開立之診斷書為準，被告應核付原告所申請之傷病給付。聲明請求撤銷訴願決定、審議審定及原處分不利於原告之部分；及命被告應核定給付原告94年2 月25日到94年10月13日傷病給付金額為80,475元並追加94年7 月8 日的職災醫療給付金額8,516 元，總計88,991元，及自94年3 月1 日起至清償日止按週年利率5%計算之利息。
三、被告答辯意旨略稱：㈠本案經被告調閱原告就診之相關病歷資料，先後送請被告及
勞保監理會之特約專科醫師審查，咸認原告94年7 月8 日所患之第4 、5 腰椎間盤突出症，為常見退化性病變，屬普通疾病，與原告93年8 月26日工傷並無直接因果關係，原告右膝、左踝挫傷應於半年左右可恢復工作。
㈡被告為求慎重，再調取原告於宏恩醫院就診之相關病歷資料
，全案再送請特約專科醫師審查，其醫理見解略以：「⑴就醫經過乃判斷因果相關性之重要依據，93年8 月26日之受傷，主為右膝、左髖處疼痛，無外傷，在宏恩醫院93年9 月1日病情穩定出院，門診續追蹤，5 個月後，即94年2 月2 日再至門診（開診斷書，並無後遺症之所見）。⑵又再相隔5個月，於94年7 月7 日以下背痛再就診。若當初傷害造成背部傷害，不太可能連續10個月無症狀。⑶椎間盤突出多屬退化性病變，常常是漸漸進行，本案的情形較屬此類型。」㈢綜上，本案經多位專科醫師提供專業意見認為原告所患「腰
椎椎間盤脫出症」與93年8 月26日車禍無直接關係，故被告認定原告所患「腰椎椎間盤脫出症」與傷病審查準則第9 條規定不符，不得視為職業害。是被告本件原處分核定並無不合。
四、按「被保險人因遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70% 發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」勞工保險條例第33條至第36條分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因公差由日常居、住處所或就業場所出發，至公畢返回日常居、住處所或就業場所期間之職務活動及合理途徑發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」傷病審查準則第1 條、第2 條及第
9 條亦分別定有明文。再按「當事人主張事實，須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」亦有前改制前行政法院36年判字第16號判例可資參照。
五、經查：㈠本件訴訟標的金額為88,991元，金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡查原告為勞工保險為被保險人，其於93年8 月26日因公外出
途中發生車禍致右膝等挫傷，曾領取93年8 月29日至94年1月1 日計126 日職業傷害傷病給付在案。嗣於94年10月17日再次申請94年1 月2 日至94年10月13日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查認原告⒈右膝等挫傷應自94年1 月2 日至94年2 月24日止，按平均日投保薪資580 元之70% 給付54日，計21,924元，餘所請不予給付。⒉94年7 月8 日因腰椎間盤脫出症住院，與傷病審查準則第9 條規定不符，不得視為職業傷害，應按普通傷病辦理，限於住院期間始得請領，自住院第4 日起即94年7 月11日至94年8 月8 日止，按平均日投保薪資550 元之50% 給付29日，計7,975 元，餘所請門診期間傷病給付，不予給付。原告不服，向勞保監理會申請審議及向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，亦均遭駁回等情，為兩造所不爭，復有勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、傷病給付受理編審清單、被告核定通知書、勞工保險職業傷病住院申請書、被保險人自行請領職災醫療單申請書、勞工保險傷病診斷書、仁愛醫院診斷證明書、臺北醫學大學附設醫院診斷證明書、和平醫院診斷證明書、宏恩醫院診斷證明書、原處分、勞保監理會審定書、勞委會訴願決定書附原處分卷可稽，為可確認之事實。
㈢查被保險人因公差由日常居、住處所或就業場所出發，至公
畢返回日常居、住處所或就業場所期間之職務活動及合理途徑發生事故而致之傷害，視為職業傷害。茲按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第27
7 條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。
㈣本件原告主張其本次因腰椎病變所請傷病給付與93年8 月26
日因公外出途中發生車禍事故有絕對因果關係，此業據原告至事故當日住院治療之宏恩醫院請醫師謹慎評估後予以證實，被告卻不以該具有證據力之診斷證明書為憑，未經查證作出對原告不利認定乃有未當云云。
㈤然本件經被告分別函詢原告就醫之宏恩醫院、仁愛醫院及仁
康醫院有關原告之病情，據恩宏醫院94年10月18日宏醫字第0940001072號函覆略以「病患（即原告）於93年8 月25日22時20分，因被汽車撞倒左大腿疼痛無法移動，由救護車送至仁愛醫院，再轉至本院求診，主訴左大腿疼痛無法移動，未述及腰部受傷，發生事故地點時間未述及．．．」等語；次據仁愛醫院94年9 月20日北市醫仁字第09432871500 號函覆意旨略以「．．．病患（即原告）於94年7 月7 日先至骨科門診，再於隔日94年7 月8 日至復健科門診，當時病患坐輪椅進出，主訴下肢無力，經檢查（理學）懷疑有右側第
4 、5 神經病變，乃安排治（住）院。病患於93年8 月26日，由119 救護車因交通事故送入急診，診斷為右膝、左髖、下唇鈍挫傷。另於94年2 月2 日至外科門診開立急診診斷書。又於94年7 月7 日及同年7 月8 日到院門診，並於94年
7 月8 日入院，入院後經核磁共振及神經傳導、肌電圖檢查後，診斷為第4 、5 腰椎椎間盤突出症，併右側第4 、5 腰椎神經根病變。故無法判定是否為車禍（93年8 月26日）有關。其腰椎椎間盤脫出（突出）症與神經根病變屬實，可以是普通疾病，也可以是遭外力傷害所致．．．」等語；另據仁康醫院94年10月25日（94）仁康醫字第010006號函覆意旨略以「查原告於93年9 月6 日至94年3 月11日在本院就診之病歷記錄，並無腰椎受傷之情事。再查原告之病歷記載，其於93年9 月6 日因車禍意外至本院就診，當時診斷為左膝挫傷、左踝挫傷、右肩肌腱炎。其主訴並未明言事故之時間、地點，惟依其描述及傷勢之診視，可辨識係車禍所致。」等語，此有上揭醫院函件影本等附原處分卷可參。而本件據原告94年10月17日勞工保險傷病給付申請書略載「於93年8 月26日拜訪保戶途中經過馬路行人穿越道遭汽車撞傷急診送醫治療並持續復健至今。」等語，案經被告調取原告病歷資料送請特約專科醫師審查意見略以「原告93年8 月26日受傷，主要為膝踝等之受傷，其與腰椎病變不同，且其連續性之事件，故其無一定之因果關係法認定為職傷（94年2 月
2 日門診時尚無症狀記載，94年7 月7 日門診時才記載有下背痛數月）」及「以原告病歷記載其93年8 月26日受傷當時無明顯腰部受傷，故無法認定其腰之神經病變與93年8 月26日事故有關。其左膝右踝等挫傷應於半年左右可漸恢復，故建議給付半年即可」等語，嗣原告不服被告原處分，檢具宏恩醫院95年1 月5 日開具之診斷證明書及Ｘ光片，向勞保險監理會申請審議，亦經該會據其特約專科醫師審理簽註意見略以「原告於93年8 月26日工傷為右膝、左髖、下唇挫傷，並無背部主訴，亦無任何背部外傷事實，其右膝、左髖僅為挫傷並無骨折，原核付93年8 月29日至94年1 月1 日已為寬厚，其94年7 月7 日入院為第4 、5 腰椎椎間盤突出症，此為常見退化性病變，為普通疾病與其93年8 月26日工傷，並無直接因果關係，勞保局後又核付至94年2 月24日實為過度寬鬆。」等語，此分別有被告及勞保監理會特約專科醫師審查意見表等影本附原處分卷及原審定卷可稽。準此，原告本次因腰椎病變申請傷病給付，既經被告及勞保監理會專科醫師審查後，均認原告此次所患並非93年8 月26日之工傷所致，乃為退化性病變，屬普通疾病，又原告93年8 月26日之工傷經建議給付半年等情，是被告據以原處分核定於法並無不合。又參以本件依原告就醫之宏恩醫院、仁愛醫院及仁康醫院函覆資料可知，亦顯難認原告本次請求之腰部病變確與其93年8 月26日之工傷有何因果關係，益證被告所為原處分應屬無誤。
㈥原告雖一再主張腰椎病變乃車禍引起云云，並以宏恩醫院95
年1 月5 日開具之診斷證明書醫師囑言略載「⒈於93年8 月26日因意外事件導致腰部病變急診處理及住院治療至93年9月1 日病情穩定出院．．．」等語，有該診斷證明書影本1紙附卷可稽，然此與宏恩醫院上揭94年10月18日宏醫字第0940001072號函覆「．．．因被汽車撞倒左大腿疼痛無法移動，由救護車送至仁愛醫院，再轉至本院求診，主訴左大腿疼痛無法移動，未述及腰部受傷」等語相互矛盾，且與原處分卷附仁愛醫院93年8 月26日急診醫囑單醫囑略載「右膝左髖下唇鈍挫傷。病人於93年8 月26日．．．及急診處置無明顯骨折，可出院門診追蹤治療。」等語亦顯有未合，復與被告及勞保監理會特約專科醫師前開審查意見相左，原告所提出之上揭宏恩醫院之診斷證明書既有疑慮，尚不足為原告本件有利之證據。
㈦又查原告起訴後，被告為慎重起見，全案再送請其特約專科
醫師審查意見略以「就醫經過乃判斷因果相關性之重要依據，93年8 月26日之受傷，主為右膝、左髖處疼痛，無外傷，在宏恩醫院93年9 月1 日病情穩定出院，門診93年9 月9日續追蹤後，5 個月後，即再至94年2 月2 日再至門診（開診斷書，並無後遺症之所見）。再至94年7 月7 日以下背痛再就診，又再已相隔5 個月，故若當初傷害造成背部傷害，不太可能連續10個月無症狀，而乃主張後來所患與該傷害有關。椎間盤突出多屬退化性病變，常常是漸漸進行，本案的情形較屬此類型。」等語，亦有該審查意見影本附原處分卷可參，且原告復無其他有利證據，足資證明其本次所請求之腰椎病變與93年8 月26日之車禍有確有相當因果關係，依前揭行政法院判判意旨，自不能認原告之主張為真實。
㈧再查行政程序法第36條及第41條第1 項分別規定：「行政機
關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被保險人之傷病症狀認定常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，審查核定權仍在被告。被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法。且查被保險人是否屬職業傷害有疑義時，應經醫師診斷再據以論斷，而本件被告於審核時，除審核原告所檢附之申請書等資料外，並函詢原告曾就醫之醫院有關原告之病情以瞭解實情，並調閱原告歷次就診之相關病歷資料送請專科醫生審查，意見有如前述。被告經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，並非僅憑專科醫師之意見，置原告之請求不顧，被告所為處分，自屬有據。
六、綜上所述，本件原處分以原告右膝等挫傷應自94年1 月2 日至94年2 月24日止，按平均日投保薪資580 元之70% 給付54日，計21,924元，餘所請不予給付；94年7 月8 日因腰椎間盤脫出症住院，與傷病審查準則第9 條規定不符，不得視為職業傷害，應按普通傷病辦理，自住院第4 日起即94年7 月11日至94年8 月8 日止，按平均日投保薪資550 元之50% 給付29日，計7,975 元，餘所請門診期間傷病給付，不予給付，於法並無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，俱無不合。原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 1 月 31 日
第四庭 法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 96 年 1 月 31 日
書記官 楊子鋒