臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00862號原 告 甲○○訴訟代理人 楊德海律師被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○總經理）住上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年7 月20日勞訴字第0950025341號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣原告以於民國（下同）94年5 月14日工作時滑倒致「腰椎椎間板突出症」、「腰椎第4、5節間軟骨突出併神經根壓迫」等症，向被告申請94年5月27日至94年9月12日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，於95年1 月25日以保給傷字第09560049110 號函據醫理見解核定按普通傷病辦理，所請傷病給付應自住院之第4日即94年5月27日起斷續給付至94年9月10日出院止共70日，餘門診治療期間不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於95年4 月20日以（95）保監審字第0616號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)職業災害係指勞工於執行職務時，因外在之危險因素導致生命、身體或健康受有損害。勞工安全衛生法第2條第4項：「本法所稱職業災害，謂勞工就業場所之建築物、設備、原料、材料、化學物品、氣體、蒸氣、粉塵等或作業活動及其他職業上原因引起之勞工疾病、傷害、殘廢或死亡。」，施行細則第4 條將「職業上原因」擴大涵蓋至執行業務之附隨行為：「本法第2條第4項所稱職業上原因，係指隨作業活動所衍生，於就業上一切必要行為及其附隨行為而具有相當因果關係者。」此外，依據勞工保險條例所制頒之「勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」，更有視為職業傷害之相關規定，例如：
１、往返就業場所之應經途中發生事故而致之傷害（第4條）。
２、被保險人於作業前後，因準備及收拾而致之傷害（第5條）。
３、作業時間中斷或休息中，因場所設施發生事故而致之傷害（第6條）。
４、因天然災害直接發生事故導致之傷害，不得視為職業傷害。但因天然災害間接導致之意外傷害或從事之業務遭受天然災害之危險性較高者，不在此限（第13條）。
５、利用雇主為勞務管理所提供之附設設施，因設施之缺陷發生事故而致之傷害（第14條）。
６、必要之外出用餐，於用餐往返應經途中發生事故而致之傷害（第15條）。
(二)「按勞動基準法與勞工保險條例，均係為保障勞工而設，勞動基準法對於職業災害所致之傷害，並未加以定義，原審本於勞動基準法所規範之職業災害，與勞工保險條例所規範之職業傷害，具有相同之法理及規定之類似性質，並參酌勞工傷病審查準則第四條之規定，認被上訴人係屬勞動基準法第59條之職業傷害，於法並無違誤。」（最高法院92台上字第1960號判決）
(三)原告於94年5 月14日於台灣電力股份有限公司宜蘭縣員山變電所從事「打牆」工作，因工地地上散落石塊致原告不慎滑倒復遭被電動機具壓到，致原告第4、5腰椎椎間盤脫位，並於95年5 月14日晚間至財團法人蘭陽仁愛醫院急診治療。原告之上開傷勢經長庚紀念醫院診斷證明亦認為「疑似外傷引起、應與過往病史無直接關連」。且原告於94年5 月14日滑倒壓傷後隨即至醫院急診且數日後即因背部疼痛不能工作而住院開刀治療，二者時間緊接。均證明原告第4、5腰椎椎間盤脫位與95年5 月14日之工作職業災害有密切因果關係，自應認為係屬職業災害。
(四)被告、審議機關及訴願機關均未實地派員訪查瞭解實情，即謂原告所受傷害非職業災害，似屬草率。
二、被告主張之理由：
(一)按「被保險人遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第
4 日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」勞工保險條例第33條至第36條分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例第34條第2 項規定訂定之。」「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」亦分別為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條及第3條第1項所明定。
(二)原告以於94年5 月14日工作時滑倒致「腰椎椎間板突出症」、「腰椎第4、5節間軟骨突出併神經根壓迫」等症，申請94年5月27日至94年9月12日期間職業傷病給付。經被告洽調原告就診之病歷資料，送請特約專科醫師審查，據醫理見解略以：「⑴91年吳先生已有下背痛情形而就診。⑵94年5 月24日入院主訴2 年前已被診斷有第5腰椎第1薦椎椎間盤突出，此次2週前再疼痛，無外傷事故。⑶此案乃舊疾，非94年5月14日之職傷。」，被告以原告所患不得視為職業傷病，核定按普通傷病辦理，所請傷病給付自原告住院之第4日即94年5月27日起斷續給付至94年9 月10日出院止共70日，餘門診治療期間不予給付，並無不合。
(三)原告不服被告之核定，申請審議時曾檢送長庚紀念醫院、羅東博愛醫院診斷書及上述二院和蘭陽仁愛醫院病歷資料，被告為求慎重，送請另一位特約專科醫師審查，據醫理見解：
「⑴依蘭陽仁愛醫院病歷資料，其於91年12月16日即曾明顯下背疼痛，雙腳活動受限，當時Ｘ光檢查顯示為脊椎狹窄、骨刺。⑵94年5月14日因下背痛2天至上述醫院Ｘ光檢查為脊椎狹窄（可能進一步導致腰椎間盤突出）。⑶94年5 月24日至博愛醫院急性下背痛求診，並無明顯外傷，故所患無法認定為所稱94年5 月14日工作中滑倒所致。」，另本件亦經勞工保險監理委員會送其特約專科醫師審查，審查意見：「依卷附病歷資料顯示，吳君患有腰椎間盤突出既往症，住院病歷主訴亦描述無外傷史，加上主訴其背痛始於94年5 月12日，並非94年5 月14日。依病情病史，吳君所患屬普通疾病，並非屬職業傷害。」而審定駁回。原告不服審定結果，提起訴願，並再檢送長庚紀念醫院及羅東博愛醫院診斷書，主張確為94年5 月14日工作中受傷所致。被告為求審慎，將全卷資料再送請特約專科醫師審查，據醫理見解：「⑴95年1月1日入院主訴7個月前跌倒，之後便有下背痛，94年8月29日入院主訴94年5 月14日跌倒後受傷。⑵此案的重點不在於腰椎椎間盤突出的部位，而是在於是否有足以使椎間盤突出的重要事故發生；依據94年5月24日入院主訴，其過去已有第5腰椎第1薦椎椎間盤突出及腰椎椎間盤突出，2週前開始疼痛，並無傷害之診斷。⑶其3 次入院主訴皆有明顯矛盾，一般而言，愈起始的資料愈可信，因此94年8 月29日及95年1月1日關於外傷之陳述不足採信。⑷此外，跌倒如非直接嚴重傷及腰椎，並立即或在短期內引起失能性嚴重症狀，則不足以造成日後出現之腰椎間盤突出。⑸故無法認定為94年5 月14日事故所致。」。
(四)末查，職業傷害之判定，涉及專業醫理之判斷，被告於審核給付案件時，除據被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷證明書等書面資料審核外，必要時亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，故法令明文規定勞工保險局為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審核爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要相關診療病歷，以為審核之依據。本件既經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師先後就原告就診之病歷資料及傷害方式、機轉詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認被告所患與94年5 月14日工作中受傷之事故無關，被告所為處分於法並無違誤。
理 由
壹、本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1 項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理，合先敍明。
貳、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出傷病給付受理編審清單、傷病給付申請書、診斷証明書為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告病症是否職業所引發？
參、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）勞工保險條例第33條規定：「被保險人因遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」
（二）勞工保險條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」
（三）勞工保險條例第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」
（四）勞工保險條例第36條分規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以
1 年為限。」。
（五）審查準則第1 條規定：「本準則依勞工保險條例第34條第
2 項規定訂定之。」。
（六）審查準則第2 規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」
（七）審查準則第3 條第1 項規定：「被保險人因執行職務而至傷害者，為職業傷害。」。
二、被告所聘審查醫師就原告症狀及是否職業傷病所為之判斷，並無違法情事，應予尊重。
（一）按保險事故是否職業傷病導致？該當於何等級之審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「是否職業傷病」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年
3 月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「是否為職業傷病」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553 號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
三、本件原告病症並非職業所引發：
（一）本件原告雖主張伊所患「腰椎椎間板突出症」、「腰椎第
4 、5 節間軟骨突出併神經根壓迫」等症，係屬職業病云云，惟經被告洽調原告之病歷資料，二次送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解略以「⑴91年已有下背痛情形而就診。⑵94年5 月15日門診主述下背痛已2 天，未提及事故。⑶94年5 月24日入院主訴2 年前已被診斷有第5 腰椎第1 薦椎椎間盤突出，此次2 週前再疼痛，無外傷事故。
此案乃舊疾，非94年5 月14日之職傷。」、「⑴依蘭陽仁愛醫院病歷資料，其於91年12月16日即曾明顯下背疼痛，雙腳活動受限，當時Ｘ光檢查顯示為脊椎狹窄、骨刺。⑵94年5 月14日因下背痛2 天至上述醫院Ｘ光檢查為脊椎狹窄（可能進一步導致腰椎間盤突出）。⑶94年5 月24 日至博愛醫院急性下背痛求診，並無明顯外傷，故所患不能認定為所稱94年5 月14日工作中滑倒所致。」，其專業判斷並非依據錯誤之資訊、或違反一般公認之價值判斷標準，亦未違反法定之正當程序不當連結之禁止、如平等原則、公益原則等，且已詳細敘明理由，縱與原告所舉醫師之見解不同，只是見仁見智而已，難謂原處分之認定有何違誤。
（二）經原告提起爭議審定，勞工保險監理委員會所委請之特約專科醫師醫理見解略以「依卷附病歷資料顯示，吳君患有腰椎間盤突出既往症，加上主訴其背痛始於94年5 月12日，住院病歷主訴亦描述無外傷史，並非94年5 月14日。依病情病史，吳君所患屬普通疾病，並非屬職業傷害。」此有該會特約專科醫師審查意見表附原審定卷可稽，亦認被告所聘醫師之見解正確。
（三）被告為求慎重，再將全卷資料再送請專科醫師審查，據醫理見解略以「⑴95年1 月1 日入院主訴7 個月前跌倒，之後便有下背痛，94年8 月29日入院主訴94年5 月14日跌倒後受傷。⑵此案的重點不在於腰椎椎間盤突出的部位，而是在於是否有足以使椎間盤突出的重要事故發生；依據94年5 月24日入院主訴，其過去已有第5 腰椎第1 薦椎椎間盤突出及腰椎椎間盤突出，2 週前開始疼痛，未發生事故。⑶其3 次入院主訴皆有明顯矛盾，一般而言，愈起始的資料愈可信，因此94年8 月29日及95年1 月1 日關於外傷之陳述不足採信。⑷此外，跌倒如非直接嚴重傷及腰椎，並立即或在短期內引起失能性嚴重症狀，則不足以將日後出現之腰椎間盤突出症歸因於它。不能認定為職傷。」，亦認原告病症「並非因職業所引發」，該專業判斷本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張係因職業傷害發云云，尚難採信。
四、從而，原處分否准原告職業傷病殘廢給付部分之申請，僅按普通傷病辦理，所請傷病給付應自住院之第4 日即94年5 月27日起斷續給付至94年9 月10日出院止共70日，餘門診治療期間不予給付，尚無不合。審議、訴願決定遞予維持，亦稱正確，原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第195條第1項後段、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 6 月 29 日
第二庭 法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 96 年 6 月 29 日
書記官 簡信滇