臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00878號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○（總經理）訴訟代理人 劉師婷律師（兼送達代收人）複 代理 人 蔡雅瀅律師被 告 乙00000000上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣陸萬伍仟捌佰壹拾貳元，及自民國95年11月28日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告以被告楊武吉原係天母蓮笙中醫診所（醫事機構代號：0000000000，原設址於臺北市○○區○○里○○鄰○○路○ 段○○○ 號9 樓，下稱楊武吉之天母蓮笙診所）之負責醫師。兩造於民國（下同）93年6 月7 日簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），93年7 月至93年9 月合約存續期間，被告向原告申報之醫療費用共計3 個月，並經原告分別給付在案。嗣被告之開業執照於93年9 月
2 日被註銷，是兩造合約自上開期日起業已終止。合約存續期間之門診醫療費用經原告核定，依中醫基層總額預算點數結算後，應向被告追扣溢領之醫療費用，合計新臺幣（下同）215,509 元。而訴外人許淑娟為天母蓮笙中醫診所（醫事機構代號：0000000000，下稱許淑娟之天母蓮笙診所）之負責醫師，於93年9 月15日簽立同意書，許淑娟之天母蓮笙診所同意由原告支付其醫療費用中扣抵上開被告所溢領之金額。而許淑娟之天母蓮笙診所與原告間之合約於94年6 月21日終止，期間僅沖抵被告溢領醫療費用149, 697元，是被告尚積欠原告65, 812 元。經原告所屬台北分局於94年9 月7 日以健保北門字第0943003208號函通知被告於文到15日內繳回歸墊，惟被告仍置之不理，原告遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠按兩造所簽立之健保合約第1 條第1 項載明：「甲乙雙方應
依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約及管理辦法）．．．全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱健保醫療服務審查辦法）、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（下稱健保）醫療業務。」可知全民健康保險法（下稱健保法）、健保醫療服務審查辦法等規定，亦屬兩造合約內容之一部分，雙方須按上開之規定辦理健保業務。
㈡健保合約存續期間之醫療費用，依健保法第47條至49條及54
條之規定採醫療費用總額支付制度。健保醫療服務審查辦法第7 條第1 項第4 款規定：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後其於定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」，是可知倘醫療院所有溢領醫療費用，則應於下次撥付醫療服務費用中予以抵扣，抵扣不足時，則應予追償。同前述，兩造合約已於93年
9 月2 日終止，原告與許淑娟之天母蓮笙診所間之合約亦於94年6 月21日終止。從而，原告已無從自被告或訴外人診所申領醫療費用中抵扣被告所溢領之醫療費用，是依前揭規定及兩造健保合約約定，原告依法得追償被告所積欠之醫療費用65,812元。
㈢按公法上不當得利返還請求權與民法上不當得利返還請求權
相類似，意指請求返還因欠缺法律上原因所獲得給付之公法上權利，其構成要件非在針對國家公權力行為所造成財產上損害之賠償，純係以欠缺法律上原因所造成之財產上變動，請求回復其財產狀況。如前述，本件被告既有溢領款項65,812元，致原告受有損害，是原告亦得依公法上不當得利之法律關係請求被告為給付。
㈣關於費用結算部分：
⒈兩造間健保合約第16條規定：「．．．停止暫付，並進行相
關費用之結算．．．前項合約終止之結算．．．應於合約終止之日起60日內完成．．．」，該條所稱「結算」係指健保醫療服務審查辦法第10條第1 項：「保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付」，即「暫付費用與核定費用之結算」。而本件溢領費用之追償，則係健保醫療服務審查辦法第10條之1 ：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1 個月內完成確認。結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，．．．。」即「點值核定之總額結算」，兩者並不相同。
⒉健保合約第16條係針對「暫付費用與核定費用之結算」所訂
，與本件並無關聯。而實施總額預算部門之保險醫事服務機構其「每點支付金額之核定」需彙整「全國」各醫療院所之資料，作業遠較單一醫療院所各期「暫付費用與核定費用之結算」更為繁複，難以掌握明確之結算時點，故健保醫療服務審查辦法第10之1 條僅規定納入結算之資料範圍（即當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數，且得考量核付進度調整結算日期）及應於結算後1個月內確認點值，而未明定應完成結算之期限。一般而言本年度第3 季總額結算之點值確認，多於次1 年度第2 季始完成，是原告於94年6 月24日完成93年第3 季總額結算之點值確認，不僅合法，亦未違約，更無延滯情形。
㈤關於扣抵許淑娟之天母蓮笙診所（醫事機構代號：0000000000）部分：
⒈93年第3 季總額結算之點值確認係於94年6 月間完成，點值
確認後始能判斷「結算金額」有無低於「核定金額」，並據以認定究應於下次撥付之醫療服務費用中抵扣、還是應進行追償或應予補付。
⒉許淑娟之天母蓮笙診所於94年7 月2 日申請同年6 月之醫療
服務費用580,020 元，經原告核定應付金額為465,452 元，扣回同年4 、5 月「核定費用小於暫付費用」之132,565 元及120,786 元，再追扣該院所93年第3 季「結算金額低於核定金額」之62,404元，僅餘149,697 元（465,452 －132,56
5 －120,786 －62,404＝149,697 元）可供扣抵被告溢領之金額。
⒊原告先扣回及追扣許淑娟之天母蓮笙診所對原告之債務，再
就餘款扣抵該診所同意以其醫療費用代被告償還之債務，亦無不當之處。
⒋另94年8 月24日醫療費用付款通知書所列扣款金額係按「費用產生日期先後」排序，而非依「扣款先後」排序。
㈥被告辯稱其另與天母蓮笙診所之實際出資人約定原告就該診
所之扣款由出資人負責處理云云。惟被告就此部分尚未提出契約以實其說，且被告縱能證明上開所述屬實，亦僅係其得依約向該診所實際出資人求償，對契約外第三人即原告，並無拘束力。
㈦聲明請求被告應給付原告65,812元及自訴狀送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；訴訟費用由被告負擔。
三、被告答辯意旨略稱：㈠原告固原為楊武吉之天母蓮笙診所之負責醫師，惟於93 年9
月15日該醫院之負責醫師已轉讓與訴外人許淑娟，並於93年
9 月15日由許淑娟簽立同意書，同意原告溢付楊武吉之天母蓮笙診所之醫療費用、保險費、滯納金及利息，由原告所支付許淑娟之天母蓮笙診所之醫療費用中扣抵。申言之，被告楊武吉就楊武吉之天母蓮笙診所所溢領醫療費用215,509 元之債務，已全數由許淑娟概括承受，並經許淑娟同意簽立同意書在案。故原告自不得再以許淑娟之天母蓮笙診所與原告間之合約已於94年6 月21日終止為由，再行向被告主張返還墊款，應該向許淑娟追討之，才為正辨。
㈡健保合約第16條規定：「乙方（即醫事服務機構）因停辦或
終止特約時，甲方（即原告）應停止暫付，並進行相關費用之結算。前項合約終止之結算．．．甲方應於合約終止之目起60日內完成。」可知原告另主張其與許淑娟之天母蓮笙診所間之合約已於94年6 月21日終止，依上揭合約之約定，原告自應於合約終止之日60日內即94年8 月21日完成結算，詎原告竟於其與許淑娟之天母蓮笙診所間之合約終止後1 年餘，始再向被告主張返還墊款，顯已超過60日之時效期間。準此，原告之訴自無理由，聲明請求駁回原告之訴、訴訟費用由原告負擔。
四、經查：㈠本件訴訟標的金額為65,812元，金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡本件原告起訴主張被告楊武吉原係楊武吉之天母蓮笙診所之
負責醫師。兩造於93年6 月7 日簽訂健保合約，93年7 月至93年9 月合約存續期間，被告向原告申報之醫療費用共計3個月，並經原告分別給付在案。嗣被告之開業執照於93年9月2 日被註銷，兩造合約終止。合約存續期間之門診醫療費用經原告核定，依中醫基層總額預算點數結算後，應向被告追扣溢領之醫療費用，合計215, 509元。而訴外人許淑娟為許淑娟之天母蓮笙診所之負責醫師，於93年9 月15日簽立同意書，許淑娟之天母蓮笙診所同意由原告支付其醫療費用中扣抵上開被告所溢領之金額。而許淑娟之天母蓮笙診所與原告間之合約於94年6 月21日終止，期間僅沖抵被告溢領醫療費用149,697 元，是被告尚積欠原告65, 812 元。經原告所屬台北分局發函向被告催繳，惟被告仍未給付之事實，業據原告提出兩造間健保合約、醫療機構開業執照、原告特約醫事服務機構門診醫療服務點數申報總表、原告醫療費用付款通知書、原告台北分局93年9 月14日健保北醫字第0932003529號函、94年9 月7 日健保北門字第0943003208號函、中醫門診總額預算收入計算過程明細表、同意書等影本附本院卷足稽，核與原告上揭主張相符。被告對於原告上揭結算金額、扣抵金額之計算未予爭執，惟辯稱其雖有與原告簽訂醫療院所合約，但其係被聘僱之醫師，依被告與資方約定，如果診所遭原告依法追繳或罰款，由資方負責，與被告沒有關係，被告沒有不法利得；又因原告太晚向許淑娟之天母蓮笙診所扣款，依兩造健保合約第16條規定，原告應於合約終止之日起60日內完成相關費用結算，原告超過該期間沒有完成結算，就與被告無關了；且許淑娟有與原告簽立同意書，願意以原告支付其之醫療費用扣抵原告溢付楊武吉之天母蓮笙診所之醫療費用、滯納金及利息等，該債務已由許淑始之天母蓮笙診所承擔，依民法第300 條規定，該債務即與被告沒有關係等語，則本院應審究者乃原告上揭主張是否真實，被告所為抗辯是否有理由等問題。
㈢按依兩造所簽立之健保合約第1 條第1 項載明：「甲（即原
告）乙（即被告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、健保特約及管理辦法、健保醫療辦法、健保醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理健保醫療業務。」可知健保法、健保醫療服務審查辦法等規定，亦屬兩造合約內容之一部分，雙方須按上開之規定辦理健保業務。次按健保合約存續期間之醫療費用，依健保法第47條至49條及54條之規定採醫療費用總額支付制度。再按健保醫療服務審查辦法第7 條第
1 項第4 款規定：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後其於定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」，可知倘醫療院所有溢領醫療費用，則應於下次撥付醫療服務費用中予以抵扣，抵扣不足時，則應予追償。同法第10條之1 規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1 個月內完成確認。結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，．．．。」㈣被告抗辯原告未依健保合約第16條期間內結算扣款一節。經
查依兩造健保合約第16條規定：「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。前項合約終止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起
60 日 內完成。乙方如涉及違規處分，甲方應俟處分相關事項確認後，於60日內完成結算。」，該條所稱「結算」係指健保醫療服務審查辦法第10條第1 項：「保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付」，即「暫付費用與核定費用之結算」。而本件溢領費用之追償，則係依上揭健保醫療服務審查辦法第10條之1 規定之「點值核定之總額結算」，兩者並不相同，故健保合約第16條係針對「暫付費用與核定費用之結算」所訂，與本件並無關聯。而實施總額預算部門之保險醫事服務機構其「每點支付金額之核定」需彙整「全國」各醫療院所之資料，作業遠較單一醫療院所各期「暫付費用與核定費用之結算」更為繁複，難以掌握明確之結算時點，故健保醫療服務審查辦法第10之1 條僅規定納入結算之資料範圍（即當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數，且得考量核付進度調整結算日期）及應於結算後1 個月內確認點值，而未明定應完成結算之期限。一般而言本年度第3 季總額結算之點值確認，多於次1 年度第2 季始完成，則本件93年第3 季總額結算之點值確認係於94年6 月間完成，點值確認後始能判斷「結算金額」有無低於「核定金額」，並據以認定究應於下次撥付之醫療服務費用中抵扣、還是應進行追償或應予補付。查許淑娟之天母蓮笙診所於94年7 月2 日申請同年6 月之醫療服務費用580,020 元，經原告核定應付金額為465,452 元，扣回同年4 、5 月「核定費用小於暫付費用」之132,565 元及120,786 元，再追扣該院所93年第3 季「結算金額低於核定金額」之62,404元，僅餘149,697 元（465,452 －132,565 －120,786 －62,404＝149,697 元）可供扣抵被告溢領之金額，並無不合。
㈤至被告雖抗辯原告已與訴外人許淑娟另簽訂同意書承擔其債
務，其已免除責任云云。然查，依原告與許淑娟之天母蓮笙診所簽訂之同意書內容係載「中央健康保險局溢付0000000000天母蓮笙中醫醫院（診所）之醫療費用及該醫院（診所）積欠之保險費、滯納金及利息，本醫院（診所）同意由中央健康保險局支付本醫院（診所）之醫療費用中扣抵。以上表述各節列為本醫院（診所）與中央健康保險局所立之『全民健康保險醫事服務機構合約』之一部分。」，有該同意書影本附卷可按。茲依上開同意書內容可知，許淑娟之天母蓮笙診所僅同意以原告支付其醫院之醫療費用扣抵原告溢付楊武吉之天母蓮笙診所之上揭醫療費用等項，並無同意由其承擔楊武吉之天母蓮笙診所全部債務之意，此核與民法第30
0 條所規定「第三人與債權人訂立契約承擔債務人之債務者，其債務於契約成立時，移轉於該第三人。」免責之債務承擔有別，被告抗辯依民法第300 條規定，已免除責任云云，尚不足取。查原告與許淑娟之天母蓮笙診所間之合約既於94年6 月21日終止，原告已無從自楊武吉或許淑娟之天母蓮笙診所申領醫療費用中抵扣被告所溢領之醫療費用。是依前揭規定及兩造健保合約約定及同意書可知，被告就楊武吉之天母蓮笙診所所溢領醫療費用為215,509 元，扣除許淑娟之天母蓮笙診所同意原告應給付該診所之醫療費用149,697 元，尚餘65,812元已無從扣抵，原告依法追償被告上揭積欠之醫療費用65,812元，自無不合。
㈥被告辯稱其另與天母蓮笙診所之實際出資人約定原告就該診
所之扣款由出資人負責處理云云，並提出其與訴外人彭忠盛所訂立之合約書影本1 紙為證。惟本件被告係兩造健保合約之當事人，已有健保合約附卷足憑，自應依兩造所訂立之契約負該契約當事人之責任。至被告另與訴外人簽署之合約，原告事先並不知情，縱認原告上揭所述為事實，亦係其與第三人彭忠盛間之內部關係，僅被告是否得依其與訴外人之約定，向該診所實際出資人求償，對契約外第三人即原告，並無拘束力。故被告上揭辯解，縱然屬實，核與被告須負全民健保合約契約當事人之責任無關。被告以此抗辯，乃無理由。
㈦復按公法上不當得利返還請求權與民法上不當得利返還請求
權相類似，意指請求返還因欠缺法律上原因所獲得給付之公法上權利，其構成要件非在針對國家公權力行為所造成財產上損害之賠償，純係以欠缺法律上原因所造成之財產上變動，請求回復其財產狀況。如上所述，本件被告既有溢領款項
65 ,812 元，致原告受有損害，是原告亦得依公法上不當得利之法律關係請求被告為給付，被告應將上開溢付之款項繳回予原告。
㈧末按行政程序法第149 條規定：「行政契約，本法未規定者
，準用民法相關之規定。」又按民法第199 條第1 項、第23
3 條第1 項前段、第203 條、第229 條第2 項分別規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。．．．」，前揭民法規定於本件行政契約自可準用。從而，原告依兩造間全民健保合約及公法上不當得利返還請求權，訴請被告繳還如主文所示之金額及自起訴狀繕本送達被告翌日（即95年11月28日）起至清償日止，按年息5%計算之利息，即有理由，應予准許，爰判決如
主文所示。據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第233 條第1項 、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 11 月 30 日
第四庭 法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 96 年 11 月 30 日
書記官 楊子鋒