臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00885號原 告 甲○○
送達被 告 勞工保險局代 表 人 丙○○（總經理）訴訟代理人 丁○○
戊○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年6月16日勞訴字第0950019650號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣台北縣農事服務業職業工會被保險人即原告以因民國（下同）93年1月17日灌溉時不慎跌入凹洞致左跟骨癒合不良，檢據申請職業傷害殘廢給付。案經被告審查，以原告93年1月18日門診時提及由高處跌傷，顯與所稱不符，不得視為職業傷害；又其所患不影響踝關節活動，未達勞工保險殘廢給付標準表請領規定，乃於94年12月28日以保給殘字第09460887550號函核定否准所請職業傷害殘廢給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於95年3月24日以95保監審字第0161號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定及原處分均撤銷。
(二)被告應核給原告職業殘廢給付。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：原告於93年1 月17日發生意外，左腳跟骨折，經廣川醫院以石膏固定，但原告未依西醫方式固定打石膏。起初在三聖骨科醫院復健，又到一般國術館復健，而以國術館或中醫復健為主。因西醫復健效果有限，而申請勞保給付須以西醫為主，故原告每天早上看西醫，下午則至中醫或國術館就診。經過1年的復健，被告亦給付1年，亦經醫生說1 年就可以好，不須再給付。但去（94）年7 月原告至高雄義大醫院骨科就診，醫生照X 光片，稱原告的病（腳跟）無法完全復原，可申請輕殘給付，即使開刀對病情亦無幫助。原告向被告、勞委會申訴，所有醫生回答都一樣，但醫生都以X 光片或者其他個人論述予以駁回，為何北部和南部的醫生論點有別。原告多次的申訴要親自給醫生看，但均未回應，而以X 光片為主。原告的腳還是很痛，無法完全蹲下。今年3月至6月15日到朋友公司幫忙，當時同事都問原告為何腳一擺一擺。
二、被告主張之理由：
(一)按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為勞工保險條例第53條所明定。又依勞工保險殘廢給付標準表「下肢機能障害」系列第147 障害項目規定「一下肢三大關節中，有一大關節遺存運動障害者」為第13等級殘廢，給付標準60日。
又同障害系列附註2 規定：下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定，參照上肢之各該項規定。同表「上肢機能障害」附註3 規定：以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如左：㈠「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。㈡「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。㈢「運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
(二)查本件原告以93年1月17日灌溉時不慎跌入凹洞致左跟骨癒合不良，檢據向被告申請職業傷害殘廢給付。據財團法人義大醫院94年8 月11日出具之勞工保險殘廢診斷書記載，左跟骨癒合不良，左踝關節屈曲10度，伸展10度，活動範圍20度。嗣經被告請原告補具受傷初診之診斷證明書，並調閱其於三聖醫院、鴻仁國術館、建宏中醫診所及廣川醫院等之相關病歷資料，送請特約專科醫師審查，意見略以：「其93年1月18日門診時提及由高處跌傷，其傷應不嚴重，石膏固定治療，應不會影響踝關節活動，應不符規定。」此有醫師審查意見附卷可稽。被告乃以94年12月28日保給殘字第09460887
550 號函核定否准所請職業傷害殘廢給付。原告不服，申請審議，被告復將其相關病歷資料再次送請醫師審查，意見略以：「陳先生所附X 光片顯示，骨折傷勢較輕，其踝關節正常，其應可有相當之功能恢復，故其為可治療改善者，不符殘等規定。」，本案嗣經勞工保險監理委員會審定駁回，原告再提訴願亦經駁回在案。
(三)惟查，本案經被告之特約專科醫師二次審查，認為原告所患不符合殘廢給付規定。另查，本案於審議時，亦經勞工保險監理委員會之特約專科醫師審查意見為：「依廣川醫院病歷（93年1月18日）主訴高處跌下，左足痛、腫，X光片顯示跟骨骨折，本病人並未提及所謂前一日工傷，亦與其自訴之灌溉跌入凹洞不符，無法判定係職災所致。依所附X 光片，其跟骨癒合良好，並無永久性退化病變或粘連，其活動度應尚有改善空間，勞保局不予核付為合理。」此亦有醫師審查意見表附原審定卷可稽。是本件既經被告及原審定機關2 位特約專科醫師審查，咸認原告所患不符殘廢給付請領規定，則被告核定否准所請職業傷害殘廢給付，並無不合。
理 由
甲、程序方面：
壹、本件被告代表人於訴訟繫屬中由史哲變更為蔡吉安，現為丙○○，並已具狀聲明承受訴訟。
貳、本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理，並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出殘廢診斷証明書為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
一、原告是否已達殘廢之程度？
二、原告受傷是否因職業所致？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）勞工保險條例第33條規定：「被保險人因遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」。
（二）勞工保險條例第35條規定：「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」。
（三）勞工保險條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
（四）勞工保險條例第54條規定：「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
（五）勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「下肢機能障害」系列第147 障害項目規定「一下肢三大關節中，有一大關節遺存運動障害者。」為第13等級殘廢，給付標準60日。又同障害系列附註2 規定：下肢之機能障害「喪失機能」、「顯著運動障害」或「運動障害」之審定，參照上肢之各該項規定。同表「上肢機能障害」附註3 規定：以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準。㈠喪失機能，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。㈡顯著運動障害，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。㈢運動障害，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。
二、被告所聘審查醫師就原告殘廢等級是否職業傷病所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故是否職業傷病導致？該當於何等級之審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項 規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「被保險人該當何級障害標準」、「是否職業傷病」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「是否為職業傷病」、「殘廢等級之認定」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1 、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第55 3號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖持財團法人義大醫院94年8 月11日出具之勞工保險殘廢診斷書記載，左跟骨癒合不良，左踝關節屈曲10度，伸展10度，活動範圍20度，主張其已達殘廢程度云云，惟經被告請原告補具受傷初診之診斷證明書，並調閱其於三聖醫院、鴻仁國術館、建宏中醫診所及廣川醫院等之相關病歷資料，送請特約專科醫師審查，意見略以：「其93年1 月18日門診時提及由高處跌傷，其傷應不嚴重，石膏固定治療，應不會影響踝關節活動，應不符規定。」，被告為求慎重，再送專科醫師審查，其意見以：「陳先生所附X 光片顯示，骨折傷勢較輕，其踝關節正常，其應可有相當之功能恢復，故其為可治療改善者，不符殘等規定。」，有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「依廣川醫院病歷（93年1月18日）主訴高處跌下，左足痛、腫，X 光片顯示跟骨骨折，本病人並未提及所謂前一日工傷，亦與其自訴之灌溉跌入凹洞不符，無法判定係職災所致。依所附X 光片，其跟骨癒合良好，並無永久性退化病變或粘連，其活動度應尚有改善空間，勞保局不予核付為合理。」亦認原告醫師之見解正確，有醫師審查意見可憑，核與原告於廣川醫院病歷摘要與病歷影本等資料所載相符，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其他醫師之判斷為準，已構成殘廢程度，且係屬職業災病云云，尚不足採。
三、從而，被告以原告所患不影響踝關節活動，未達殘廢程度，否准所請職業傷害殘廢給付，並無不法，訴願決定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233 條第
1 項、第236 條、第195 第1 項後段、第98條第3 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 12 月 28 日
第二庭 法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 12 月 28 日
書記官 簡信滇