臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00880號原 告 甲○○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丙○○
丁○○上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國95年7月5日台內訴字第0950087538號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由台南縣北門鄉農會申報參加農民健康保險（下稱農保）之被保險人，以其因胸椎骨折及第4、5腰椎滑脫，於民國（下同）94年6月27日檢附財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱中和紀念醫院）同年月22日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以94年10月21日第000000000000號核定通知書，核定其殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第55項第12等級，發給100日殘廢給付計新台幣（下同）34,000元，另兩下肢障害不符合殘廢給付標準，不予給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年4月11日農監審字第11874號審議駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告93年3月10日於中和紀念醫院就醫，因胸椎骨融合固定手術暨腰椎椎弓切除、椎間盤切除及骨融合固定手術，且由神經外科專科醫師醫治，確定就醫治療後為永久無法復原，造成身體殘廢，包括胸腰椎活動障礙及兩側下肢無力。
二、原告93年4月20日進行胸腰椎骨融合手術後，經治療至目前為止，仍需穿護腰保護胸腰椎，避免再次受到傷害，因脊椎生理可活動範圍為30度，且原告領有身心障礙手冊，障礙類別為肢障，障礙等級為中度，如無雙下肢無力之障礙，為何原告可領取身心障礙手冊？被告依據無下肢肌力無力之治療記載，認為神經障害方面不符合殘廢標準，惟原告之障害已符合農保殘廢給付標準表第53項第7等級（即脊椎遺存顯著畸形或顯著運動障害者）或第8項第7等級（即神經系統機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者）。
三、原告因胸椎障害經手術治療後，確實有上開情形，並無造假，被告以較輕殘廢等級即農保殘廢給付標準表第55項第12級核付原告所請，惟原告之殘廢狀況應符合同表第53項第7級，被告避重就輕之核付，難令原告甘服。
四、原告請求之農保殘廢給付，被告應核定原告本人之農保殘廢給付一案為第53項第7等級計440日，駁回被告依55項計100日核定原告殘廢給付一案。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險條例第21條及第36條分別定有明文。
二、次按農民健康保險殘廢給付標準表第55項規定：「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級。又按同表「脊柱畸形及運動障害」附註四規定：「脊柱運動障害：（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」、同表附註五規定：「『脊柱遺存畸形』，係指符合下列情況之一者：
（一）著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。（二）經手術切除棘狀突起3個以上者。」
三、原告因第11胸椎骨折及第4、5腰椎滑脫等症，於94年6月27日檢附中和紀念醫院同年月22日出具之農保殘廢診斷書（含Ｘ光片），向被告申請殘廢給付。據上開診斷書記載略以：「傷病名稱為第11胸椎骨折、第4、5腰椎滑脫，93年3月10日初診，93年4月20日至93年5月8日住院1次，93年3月10日至94年6月22日門診多次，治療經過為住院行胸腰椎骨融合固定手術、腰椎椎弓切除、椎間盤切除及骨融合固定手術，殘廢部位為胸腰椎活動障礙、兩側下肢無力，脊柱生理可運動範圍30度，雙下肢肌力4分。」，而被告依其診斷成殘時所攝Ｘ光片暨相關資料審查，其結果略以：「其脊柱術後固定第10、11、12胸椎與第4、5腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍明顯受限制，遺有駝背畸形，符合第55項殘廢給付標準。依所附肌電圖報告，無神經失功能現象，所附治療病歷無下肢肌無力之治療記載，神經障害方面不符合殘廢標準。」被告乃以94年10月21日第000000000000號核定通知書，核定其脊柱殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第55項第12等級，發給100日殘廢給付計34,000元，另兩下肢障害不符殘廢給付標準，不予給付，並經審議審定及訴願決定維持在案。是以，原告主張其殘廢程度符合標準表第7等級計440日殘廢給付，惟其已領第12等級100日殘廢給付，兩者相差計340日，以農保每日投保金額340元計算，其訴訟標的金額為115,600元，依規定適用簡易訴訟程序。
四、按脊柱如無明顯椎節運動機能因病變受損，皆不會明顯影響整體脊柱之活動範圍，脊柱整體運動範圍係各椎節運動範圍之總和，脊柱運動範圍受損程度視病變涉及之椎節數目而定（胸腰椎除第5腰椎第1薦椎間之椎節活動度為10至15度外，其餘椎節之活動度至多5至10度、脊椎關節正常生理運動範圍為75度至85度）。又人體脊柱運動範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐等因素，而有不同之結果，即如病人（即被保險人）不合作、裝病就難以測得正確可活動角度，被告所面臨者係提出申請保險給付之病人（即被保險人），欲得到正確數字相當困難，申請給付之被保險人為能領得給付，常自稱只能稍微彎屈，孰真孰假實無人可知。又醫學參考書上角度測量方法係醫學上的方法，前提需病人誠實完全配合，無其他目的，始可測得，且所攝照片亦屬原告自主意思拍攝，故被告對類此案件，皆要求申請給付時檢附腰椎正、側面之Ｘ光片併予客觀審查。故被告據原告所送診斷成殘時所攝Ｘ光片並調閱病歷等相關資料審查結果，作成本件處分。
五、依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，另據農民健康保險條例第21條暨其施行細則第37條規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。亦即，雖以專門醫師診斷證明為依據，惟仍應由被告審查作成核定，而非全依殘廢診斷書所載內容判定，被告就被保險人之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束，亦有本院93年度簡字第1438號判決可資參照。是本案脊柱是否遺存障害，依醫理需經Ｘ光片檢查，則經專業醫師依原告診斷殘廢時所攝之Ｘ光片及殘廢診斷書，並調閱中和紀念醫院病歷予以審核，其審查結果為脊柱障害符合標準表第55項第12等級，兩下肢障害不符合殘廢給付標準，並無原告所稱避重就輕之情事。又原告不服被告之處分，循序申請審議及提起訴願，均遞遭駁回在案，足見原處分合法且無不當。
六、本件經送請專科醫師審查後，認為其活動度雖有受限，惟應不至於如上開殘廢診斷書所載（脊柱後屈可動範圍0度、脊柱前屈可動範圍30度，脊柱生理可運動範圍30度）如此嚴重，不符農保殘廢給付標準表第53障害項目第7殘廢等級，但從Ｘ光片顯示原告之脊柱確有遺存畸形情事，被告據以核付第55障害項目第12等級殘廢給付，並無違誤。至於身心障礙手冊與農保殘廢給付核發之適用對象、主管機關及法令依據有別，審核標準亦異，自不得相互援引比照，且原告之障礙鑑定日期為95年2月3日，係屬其於94年6月22日診斷成殘後之身體殘廢變化，有可能係日後殘廢程度加重所致，不得作為本件改核之依據，併予敘明。
七、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理 由
一、被告代表人原為蔡吉安，95年8月16日變更為乙○○，茲由其具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、原告起訴狀其訴之聲明雖記載：「一、原告請求之農保殘廢給付，被告應核定原告本人之農保殘廢給付一案為第53項第7等級計440日。二、駁回被告依55項計100日核定原告殘廢給付一案。」，惟觀其書狀明載：「訴願決定日期及字號：台內訴字第0950087538號」「收受訴願決定日期：95年7月10日」「為申請農保殘廢給付事件，提起行政訴訟」「．．
勞保局以較輕殘廢等級第55項第12等級計100日核付本人農保殘廢給付一案，而本人殘廢狀況應確實符合第53項第7等級計440日，故勞保局應需要再補計340日核付給本人，因本人不服勞保局避重就輕之核付，而提起行政訴訟」「請鈞院明察，惠判如訴之聲明．．」等語，則原告起訴之本意，係對被告核定其殘廢給付申請之處分不服，經循序提起訴願（含申請審議）後，向本院提起行政訴訟，請求被告應為特定內容（即勞工保險殘廢標準表第53項顯著運動障害）之行政處分，堪認本件原告係提起撤銷訴訟（即其起訴原意，隱含撤銷對其不利之原處分、審議審定及訴願決定）暨課予義務訴訟，合先敘明。
三、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為農民健康保險條例第16條及第36條所規定。次按，農民健康保險殘廢給付標準表第53障害項目規定「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，給付標準440日；同表第54障害項目規定「脊柱遺存運動障害者」為第9殘廢等級，給付標準280日；同表第55障害項目規定「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級，給付標準100日。又按同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註四規定：「脊柱運動障害：（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」、附註五規定：「『脊柱遺存畸形』，係指符合下列情況之一者：（一）著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。（二）經手術切除棘狀突起三個以上者。」。
四、本件原告係由台南縣北門鄉農會申報參加農保之被保險人，以其因胸椎骨折及第4、5腰椎滑脫，於94年6月27日檢附中和紀念醫院同年月22日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以94年10月21日第000000000000號核定通知書，核定其殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第55項第12等級，發給100日殘廢給付計34,000元，另兩下肢障害不符合殘廢給付標準，不予給付。原告不服，向監理會申請審議，經該會以95年4月11日農監審字第11874號審議駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、中和紀念醫院94年6月22日出具之農民健康保險殘廢診斷書載以：「診斷成殘傷病名稱：①第11胸椎骨折②第4、5腰椎滑脫」「初診日期：93年3月10日」「住院診療期間：93年4月20日至93年5月8日共住院1次」「「門診診療期間：93年3月10日至94年6月22日共門診多次」「治療經過：住院行①胸腰椎骨融合固定手術②腰椎椎弓切除、椎間盤切除及骨融合固定手術」「診斷殘廢部位：①胸腰椎活動障礙②兩側下肢無力」「上項殘廢部位：無好轉可能」「已治療1年以上診斷永不能復原日期：94年6月22日」「左、右下肢（含股、膝、踝）肌力均為4分」「脊柱前屈可動範圍30度，脊柱後屈可動範圍0度，脊柱生理可運動範圍30度」等語，有該診斷書附於原處分卷可稽。
２、經查農民健康保險殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害系列附註一規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。原告申請殘廢給付時所送殘廢診斷書，雖記載「脊柱前屈可動範圍30度，脊柱後屈可動範圍0度，脊柱生理可運動範圍30度」，但人體脊柱之活動程度範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有不同之結果，因此不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷病患脊柱殘廢之唯一依據。本件被告受理原告申請後，將原告檢附之前揭診斷書及治療終止所攝之Ｘ光片，並調取原告在中和紀念醫院之病歷資料，先後2次送請其專科醫師審查，審查意見明載：「依所附Ｘ光片，黃陳女士脊柱術後固定第10、11、12胸椎與第4、5腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍明顯受限制，遺存有駝背畸形，符合第55項殘廢標準。」「依所附肌電圖報告，無神經失功能現象，所附治療病歷無下肢肌無力之治療記載，神經障害方面不符合殘廢標準。」等語，有該2份審查意見表影本附原處分卷可稽。又原告不服被告處分，申請審議時，亦據監理會將上開資料送請其專科醫師審查表示同意勞保局意見，亦有該審查意見表附卷可按。則本件原告之障害情形，經被告專科醫師及監理會特約醫師前後多次審查結果，均認定原告殘廢程度僅符合農民健康保險殘廢給付標準表第55項第12等級，尚未達第53項第7等級之程度，是被告以系爭94年10月21日第000000000000號核定通知書，核定其殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第55項第12等級，發給100日殘廢給付計34,000元，另兩下肢障害不符合殘廢給付標準，不予給付，其處分洵屬有據。
３、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項；必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為農民健康保險條例第21條及第38條所規定；又按「農民健康保險監理委員會為審議爭議案件，或保險人為核定保險給付，認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫療機構或領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫療機構之病歷、檢查化驗紀錄或Ｘ光照片，上開人員、單位或機構均不得拒絕。」同條例施行細則第37條亦定有明文。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。次按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。查被告係農民健康保險之保險人，於當事人向其提出農民健康保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況本件被告係依原告所提殘廢診斷書、Ｘ光片、原告於中和紀念醫院之病歷資料，並參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查而為終局之核定，並無原告所稱避重就輕之情事。
４、身心障礙者保護法係政府為身心障礙者規劃並推行各項扶助及福利措施，核與農民健康保險制度中，被保險人須盡繳費義務始能享有給付權益，具有風險分擔及自助性質之社會保險性質有別，其立法目的、規範對象、請領要件、給付內容或補助措施亦均不相同，農民健康保險之被保險人如欲請領殘廢給付，自應依農民健康保險條例及其殘廢給付標準表之相關規定辦理，核與是否領有身心障礙手冊而得享有身心障礙者保護法所定之各項扶助福利措施無涉，是原告執其領有身心障礙手冊即稱其本人得比照請領本件殘廢給付云云，殊無可採。況依原告所提身心障礙手冊記載，其障礙鑑定日期為95年2月3日，係原告94年6月22日診斷成殘及同年月27日申請本件殘廢給付後的身體殘廢變化，自不得作為本件改核之依據。
五、綜上所述，本件原處分並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請被告核定為第53項第7等級農保殘廢給付計440日，為無理由，應予駁回。又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 12 月 29 日
第六庭法官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 12 月 29 日
書記官 方偉皓