臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00902號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國95年10月12日台內訴字第0950140594號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由宜蘭縣礁溪鄉農會申報參加農民健康保險（下稱農保）之被保險人，以其因兩耳聽障，於民國（下同）94年12月16日檢具農保殘廢給付申請書及行政院衛生署宜蘭醫院（下稱宜蘭醫院）同年月9日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。
案經被告審查，以原告兩側耳膜完整，呈對稱性感音性聽障，於宜蘭醫院門診係主要做聽力檢查，並接受數次藥物治療以改善耳鳴、頭暈，對聽力改善無效，又未提供治療紀錄俾資證明係加保生效期間因「傷病」致雙耳殘障，與農民健康保險條例第16條及第36條規定不符，乃以95年1月27日保受給字第09560040680號函否准所請。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年7月5日農監審字第11954號審議駁回。原告仍未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、依農民健康保險條例第16條、第36條規定，並依同條例第21條、第38條及其施行細則第61條有關複檢之規定，原告因兩耳聽障，向被告申請殘廢給付，參照宜蘭醫院94年12月9日出具之殘廢診斷書記載略以，診斷成殘傷病名稱：兩耳聽障，純音聽檢，右耳喪失約75分貝，左耳喪失約80分貝。91年12月11日至94年12月9日共門診19次。治療經過及最終診斷：治療經過：主訴兩耳聽力逐漸喪失，經多次純音聽檢聽性腦幹反應檢測並投予支持性治療，但判定為不可逆之聽障。診斷殘廢部位：兩耳。上項殘廢部位：無好轉可能。治療終止診斷日期：94年12月9日。是原告於該院門診主要作聽力檢查，並曾接受數次藥物治療以改善耳鳴、頭暈，對聽力改善無效。保險人如有疑慮，可依農民健康保險條例第21條、第38條及其施行細則第61條之複檢規定暨行政程序法第36條、第42條第1項及第43條規定處理。
二、農保殘廢給付標準表係屬中央法規標準法第4條及第5條規定經立法院通過、總統公布之法律。依該標準表「兩耳聽覺障害」系列第32項規定：「兩耳鼓膜大部分缺損或因病致聽力損失70分貝以上者。」為第7等級，給付標準440日。同系列附註一規定：「本條例殘廢給付規定之『同一部位』，於聽覺障害，係指兩耳：兩耳聽覺障害程度不同時，應將兩耳之聽覺障害綜合審定，不得分別核定各耳障害等級後再提高其等級。如1耳適合第33項、他耳適合第34項之障害時，綜合其障害程度，應按第32項第7級審定之。」是依行政程序法第4條、第5條、第6條、第7條、第8條、第9條及第10條規定，行政行為應受法律及一般法律原理原則之拘束。
三、有關被告送請特約專科醫師檢查之部分，惟其有無醫師姓名？是否有授權及資格審查？按組織法內無此項編制或無職權，依司法院釋字第535號解釋意旨，應以行為法（作用法）之授權為依據，方能執行職務。所謂行為法，依農民健康保險條例第4條及勞工保險條例第51條第3項規定，該等醫師係審核（職災）診療費用，而非審核殘廢給付（最高行政法院93年度判字第18號判決參照）。因耳鳴並非一種現象，醫師已判定為不可逆之聽障，即不可恢復原狀。行政機關之行政處分內容須實質合法，被告以無授權之特約專科醫師意見為據為違法，應以保險人自設或特約醫療機構診斷及解釋方為正確，且原告殘廢部位已領有殘障手冊，殘廢部位並無好轉可能，是被告所為裁量有瑕疵而違法。亦即，行政機關是否委託特約專業醫師或委託個人或團體行使公權力，係其內部事宜，參照司法院釋字第269號、第382號、第467號解釋、行政程序法第2條第3項、第11條第4項及第16條規定，委託私人或團體行使公權力，而未公告或刊登政府公報或新聞紙，應不生授權委託之效力。
四、原告已領有殘障手冊，因兩耳聽障，依農民健康保險條例第36條經治療1年以上尚未痊癒之規定，提出宜蘭醫院94年12月9日出具之殘廢診斷書，向被告提出申請，否則原告何必接受3年聽障治療。而上開診斷書所載藥物治療，主要係針對聽力障害疾病，此為一種嚴重傷病，亦有陳勇利、蔡佑杰醫師編著書籍可參。
五、按參加農保及所生之公法權利，應受憲法保障，關於保險效力之開始、停止、終止、保險事故種類及保險給付履行等，攸關農民或其受益人權利義務，應以法律或法律明確授權命令規定，且此種強制保險與一般商業保險不同，其意義尤表現在強制納保、法定給付內容，故有信賴保護原則之適用。依農民健康保險條例第36條規定，如身體遺存障害，適合農保殘廢給付給標準表之項目者，不論行政機關之決定是否合法，除重大明顯之瑕疵或其違法係可歸責於被保險人外，行政機關行為一經表露於外，人民通常對其所造成法律狀態之存續寄予信賴，並以之作為行為依據，則此種信賴應受保護，否則人民將生活於不確定之法律狀態，亦有行政程序法第123條第l款（一方面考慮依法行政原則，一方面考慮法安定性及信賴保護原則）、第117條（參照最高行政法院94年度判字第387號判決，撤銷權之行使，除原處分機關行政自我省察之功能以外，係屬有上下隸屬關係之上級機關行政監督權之範圍）、第121條第l項規定（該2年性質為除斥期間，撤銷違法行政處分所延伸之補償問題，行政程序法第120條與第121條第2項規定補償要件、範圍及救濟）、第119條及訴願法第80條規定可參。
六、按行政程序法第8條規定，對於信賴保護原則，有3個要件，包括信賴基礎（即國家行為）、信賴表現（即人民安排其生活或處置其財產）、信賴值得保護（人民之誠實、正當並斟酌公益）。基於行政處分存續力之理論，對於行政機關變更或撤銷原處分時，應該符合3個條件，包括在特殊個案中，公益維護相對於相對人（關係人）利益之保障，具有更高之價值；如相對人對於因信賴行政處分存續而利益受損者，應給予適當之補償；信賴保護應係值得信賴之保護，對此，更有以下3個要件，包括相對人有信賴之事實（又稱具備信賴構成要件）、須行政處分之作成非因相對人使用詐術、脅迫、賄賂、提供不確實之資訊或不完全之陳述、行政處分之違法非因相對人明知或重大過失而不知。至被告所提鈞院94年度訴字第3912號判決，與本件無關。
七、請求撤銷被告95年1月27日（受理號碼：000000000000）保受給字第09560040680號函之處分、監理會95年7月5日農監審字第11954號審議審定、內政部95年10月12日台內訴字第0950140594號訴願決定，並請求被告以農保殘廢給付標準表「耳朵」系列內耳兩耳聽覺障害第32項兩耳鼓膜大部分缺損或因病致聽力損失70分貝以上者之第7等級440日，給付新台幣（下同）149,600元，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險條例第16條及第36條分別定有明文。
二、原告因兩耳聽障，向被告申請農保殘廢給付，據宜蘭醫院94年12月9日出具之殘廢診斷書記載略以：「傷病名稱為兩耳聽障，91年12月11日初診，91年12月11日至94年12月9日共門診19次，治療經過載其主訴兩耳聽力逐漸喪失，經多次純音聽檢，聽性腦幹反應檢測，並投予支持性治療，但判定為不可逆之聽障。」案經被告調閱原告於該院之病歷資料審查，原告於該院主要做聽力檢查，並曾接受數次藥物治療以改善耳鳴、頭暈。兩側耳膜完整，呈對稱性感音性聽障，無特別耳疾病史，老化為可能原因之一，已無法治療改善等語。是被告以原告於該院門診主要做聽力檢查，並曾接受數次藥物治療以改善耳鳴、頭暈，對聽力改善無效，又未提供治療紀錄俾資證明係加保生效期間因傷病致雙耳殘障，爰於95年1月27日以保受給字第09560040680號函否准所請，並經審議審定及訴願決定維持在案，足見被告之原處分並無違誤。
三、原告稱耳鳴並非一種現象，醫師已判定為不可逆之聽障，不可恢復原狀云云，惟原告於宜蘭醫院診斷傷病名稱為兩耳聽障，經被告調閱原告於該院之病歷資料審查，原告於該院所接受治療係為改善耳鳴、頭暈現象，而耳鳴並非醫學上所謂之傷害或疾病，僅係聽力系統障礙之表徵，與聽障無絕對因果關係，核與上開規定因「傷害或疾病」經治療後遺存聽力障害之要件不合，故被告所為處分並無違誤。
四、按勞工保險局組織條例第11條第2項前段規定：「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人．．」暨農民健康保險條例第21條規定：「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項；必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」、同條例施行細則第61條第3項規定：「保險人審核殘廢給付，除得依本條例第38條規定指定醫院或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」，保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。亦即，被保險人申請保險給付時，所檢具之殘廢診斷書，僅係申領保險給付之必備要件，惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷書為唯一參據，此觀諸上開規定自明。
五、按行政程序法第36條及第41條第1項規定，被告係農民健康保險之保險人，於當事人向被告提出農民健康保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上開依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。本件被告既係依原告之殘廢診斷書，經調閱其就診病歷，並參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查而為終局之核定，原告稱被告以特約專科醫師之意見為據云云，顯係誤解，亦有鈞院94年度訴字第3912號判決可資參照。至原告稱保險人如有疑義應指定複檢云云，惟按農民健康保險條例第38條規定，係指保險人於審核保險給付時，如所送殘廢診斷書所載殘廢程度不明確或互有矛盾，致無法審核時，得另行指定醫院或醫師複檢。本件被告業依相關規定調閱病歷，並經專業醫理之認定，已至為明確，自無另行指定醫院或醫師複檢之必要。
六、原告稱其已領有殘障手冊，且有信賴保護原則之適用云云，惟按身心障礙手冊與農保殘廢給付核發之適用對象、主管機關及法令依據有別，審核標準亦異，且為不同行政機關所為之授益處分，不得在本件執為主張信賴保護原則之依據，故請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
理 由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險條例第16條及第36條分別定有明文。
二、本件原告係由宜蘭縣礁溪鄉農會申報參加農保之被保險人，以其因兩耳聽障，於94年12月16日檢具農保殘廢給付申請書及宜蘭醫院同年月9日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以原告兩側耳膜完整，呈對稱性感音性聽障，於宜蘭醫院門診係主要做聽力檢查，並接受數次藥物治療以改善耳鳴、頭暈，對聽力改善無效，又未提供治療紀錄俾資證明係加保生效期間因「傷病」致雙耳殘障，與農民健康保險條例第16條及第36條規定不符，乃以95年1月27日保受給字第09560040680號函否准所請。原告不服，向監理會申請審議，經該會以95年7月5日農監審字第11954號審議駁回。原告仍未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」此所謂請領農民健康保險給付者，係人民對於國家請求為自己之權利或利益作成授益之處分，則人民就請求權利產生之構成要件存在之事實，應負舉證責任，亦即農民健康保險之被保險人對於「於保險效力開始後、停止前，發生保險事故」此一有利於己之事實，應盡其客觀舉證之責，否則依行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條規定，自難為被保險人有利之判斷。本件原告主張其係於農保有效期間因「傷病」致右耳聽障，自應就此事實及如何符合農保殘廢給付之法定構成要件，負舉證責任。
２、就此，原告於申請農保殘廢給付時，係提出宜蘭醫院94年12月9日出具之農保殘廢診斷書為證。查上開診斷書載以：「傷病名稱：兩耳聽障，純音聽檢右耳喪失約75分貝，左耳喪失約80分貝」「初診日期：91年12月11日」「門診診療期間：自91年12月11日至94年12月9日共門診19次」「治療經過：主訴兩耳聽力逐漸喪失，經多次純音聽檢，聽性腦幹反應檢測，並投予支持性治療，但判定為不可逆之聽障」等語；案經被告依農民健康保險條例第21條規定，調閱原告於宜蘭醫院之就診病歷，據宜蘭醫院（委託台北榮民總醫院經營）以95年1月11日95宜醫歷字第7404號函送原告就醫回覆單、門診病歷影本，其中「病患就醫摘要回覆單」載以：「一、病人於91.12.11因兩耳聽力不佳前來本院初診，純音聽檢左耳70分貝、右耳66分貝，未曾提及曾在何處治療過耳疾。二、在本院作純音聽檢及聽性腦幹反應檢查並行支持性治療，但症狀依舊，無法改善其聽力。三、其雙耳聽障之病因未能確認。」等語；嗣經被告將上開資料送請其專科醫師審查，審查意見明載：「㈠主要做聽力檢查，並曾接受數次藥物治療，以改善耳鳴、頭暈。㈡兩側耳膜完整，呈對稱性感音性聽障，無特別耳疾病史，老化為可能原因之一，已無法治療改善。」等語，有該審查意見影本附原處分卷為憑；綜上事證，本件原告兩側耳膜完整，呈對稱性感音性聽障，主要做聽力檢查，又所為之藥物治療係針對耳鳴、頭暈，而非針對聽力障礙進行治療，且原告亦無法提供治療紀錄俾資證明其係農保有效期間因「傷病」致雙耳聽障，其請領殘廢保險給付之請求即屬不能證明，自不符合農民健康保險條例第16條及第36條所定農保被保險人於參加農保有效期間罹患之傷病經治療終止或治療1年以上尚未痊癒之要件（亦即須以農保有效期間因「傷病」致殘為前提）始得請領殘廢給付之規定，被告否准原告所請殘廢給付，於法洵無不合。
３、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項；必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為農民健康保險條例第21條及第38條所規定；又按「農民健康保險監理委員會為審議爭議案件，或保險人為核定保險給付，認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫療機構或領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫療機構之病歷、檢查化驗紀錄或Ｘ光照片，上開人員、單位或機構均不得拒絕。」、「保險人審核殘廢給付，除得依本條例第38條規定指定醫院或醫師檢複外，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」同條例施行細則第37條及第61條第3項亦定有明文。
可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。次按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。查被告係農保之保險人，於當事人向其提出農保各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況本件被告係依原告所提殘廢診斷書、宜蘭醫院所送原告就醫摘要回覆單及門診病歷影本，並參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查而為終局之核定，核無原告所訴違法情事可言。
４、按農民健康保險條例第38條規定，保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，是如所送資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要。又農民健康保險條例第38條所規定「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，被告就個案是否有複檢之必要，仍應依個案認定之，非謂被告之認定，與原告之認定不同，或與診斷證明書所載不符，則均須一律送複檢。本件原告所請殘廢給付，既經被告依原告申請書件、宜蘭醫院所送原告就醫摘要回覆單及門診病歷資料，以及特約專科醫師之專業意見，依相關審定原則予以核定，則原告徒以其認定與被告不同，即請求就其所患情形之判斷進行複檢，經核無此必要。
５、如前所述，本件業經被告綜合所有證據資料加以審核，符合行政程序法調查事實及證據之規定，況且原告亦無法提出其雙耳聽障係加保有效期間因「傷病」所致之治療證明，所稱原處分不符合法律及一般法律原理原則乙節，要無可採。
６、身心障礙者保護法係政府為身心障礙者規劃並推行各項扶助及福利措施，核與農民健康保險制度中，被保險人須盡繳費義務始能享有給付權益，具有風險分擔及自助性質之社會保險性質有別，其立法目的、規範對象、請領要件、給付內容或補助措施亦均不相同，農民健康保險之被保險人如欲請領殘廢給付，自應依農民健康保險條例及其殘廢給付標準表之相關規定辦理，核與是否領有身心障礙手冊而得享有身心障礙者保護法所定之各項扶助福利措施無涉，是原告執其領有身心障礙手冊即稱其本人得比照請領本件殘廢給付云云，殊無可採。況依原告所提身心障礙手冊記載，其障礙鑑定日期為92年1月17日，係原告於91年12月11日前往宜蘭醫院初診後之1個月，若以原告92年1月17日經身心障礙鑑定雙耳聽障屬實，斯時原告已然成殘，亦不符農民健康保險條例第36條所定須經治療終止或治療1年以上尚未痊癒之要件，自無法請領本件農保殘廢給付。
７、按信賴保護之構成，須具備信賴基礎（積極表示於外的國家意思）、信賴表現（人民因信賴而為具體之信賴行為）及信賴值得保護等要件。本件原告係自發性向被告申請殘廢給付，並無因信賴何被告行為而為具體之信賴表現行為，尚難認原告得據以主張信賴保護原則。
三、綜上所述，本件原處分並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告猶執前詞聲明撤銷，及請求判命被告作成農保殘廢給付標準表第32障害項目第7等級殘廢給付之處分，並給付149,600元，均為無理由，應予駁回。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述。又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 6 月 29 日
第三庭法官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 96 年 6 月 29 日
書記官 方偉皓