臺北高等行政法院判決
95年度簡字第00983號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丁○○兼送達代收
丙○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年10月4 日勞訴字第0950031486號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告以臺南市攤販職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以其於民國（下同）94年8 月13日因腦出血住院診療，前經被告核發94年8 月16日至同年月27日期間普通疾病傷病給付在案。嗣原告以該症係於工作中促發，於94年11月1 日檢據向被告申請改依職業病申請94年
8 月16日至94年10月26日期間職業傷病給付。經被告審查，以原告所患與工作無法認定有相當因果關係，乃於94年12月23日以保給傷字第09460856260 號函（下稱原處分）核定仍按普通傷病辦理，所請住院期間傷病給付前已核付，餘所請門診治療期間應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會於95年5 月9日 以95保監審字第0474號審定書駁回後，原告提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：原告確實工作場所中風，有第三人為證，該書面資料已呈送被告所屬機關。而被告認定原告非屬職業災害，實欠缺法律依據。聲明請求撤銷原處分，並命被告作成核付職業傷病給付之行政處分。
三、被告答辯意旨略稱：㈠參照行政院勞工委員會（下稱勞委會）88年11月19日台88勞
安3 字第0049502 號函釋：「勞工工作時腦幹出血，是否屬職業災害疑義，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷。」㈡經被告派員訪查原告之工作情形及發病經過，另洽調原告就
診之病歷資料，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解：「⑴依其就醫紀錄及說明，其所患為中風，此與其高血壓且不規則治療有關。⑵其他發病危險因子，有抽煙（量大）、喝酒等。⑶其工作擔任肉品販賣，發病前並無特殊壓力事件。綜上，本案所患與其工作無法認定有相當因果關係。」據此，被告乃核定原告所患仍按普通傷病辦理，於法並無不合。㈢原告雖訴稱有第三人為證，確於工作場合中促發中風之事實
，被告不給付之理由及原因欠缺法律依據。惟查，原告不服被告之核定，申請審議，經勞保監理會送其特約專科醫師審查，據醫理見解︰「參考所附資料顯示黃君本身具有多項容易促發腦中風之危險因子，包括高血壓未規則治療、喝酒及抽煙等，另發病前亦無特殊超乎尋常之壓力存在，因此所患係屬普通疾病。」且職業傷病之判定，涉及專業醫理之判斷。爰此，被告於審核給付案件時，除據被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷證明書等書面資料審核外，必要時亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，故法令明文規定被告為審核保險給付或勞保監理會為審核爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要相關診療病歷，以為審核之依據。
㈣本案既經被告及勞保監理會共2 位特約專科醫師先後就原告
發病前之工作情形及就診相關之病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告所患無法認定為職業傷病，被告所為處分於法並無違誤。
四、按「被保險人因遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70% 發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」勞工保險條例第33條至第36 條分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」、「被保險人於作業中，於工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱傷病審查準則）第1 條、第2 條及第21條亦分別定有明文。另「勞工工作時腦幹出血，是否屬職業災害，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷。」復為勞委會88年11月19日台88勞安3 字第0049502 號函明釋在案。
五、經查：㈠本件原告請求94年8 月16日至94年10月26日期間職業傷病給
付之金額為38,974元（773.3 ×72×70% ），經被告審核給付4,640 元（773.3 ×12×50% ）普通傷病給付，計差額為34,334元。是本件訴訟標的金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡查原告為勞工保險被保險人，以其於94年8 月13日因腦出血
住院診療，前經被告核發94年8 月16日至同年月27日期間普通疾病傷病給付在案。嗣原告以該症係於工作中促發，於94年11月1 日檢據向被告申請改依職業病申請94年8 月16日至
94 年10 月26日期間職業傷病給付。經被告審查，以原告所患與工作無法認定有相當因果關係，乃以原處分核定仍按普通傷病辦理，所請住院期間傷病給付前已核付，餘所請門診治療期間應不予給付。原告不服，向勞保監理會申請審議及向勞委會提起訴願，亦均遭駁回等情，為兩造所不爭，復有傷病給付受理編審清單、勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、財團法人奇美醫院（下稱奇美醫院）診斷證明書、勞工保險傷病診斷書、原處分、勞保監理會審定書、訴願決定書附原處分卷可稽，為可確認之事實。
㈢查勞工保險職業病之認定，係以勞工保險職業病種類表表列
之職業病為範圍，然核原告之情形並非屬該表所列範圍之內，自無從以此認係職業病。次查被保險人於工作時腦幹出血，是否屬職業災害，應經醫師診斷是否為職業上原因所引起，再據以論斷，業經勞委會上揭函釋在案。又依傷病審查準則第21條所謂「疾病之促發與作業有相當因果關係者」，應以被保險人所患與作業間是否具有相當因果關係為判斷依據，然判斷相當因果關係須考量之因素甚多諸如：一般工作之性質、長短、工作環境及當日疾病促發之情形、被保險人相關病史及其就醫控制狀況等等，凡此均涉醫學專業領域，非僅憑原告片面之非專業性主張即可作為認定之依據，亦非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定。再按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。復按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。
㈣本件原告主張其有第三人為證，確於工作場合中促發中風之
事實，而認其所患為職業傷害云云。惟經被告派員訪查原告之工作情形及發病經過，另洽調原告就診之病歷資料，併全案送請被告專科醫師審查，據醫理見解略以「⑴依其就醫紀錄及說明，其所患為中風，此與其高血壓且不規則治療有關。⑵其他發病危險因子，有抽煙（量大）、喝酒等。⑶其工作擔任肉品販賣，發病前並無特殊壓力事件。綜上，本案所患與其工作無法認定有相當因果關係。」等語，據此，被告核定原告仍按普通傷病辦理，乃否准原告所請職業傷病給付請求。又原告不服被告核定，申請審議，經勞保監理會送其特約專科醫師審查，據醫理見解略以「參考所附資料顯示被保險人（即原告）本身具有多項容易促發腦中風之危險因子，包括高血壓未規則治療、喝酒及抽煙等，另發病前亦無特殊超乎尋常之壓力存在，因此所患係屬普通疾病。」等語，此有上開特約專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。準此，原告上揭所患既經被告及勞保監理會2 位特約專科醫師分別簽示審查意見，咸認原告所患為普通疾病，非屬職業病，揆諸渠等醫理見解實已就原告所患非為職業病作出必要之說明，則被告以原告所患非屬職業病，乃以原處分核定所請職業傷病給付，應不予給付，於法並無不合。
㈤本件原告主張其於工作場合促發中風之事實，固據其提出說
明書為證，然依原告所提出之奇美醫院診斷證明書可知，原告經診斷為「左側顱內出血」、「腦出血」；復經奇美醫院函復原告病情摘要略以「94年8 月13日病人述工作一半時，半身偏癱，．．．無外傷，右側全癱肌力1 分。．．．病人高血壓病史，無腦中風病史」等情，有診斷證明書、勞工傷病診斷書及奇美醫院保險專用病情摘要等附原處分卷可按。由上可見，原告所患係因疾病而致，並非因執行職務而致傷害者，非屬職業傷害至明。至依傷病審查準則第21條規定可知，原告所患上揭疾病須其促發與作業有相當因果關係，始得視為職業病。茲依原告提出之說明書可知，原告從事販賣豬肉零售已近30年，其每工作日均須買賣毛豬販售，其於94年8 月13日當天，仍和平常一般整理及搬運肉品，突然頭昏而跌坐地上等情，有該說明書影本1 份附原處分卷可參，則依原告上揭說明可知，原告從事販賣豬肉零售已達30年，可見其從事上揭工作係屬常態，又其於事故當日工作如常，原告並未提出其於發病前之工作狀態有何明顯不正常之處，尚難認其發病前有何特殊異於尋常工作之工作時間或特殊壓力可言。此外，原告就其主張所患上揭疾病與其工作確有相當因果關係之有利事實，既未舉證以實其說，其空言主張其該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為職業病云云，亦不足取。
㈥再查行政程序法第36條及第41條第1 項分別規定：「行政機
關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被保險人之傷病症狀認定常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，審查核定權仍在被告。被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法。查原告所患「左側顱內出血」、「腦出血」是否視為職業病，事涉專業醫理判斷，須有客觀就診病歷資料為依憑，非僅憑原告片面主張即可作為認定之依據。而本件被告於審核時，除依原告所提申請書件外，另向原告就診之奇美醫院洽詢病情及調閱相關病歷影本等，一併送請其特約專科醫師審查，勞保監理會於審議時，亦送請其特約科專科醫師提供審查意見，經上揭2 位特約專科醫師分別簽示審查意見，咸認原告所患與工作無關，屬普通疾病，且揆諸渠等醫理見解實已就原告所患非為職業病作出必要之說明，而相關審查程序亦未有違法之處，自應予以尊重。況本件非僅憑上揭特約專科醫師之見解為不利原告處分，就原告所提出之證據資料以觀，均無從為原告本件傷病確屬職業病之結論，原告認原處分欠缺法律依據云云，乃有誤會。
六、綜上所述，原處分認原告所患不屬職業病，乃核定否准所請職業傷病給付，仍按普通傷病辦理，即無違誤，審議審定、訴願決定予以維持，俱無不合。原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 4 月 30 日
第四庭 法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 96 年 4 月 30 日
書記官 楊子鋒