臺北高等行政法院判決
95年度訴字第01131號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○總經理）住訴訟代理人 丙○○
丁○○上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國95年1 月24日台內訴字第0950008503號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣台中市農會被保險人江秋旺（下稱江君），於民國（下同）00年0 月00日生，78年7 月1 日加保，因淋巴瘤骨髓侵犯、慢性阻塞性肺病於93年12月29日16時（農會郵寄被告之郵戳日期）檢具中國醫藥大學附設醫院93 年12 月22日出具之殘廢診斷書，申請農保殘廢給付，案經被告查明江君已於93年12月29日上午3 時30分死亡，依民法第6 條規定，自不得於死亡後申請殘廢給付，且依上開中國醫藥大學附設醫院農民健康保險殘廢診斷書所載，其因上症於93年1 月5 日初診，至93年12月22日診斷成殘，治療時間未滿1 年，核與農民健康保險條例第36條規定不符，被告乃以94年3 月1 日保受給字第09460715340 號函通知原告，所請農保殘廢給付應不予給付。原告以繼承人身份申請爭議審議，94年7 月29日經內政部農民健康保險監理委員會以農監審字第11384 號審定書駁回。原告仍不服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：
(一)訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
(二)被告應改依農民健康保險第36條殘廢給付標準表障害項目第44項給付原告殘廢給付新台幣408,000 元。
(三)訴訟費用由被告負擔。
二、被告聲明求為判決：
(一)原告之訴駁回。
(二)訴訟費用由原告負擔。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告父親江君於92年8 月左右，即有暈眩、疲勞等現象，於92年12月22日至中國醫藥大學附設醫院檢查，直至93年1 月
5 日始確定為淋巴瘤骨髓侵犯，根據醫學常理每一個惡性腫瘤的形成，皆需要一段相當的時間，固可推斷其症狀早已於92年12月前已發生，故實不用拘泥其診斷出淋巴瘤骨髓侵犯時之門診初診日期是淋巴瘤骨髓侵犯為開始發生日期。
(二)依農民健康保險條例第36條第1 項暨同條例施行細則第62條規定，所謂「治療終止」需具備3 要件，即「經治療終止後」「症狀固定」「再行治療仍不能期待其治療效果」而言。江君於93年10月13日至同年11月17日雖還在住院，惟依中國醫藥大學附設醫院主治醫師之專業判斷，因淋巴瘤骨髓侵犯，已經療程終止，已符合「經治療終止後」，又依農民健康保險診斷書治療經過及最終診斷記載：3 、上項殘廢部位無好轉可能，已符合「症狀固定」，再依農民健康保險診斷書治療經過及最終診斷記載：1 、治療經過，住院接受化學治療，但治果不佳，這已符合「再行治療仍不能期待其治療效果」；依農民健康保險條例第36條第2 項「．．．經治療1年以上尚未痊癒，並經診斷永久不能復原者之規定，始得一次請領殘廢補助費。」因為一開始不知該掛那一科，才於92年12月22日至中國醫藥學院檢查治療，經內科安排於心臟科及風溼免疫科檢查治療，92年12月29日回診時又加掛肛門直腸外科檢查治療，直至93年1 月5 日由醫生建議轉掛血液腫瘤科後，經過詳細檢查才確定真正的病因。江君從身體不適至檢查出病因，至由專業主治醫師開立出農民健康保險殘廢診斷書，事實上已剛滿1 年以上，皆符合農民健康保險條例第36條第1 項、第2 項暨同條例施行細則第62條規定。若只拘泥其診斷出淋巴瘤骨髓侵犯時之門診初診日期是淋巴瘤骨髓侵犯開始發生日期，實有違背法理之情事。
(三)民法第6 條規定：「人之權利能力，始於出生，終於死亡。」江君於93年12月22日由中國醫藥大學附設醫院主治醫師出具農民健康保險殘廢診斷證明書，該殘廢診斷書於當日即送至投保單位台中市農會，直至被告以保受給字第0946071534
0 號函說明才發現台中市農會延誤寄出申請書時間，蓋農會於農保殘廢申請書暨給付收據上之申請日期明確蓋章為93年12月24日，農會卻於93年12月29日才寄出，江君於生前已有提出申請之意，實不該將延誤申請之責任歸咎於江君。雖內政部89年11月18日台（89）內社字第8962228 號函示略以：
「有關農保各項保險給付申請案以郵寄勞保局提出者，其請領給付書件送達之計算時效以投保單位交郵局之當日為申請日。」而申請資料齊備，送到投保單位提出申請也是遵守被告之行政程序規定，若投保單位農會承辦人延誤，這個責任應該歸誰負責？另依據一般商業保險之法理，被告有如保險公司，農會有如保險業務員，被保險人江君有如客戶，當業務員有過失時，保險公司是應負連帶責任的，保險公司應先理賠給被保險人，事後再跟業務員追償，始符合保險權利與義務之公平正義原則。因此被告先行給付予原告，再向台中市農會追償因過失而產生之損失。
(四)依農民健康保險條例第1 條規定：「本條例未規定者，適用其他有關法令。」，雖內政部91年1 月22日台內社字第0910065166號函示：㈠依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得一次請領殘廢補助費之要件：為該條第l 項所指「經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者」，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障售（含機能完全喪失）者；或為第2 項所指「經治療1 年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者」即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者。㈡本條例第36條第1 項及第2 項對於一次請領殘廢補助費之要件已有明定，施行細則第62條：
「本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」亦僅對本條例第36條第1 項之「治療終止」作解釋，不得擴張適用於本條例第36條第2 項。是以屬於畸形、醜形、運動或機能障害者，應適用本條例第36條第2項規定，即需符合經治療1 年以上尚未痊癒，並經診斷為永不能復原者之規定，始得一次請領殘廢補助費。」惟依保險法第54條規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作為有利於被保險人之解釋為原則。」，且內政部91年1 月22日台內社字0000000000號函示只是行政命令解釋，並非法律規定，實不得擴充解釋超越法律之規定。
(五)中華民國憲法第7 條規定：「中華民國人民，．．．在法律上一律平等。」同為被保險人，李玉招女、黃玉順、邱萬五等3 人之情形與江君相似，皆治療未滿1 年，但是症狀固定，均由被告查核並核發其殘廢給付，對於江君乙案，被告卻辯稱憲法係保障人民在法律上地位之實質平等，並不限制法律授權主管機關，斟酌具體案件事實上之差異及立法之目的，而為不同處置。同樣的法律，相似之情節，卻有不同之結果，請判決如原告訴之聲明云云。
二、被告主張之理由：
(一)依據農民健康保險條例第1 條規定略以：「．．．本條例未規定者，適用其他有關法律」、同條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、同條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」、民法第6 條規定：「人之權利能力，始於出生，終於死亡。」內政部89年11月18日台（89）內社字第8962228 號函示：投保單位既非勞保局之分支機構，亦無受理保險給付申請業務之權限，有關保險給付申請書之提出，應以投保單位交郵之當日為申請日．．．如確有因投保單位之疏失造成延遲申請者，應循行政救濟解決。
(二)本件被保險人江君因罹患淋巴瘤骨髓侵犯、慢性阻塞性肺病於93年12月29日16時（郵戳日期）申請農保殘廢給付，據中國醫藥大學附設醫院93年12月22日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為淋巴瘤骨髓侵犯、慢性阻塞性肺病，於93年1 月
5 日初診，自93年10月23日至同年11月17日住院25天，目前住院中」，經被告於94年1 月27日以保受給字第0946071786
0 號函核定，其治療未終止且治療時間未滿1 年以上，與農民健康保險條例第36條規定不符，所請殘廢給付應不予給付。嗣台中市農會以94年2 月3 日中市農保字第0290號函檢送中國醫藥大學附設醫院94年2 月2 日出具之診斷證明書，惟經被告查明，江君於93年12月29日上午3 時30分已死亡，依民法第6 條之規定，江君死亡後權利能力即已終止，是其生前既未提出申請（農會郵寄被告之郵戳日期為93年12月29日16時），死亡後權利能力已不存在，自不得依農民健康保險條例第36條規定提出殘廢給付之申請，其家屬亦不得於其死亡後代為提出殘廢給付申請，且江君因上症於93年1 月5 日初診，至93年12月22日診斷殘廢時，治療尚未逾1 年以上，且於住院治療中，未合農民健康保險條例第36條規定，另所檢送中國醫藥大學附設醫院94年2 月2 日載有因痛風、高血壓、便血之就診紀錄，仍無法證明其因罹患淋巴瘤骨髓侵犯、慢性阻塞性肺病已治療1 年以上且症狀固定，被告乃以94年3 月1 日保受給字第09460715340 號函核定所請農保殘廢給付應不予給付。
(三)依民法第95條第1 項規定「非對話而為意思表示者，其意思表示，以通知達到相對人時，發生效力。」，即申請農保殘廢給付之意思表示，應以該通知達到被告時始發生效力，是有關保險給付申請日之認定，原則上應以被告之收文戳記日期為準，被告實務上及依內政部89年11月18日台（89）內社字第8962228 號函示已從寬按投保單位寄送日期起算。本案江君因淋巴瘤骨髓侵犯、慢性阻塞性肺病於93年12月29日16時（郵戳日期）向被告申請農保殘廢給付，江君於93年12月29日上午3 時30分死亡（死亡證明書），依民法第6 條之規定，江君死亡後權利能力即已終止，自不得依農民健康保險條例第36條規定提出殘廢給付之申請，其家屬亦不得於其死亡後代為提出殘廢給付申請；僅被保險人於生前合法提出殘廢給付申請後死亡，其殘廢給付已轉換為遺產性質，被保險人之繼承人始得以之為遺產而主張繼承權利，被告爰核定不予殘廢給付。
(四)本案縱使江君於生前提出農保殘廢給付之申請，惟據中國醫藥大學附設醫院93年12月22日出具之殘廢診斷書載「傷病名稱為淋巴瘤骨髓侵犯、慢性阻塞性肺病，於93年1 月5 日初診，自93年10月23日至同年11月17日住院25天，目前住院中。」按農保殘廢給付之目的係在保障被保險人因傷病致殘廢後減少或喪失勞動能力，生活長期陷入困境，所給予生活上之補助，而非被保險人一經治療即可領取殘廢給付，故所患傷病需經治療療程結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），或經治療1 年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原者，始符合請領規定。是以被保險人縱使病情嚴重，如不符合該規定，仍不得請領殘廢給付。次查農民健康保險條例第36條第1 項暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」需具備3 項要件，即「經治療後」，「症狀固定」，「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「再行治療仍不能期待其治療效果」，即視為治療終止，而置症狀未固定於不論。江君於93年1 月5 日因淋巴瘤骨髓侵犯、慢性阻塞性肺病初診，自93年10月23日至同年11月17日住院25天，至93年12月22日出具殘廢診斷書時仍住院治療中，治療尚未終止，旋於93年12月29日死亡，顯症狀未固定並持續變化中，且治療時間未滿1 年，與農民健康保險條例第36條規定不符，否則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」係給予成殘後之生活保障之立法意旨。另原告所檢送中國醫藥大學附設醫院94年2 月2日載有因痛風、高血壓、便血之就診紀錄，仍無法證明其因罹患淋巴瘤骨髓侵犯、慢性阻塞性肺病已治療1 年以上且症狀固定，故不得作為本案改核之依據。
(五)原告訴稱內政部91年1 月22日台內社字第0910065166號函示只是行政命令解釋，並非法律規定，不得擴充解釋超越農保條例第36條規定乙節，查農民健康保險條例第36條第1 項及第2 項均有明文規定，須經治療終止或治療1 年以上尚未痊癒者，始得請領之規定，而內政部91年1 月22日函示係主管機關基於法定職權，為闡明農保條例第36條之原意而為之細節性、技術性補充規定，既未限制或剝奪人民之權利，被告辦理相關案件，自得據之適用。又原告稱依據憲法第7 條規定，應比照同為被保險人之李玉招女、黃玉順、邱萬5 等申領殘廢給付，惟憲法係為保障人民在法律上地位之實質平等，並不限制法律授權主管機關，斟酌具體案件事實上之差異及立法之目的，而為合理之不同處置，所提其他被保險人之殘廢給付案，按被保險人之身體障害程度不同，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，且殘廢給付之審核均以個案認定，個案之判斷僅生個案拘束力，故不得比附援引。
理 由
甲、程序方面：本件被告代表人於訴訟繫屬中由史哲變更為蔡吉安，現為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟，合先敍明。
乙、實體方面：
壹、兩造陳述要旨：
一、原告主張其父至93年1 月5 日始確定為淋巴瘤骨髓侵犯，該惡性腫瘤可推斷早已於92 年12 月前已發生，不用拘泥該症狀之診斷初診日期，江君已經「治療終止」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」，又江君於死亡前已將殘廢診斷證明書送至投保單位台中市農會，係台中市農會延誤寄出申請書時間，不該將延誤申請之責任歸咎於江君等語。
二、被告則以投保單位非勞保局之分支機構，無受理保險給付申請業務之權限，保險給付申請書之提出，應以投保單位交郵之當日為申請日，本件農會郵寄申請書之郵戳日期為93年12月29日16時，已在江君死亡後，不得提出殘廢給付之申請。
又江君過去病歷無法証明因惡性腫瘤治療時間達1 年以上，且直到93年12月22日還在住院治療惡性腫瘤，治療尚未終止症狀尚未固定，不符合殘廢定義等語置辯。
貳、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出殘廢診斷証明書、死亡証明書、戶籍謄本、病歷紀錄、台中市農會公文封、農殘廢給付申請書暨給付收據為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
一、江君是否生前申請農保殘廢給付？
二、江君是否已達殘廢程度？
參、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
(一)民法第6 條規定：「人之權利能力，始於出生，終於死亡。」。
(二)農民健康保險條例第36條第1 項、第2 項規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。
(三)農民健康保險條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第
1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」。
二、農保保險給付之申請須由投保單位向勞保局申請，不得由被保險人直接向勞保局申請。
(一)按農民健康保險係屬社會保險之一環，依學者通說及實務見解，農保之保險人與被保險人間之關係，應係公法關係（司法院大法官會議釋字第472 、524 號參照），故無論就保險關係內容之形成、變更、乃至於加保及申請保險給付之手續，均由法律或法律授權主管機關單方決定，被保險人完全無合意協商之餘地，因此農民健康保險之保險人與被保險人間之關係為直接依據法律所產生之公法上債之關係。
(二)基此法理，農民健康保險條例第八條投保手續應由投保單位辦理，及該條例施行細則第30條請領保險給付手續應由投保單位辦理之規定（勞工保險條例第10條第1 項及該條例施行細則第50條亦有相同規定），顯係立法者本於社會保險具有社會保障及強制投保之特質所為異於一般商業保險之規定，因此一般商業保險由被保險人直接申請加保或保險給付之規定，在具有社會保險性質之農民健康保險即無適用之餘地，否則如任由被保險人直接向保險人申請加保或保險給付，不但使投保單位喪失事前審查及確認身份之功能，亦使全國唯一之保險人─勞保局無法負荷沈重之業務負擔，故審酌農民健康保險條例之之立法意旨及為達成社會保險之立法目的，上開農民健康保險條例第八條及該條例施行細則第30條之規定應以解為強制規定為宜，換言之，農保保險給付之申請係屬要式行為，不但應具備該條例施行細則第61條之文件，而且必須由投保單位向勞保局申請，不得由被保險人直接向勞保局申請，否則勞保局即可不予受理。
(三)農會既係屬農民健康保險投保單位而非保險人，亦非勞保局（保險人）之派出單位，現行農民健康保險條例第4 條亦明文規定，本保險業務由勞保局辦理，是以各項保險給付仍應以送達勞保局為受理根據，故有關殘廢給付之請求依法應檢具相關書件經由投保單位向勞保局提出申請始發生效力。
三、本案投保單位向勞保局提出申請時，被保險人已經死亡，原告自不得請領殘廢給付：
案被保險人江君申請殘廢給付之相關資料，桃園縣大溪台中市農會係於93年12月29日16時（郵戳日期為憑）交郵寄送，惟被保險人江君於93年12月29日上午3 時30分即已死亡，依民法第6 條規定，本案被保險人之權利能力已於93年12月29日上午3 時30分死亡時終止，則縱以93年12月29日16時之寄出日期為認定申請期間，被保險人權利主體既不存在，權利能力亦已消滅，被保險人自不得於死亡後提出殘廢給付之申請。
三、縱可認被保險人係生前申請殘廢給付，其申請亦無理由：
(一)被保險人江君尚未治療終止，且治療尚未滿1年：本件依中國醫藥大學附設醫院93年12月22日出具之殘廢診斷書記載：「傷病名稱為淋巴瘤骨髓侵犯、慢性阻塞性肺病，於93年1 月5 日初診，自93年10月23日至同年11月17日住院25天，目前住院中。」，可知開立殘廢診斷書時，江君仍在住院治療，治療尚未終止，不得單以「再行治療仍不能期待其治療效果」，即視為治療終止。又江君於92年12月住院治療之原因係痛風、高血壓、便血，有病歷紀錄可憑，其當時住院治療之原因，與本件殘廢原因（淋巴瘤骨髓侵犯、慢性阻塞性肺病）無關，且並無其他就醫紀錄顯示惡性腫瘤已自92年12月間起即開始治療，其亦可能係因病情急遽惡化，而導致本件之淋巴瘤骨髓侵犯、慢性阻塞性肺病，江君因惡性腫瘤就醫，應自93年1 月5 日初診起算，至其死亡（93年12月29日）為止，其治療期間自尚未滿1 年。原告僅依病理推論，主張江君自92年12月間即已罹患惡性腫瘤，當時江君之住院治療即屬惡性腫瘤之開始治療，故治療已滿一年云云，尚無足採。
(二)被保險人江君並未症狀固定：按身體器官之功能衰竭，係因病死亡之必經過程，故必須經治療療程結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農民健康保險條例第36條規定之殘廢。本件被保險人江君於中國醫藥大學附設醫院93年12月22日出具殘廢診斷書後7日隨即死亡（93年12月29日），其器官障害只是死亡之必經過程，並非其勞動能力已呈現「長期減少」之趨勢，與農民健康保險條例第36條第1 、2 項規定不符。蓋殘廢給付係給予以「長期照顧為目的」，而傷病之醫療給付，則由全民健康保險給付之，若一旦罹患重病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，農保殘廢給付之規定將形成虛設，有違「殘廢給付」之立法意旨。
四、至原告援引其他個案，主張被告否准殘廢給付違反公平原則云云，因各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形有所不同，被告審核殘廢給付必須依各被保險人之殘廢狀況予以個別審核，不宜互相援引比照，且其時空背景不同，尚難執為本案被告否准處分違反平等原則之論據。
五、從而，被告依首揭規定，核定江君正所請殘廢給付應不予給付，並無不合。訴願決定遞予駁回，亦無違誤，均應予維持。原告訴請撤銷並判命被告核發殘廢給付408,000 元，為無理由，應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第104 條、民事訴訟法第85條第2 項，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 9 月 21 日
第四庭審判長法 官 鄭忠仁
法 官 陳金圍法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 95 年 9 月 21 日
書記官 簡信滇