臺北高等行政法院判決
95年度訴字第01566號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○總經理）住訴訟代理人 丙○○
丁○○上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國95年3 月7日台內訴字第0950024806號（案號：0000000000）訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣屏東縣萬丹鄉農會農保被保險人王阿將於民國（下同）77年10月25日投保，嗣王阿將肺癌併多發骨頭轉移，經國軍高雄總醫院屏東分院附設民眾診療服務處94年5 月9 日審定成殘，王阿將申請殘廢保險給付，案經被告審核王阿將檢具之上開國軍高雄總醫院屏東分院附設民眾診療服務處所開具之殘廢診斷書上記載，王阿將因上症於94年4 月4 日初診，至94年5 月9 日治療終止診斷殘廢時，治療時間未滿1 年，且仍住院治療中，核與農民健康保險條例第36條規定不符，被告乃以94年6 月1 日保受給字第09460157130 號函通知王阿將，所請農保殘廢給付不予給付。嗣王阿將於94年6 月29日死亡，原告以繼承人身分申請審議，經內政部農民健康保險監理委員會以94年10月18日農監審字第11577 號審定書駁回，原告仍不服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
(二)被告應另核給殘廢給付34萬元：
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告之父王阿將於77年10月25日投保農民健康保險，嗣經國軍高雄總醫院屏東分院於94年5 月9 日開具農民健康保險殘廢診斷書，證明治療經過及最後診斷：「下半身癱瘓」，上項殘廢部位：「無好轉可能」，治療終止診斷殘廢日期：94年5 月9 日。（非「已治療1 年以上診斷永不能復原日期」），惟經提出請領殘廢給付，被告卻不予給付，枉顧事實。
(二)系爭已經公署機構出具證明，且符合農民健康保險條例第36條第1 項之規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者．．．」及同條例施行細則第62條所規定須具備之3 要件：「經治療後」「症狀固定」「再行治療仍不能期待其治療效果」，且被保險人已被證明殘廢部位「無好轉可能」，其續住院乃為「維持其生命之保守治療」，非為能改善其殘廢狀態之治療，被告主張被保險人仍住院治療中，實為不察醫學臨床實務而至顛倒是非。又高雄醫學院附設中和紀念醫院亦出具證明「脊椎壓迫並下肢癱瘓」，足為顯示殘廢狀態已固定。
(三)國軍高雄總醫院屏東分院開具農民健康保險殘廢給付診斷書後乃逕行寄送被告，原告以書函向被告要求取得影本方知其內容，顯見該證明為醫師本其專業所出具，且該診斷書之格式為被告所訂（內政部亦曾要求其修訂有關之部分），被告卻全盤否定其內容，亦否定醫師之專業，更置公署文書如廢紙，倘公署機構出具之文書尚不可信，公署機構如何昭信於民？
(四)依被告95年5 月7 日之網頁資訊，明白揭示殘廢給付之請領資格，被保險人於保險有效期間罹患傷病，經治療終止且症狀固定，如身體遺存障害，並經就診醫院醫生診斷為永久殘廢（．．．或功能性障害項目已達機能完全喪失．．．），顯見系爭已符被告之條件。
二、被告主張之理由：
(一)依農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」又同條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」
(二)本件被保險人王阿將因罹患肺癌併多發骨頭轉移，於94年5月12日申請農保殘廢給付，據國軍高雄總醫院屏東分院附設民眾診療服務處94年5 月9 日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為肺癌併多發骨頭轉移，於94年4 月4 日初診並住院，目前住院中，曾於94年3 月至高雄醫學院附屬醫院就診。」被告乃以94年6 月1 日保受給字第09460157130 號函核定王阿將所患肺癌併多發骨頭轉移仍住院治療中，治療尚未終止，且治療時間未滿1 年，未合農民健康保險條例第36條規定，否准其所請殘廢給付。
(三)按農民健康保險殘廢給付之目的係在保障被保險人因傷病致殘廢後減少或喪失勞動能力，生活長期陷入困境，所給予生活上之補助，而非被保險人一經治療即可領取殘廢給付，故所患傷病需經治療療程結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），或經治療1 年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原者，始符合請領規定。故如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，非屬殘廢補助制度所擬照顧之範圍。次查農民健康保險條例第36條第1 項暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」需具備3 項要件，即「經治療後」、「症狀固定」及「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「無好轉可能」即視為治療終止，而置症狀未固定於不論。另農民健康保險條例第36條所規定之「治療」，並無針對療效性或維持性之治療予以區分，即凡於醫療機構接受醫療照護者，均為該法所指之「治療」。本件被保險人所患肺癌併多發骨頭轉移於國軍高雄總醫院屏東分院附設民眾診療服務處94年5 月9 日出具殘廢診斷書，當時仍住院治療中，治療尚未終止，且據原告申請審議時所送高雄醫學大學附設中和紀念醫院94年7 月6 日出具之診斷證明書載，王阿將因肺癌併轉移、脊椎壓迫併下肢癱瘓、肺部感染等病情，於94年3 月18日至同年月23日及94年5 月11日至同年月23日住院接受治療，顯出具殘廢診斷書後其仍持續接受治療，難謂其治療已終止，且症狀已固定，而可逕以殘廢認定，與農民健康保險條例第36條規定不符，被告自不予殘廢給付，否則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
(四)惟依行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013119號函示略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」又據農民健康保險條例相關規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢具特約醫院出具之殘廢診斷書，僅係其申領保險給付之必備要件；而被告審核是否符合給付標準時，本得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷之拘束。
(五)按醫療給付與殘廢給付有其不同之功能，前者在填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用支出，後者則著眼於被保險人因勞動能力降低導致收入減少之長期生活困境，因此強調對被保險人之持續長期照顧，二者之給付功能與期間原則上應各自分開，不應重複，亦不得混為一談。對治療中而病情已不可逆轉之病人，在法理上，並無給予以長期照顧為目標之殘廢給付之必要。而其治療期間所需之基礎性社會保障，則已由全民健康保險制度予以提供（鈞院90年度訴字第3462號判決參照）。另農民健康保險殘廢給付之目的在保障被保險人因傷病致殘廢後減少或喪失勞動能力，生活長期陷入困境，所給予生活上之補助，並非被保險人一經住院治療即可領取殘廢給付，是以被保險人縱使病情嚴重，如不符合該規定，仍不得請領殘廢給付（最高行政法院94年判字第166 號判決參照）。
(六)本件王阿將申請殘廢給付案，經被告將原告所提供之萬丹鄉衛生所病歷影本及附件送請被告特約專科醫師審查略以：萬丹鄉衛生所93年3 月10日就診記錄顯示，主訴：慢性咳嗽、有痰，臆斷為支氣管炎，處置：1 ～4 為藥物太潦草無法辨識，第5 項建議轉至醫學中心，故王阿將於萬丹鄉衛生所因支氣管炎就診，無肺癌之相關治療，療效因無後續追蹤，故病情改善情況不明，原告所提原文附件，與王阿將病情無相關因果關係。據此，王阿將於萬丹鄉衛生所並無因肺癌併多發骨頭轉移就診記錄，因該傷病於94年3 月18日始至高雄醫學大學附設中和紀念醫院就診，94年4 月4 日續於國軍高雄總醫院屏東分院附設民眾診療服務處住院治療，且於94 年5月9 日開立殘廢診斷書時，仍持續住院治療中，旋於94 年6月29日死亡，因其症狀至死亡前尚未固定並持續惡化中，尚難認定為殘廢，顯與農民健康保險條例第36條規定不合。理 由
甲、程序方面：本件被告代表人於訴訟繫屬中由史哲變更為蔡吉安，現為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟，合先敍明。
乙、實體方面：
壹、兩造陳述要旨：
一、原告主張被保險人已被證明殘廢部位「無好轉可能」，其續住院乃為「維持其生命之保守治療」，非為能改善其殘廢狀態之治療，且已開殘廢診斷書顯已治療終止且症狀固定，被告應核給殘廢給付等語。
二、被告則以王阿將所患肺癌併多發骨頭轉移仍住院治療中，治療尚未終止，且治療時間未滿1 年，未合農民健康保險條例第36條規定，原處分否准其所請殘廢給付，並無不法等語置辯。
貳、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出殘廢診斷証明書、高雄醫學大學附設中和紀念醫院診斷証明書、戶籍謄本、死亡證明書為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：被保險人於申請殘廢給付時，是否已經因肺癌治療達一年以上，症狀固定而達「殘廢」之狀態？叄、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
(一)農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」
(二)農民健康保險條例第36條第1 項第2 項規定：「 (第1 項)被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。」、「 (第2 項)被 保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理。」。
二、被保險人尚未症狀固定：
(一)查癌症為一種細胞不正常成長之病變，雖非一朝一夕所可導致，然其發病後有可能數十天內旋即死亡，亦有可能拖過一年、半載或五年十年者才死亡，並非罹患癌症即是構成殘廢。一般癌症常見之治療方式，除手術治療外，常輔以化學治療或放射治療，其中化學治療之基本療程大約二至三個月，而放射線治療之基本療程約需二個月，故癌症患者並非做完手術後，即可判斷其身體機能是否構成殘廢，而是必須癌症經治療療程（即手術、化學治療或放射治療或電療）結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農保條例規定之殘廢。患者發病不久連前述主要治療療程都未完成即死亡者，因病灶（即症狀）尚未穩定，不符合「症狀固定」及「治療終止」之要件，患者亦不可能如一般常人再過成殘後之社會生活活動，難謂與殘廢之定義相符。又一般癌症之治療結束後，至少須追蹤五年，活過五年才算治癒（臨床上常常在治療後二年內復發），如果係非轉移性之癌症，以治癒疾病為目標，如果是轉移性癌症，則以緩解症狀為目標，癌症之治療效果係以治癒疾病或控制（即緩解）疾病症狀，學理上並不是以是否具有實質療效為區別之基準。原告主張「維持性之住院治療不具療效，不屬於農民健康保險條例第36條所規定之治療範圍，故本件治療（療效）已經終止」云云，尚無足採。
(二)按農民健康保險條例第36條暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」，需具備「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」3 要件，如被保險人之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制，而逐漸或快速轉壞（或雖曾獲得有效控制，但因其他因素，例如癌細胞轉移或其他病變，致逐漸或快速轉壞），則該病患之病情尚會有所變化，仍屬「病」之過程，尚未症狀固定於「殘」之狀態，此時之醫療費用，仍屬全民健康保險傷病給付之範圍，與農民健康保險所欲照顧「長期勞動力減少趨勢」之「殘廢」給付，尚有不同。否則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，農保殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
(三)本件據國軍高雄總醫院屏東分院附設民眾診療服務處出具之診斷證明書上記載：「傷病名稱：肺癌併多發骨頭轉移。初診日期：94年4 月4 日。住院診療期間：94年4 月4 日至94年5 月9 日，目前仍住院中。曾就診醫院及時間：高雄醫學院附屬醫院。時間：94年3 月。診斷殘廢部位：其他全身性障害。治療經過及最終診斷：肺癌併多發骨頭轉移，下半身癱瘓。上項殘廢部位無好轉可能，治療終止診斷殘廢日期：94年5 月9 日。」可知自王阿將於94年4 月4 日初診，至診斷殘廢日期94年5 月9 日止，治療時間未滿1 年，且直至出具殘廢診斷書當時，王阿將仍在住院治療中，並隨即於94年
6 月29日死亡，其病情至死亡前均未固定，且持續變化中，被保險人顯僅處於「病」之狀態，難謂已症狀固定長時間處於「殘」之狀態，原告主張「再行治療仍不能期待其治療效果，症狀已經固定」云云，尚不足採。
(四)至原告所提供之萬丹鄉衛生所病歷影本及附件，經送請被告特約專科醫師審查略以：萬丹鄉衛生所93年3 月10日就診記錄顯示，主訴：慢性咳嗽、有痰，臆斷為支氣管炎，處置：
1 ～4 為藥物太潦草無法辨識，第5 項建議轉至醫學中心，故王阿將於萬丹鄉衛生所因支氣管炎就診，無肺癌之相關治療，療效因無後續追蹤，故病情改善情況不明，有審查意見在卷可憑，可知原告所提前揭王阿將之醫療紀錄，不能証明與肺癌有關，尚難認被保險人王阿將對肺癌之治療已滿1 年。
三、從而，原處分以被保險人治療未滿1 年，症狀尚未固定，並非殘廢為由，否准本件殘廢給付之申請，並無不法，訴願決定、爭議審定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求被告核付殘廢給付34萬元，為無理由，應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 11 月 15 日
第二庭審判長法 官 徐瑞晃
法 官 蕭惠芳法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 95 年 11 月 15 日
書記官 簡信滇