臺北高等行政法院判決
95年度訴字第01800號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○總經理）住訴訟代理人 丙○○
丁○○上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國95年4 月7日台內訴字第0950034127號（案號：0000000000）訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣屏東縣麟洛鄉農會農保被保險人劉秀英於民國（下同）82年9 月25日投保，嗣劉秀英因大腸癌併末期肝轉移，經財團法人義大醫院94年5 月18日審定成殘，劉秀英申請殘廢保險給付，案經被告審核劉秀英檢具之上開義大醫院所開具之殘廢診斷書上記載，劉秀英因上症於93年7 月26日初診，至94年5 月18日診斷殘廢時治療時間未滿1 年，且仍門診治療中，核與農民健康保險條例第36條規定不符，被告乃以94年6月6 日保受給字第09460162480 號函通知劉秀英，所請農保殘廢給付應不予給付。嗣劉秀英於94年6 月11日死亡，被告復據麟洛鄉農會檢附國仁醫院94年6 月20日所開立之診斷證明書記載劉秀英於93年6 月18日在該院做大腸鏡片切片檢查確定診斷為大腸癌，仍認至劉秀英死亡前其治療未滿1 年，乃以94年7 月29日保受給字第09460243960 號函通知原告，劉秀英前所請殘廢給付應不予給付。原告不服，以繼承人身分申請審議，經內政部農民健康保險監理委員會以95年1 月
9 日農監審字第11673 號審定書駁回，原告仍有不服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、審定處分及原處分均撤銷。
(二)被告應改依農民健康保險殘廢給付標準表第1 等級核付原告1200日。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)劉秀英因大腸癌末期併轉移，四肢無力，無法行動進食，生活需依賴專人照顧，於94年5 月18日經義大醫院出具殘廢診斷書，載明無好轉可能，完全無法行動，終身無法從事任何工作。
(二)健保法第33條第1 項規定，保險對象應自行負擔門診或急診費用百分之二十。但不經轉診，而逕赴地區醫院門診者，負擔百分之三十；逕赴區域醫院門診者，應負擔百分之四十；逕赴醫學中心，門診者應負擔百分之五十。同法施行細則第
61 條 第2 項規定，醫院診所因限於設備及專長，無法確定保險對象之病因或未能提供完整治療時，應建議其轉診或保險對象得要求轉診。被保險人居住鄉下，務農，家境清寒，於身體不適時，首當以居家鄰近醫院、診所先行治療。是被保險人身體不適於93年3 月21日至93年6 月10日先行到鄰近診所家合內兒科診所治療，因病情無改善，被保險人腹痛是家合內兒科診所無法確定被保險人病因及提供完整治療，再依健保法施行細則第61條第2 項規定，於93年6 月18日、93年7 月26日，分別轉診到國仁醫院及義大醫院治療，是同一疾病的延續治療至94年5 月18日由義大醫院出具殘廢診斷書，實際治療已逾1 年以上。（註：大腸癌未切片確定前，不知是大腸癌腹痛常發生仍屬正常，醫療腹痛怎能不計入治療期間。）
(三)按農民健康保險條例第36條第1 項規定「．．．經治療終止後，．．．診斷為永久殘廢者，得．．．一次請領殘廢補助費。」第2 項規定「．．．經治療1 年以上尚未痊癒，．．
．診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」關於第1項規定之「治療終止」之定義，於農民健康保險條例施行細則第62條規定為：「所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」監委會之審定書引用內政部91年1 月22日台內社字第0910065166號函示：．．．．即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失）者。惟關於人民之權利義務應以法律定之，中央法規標準法第5 條第2 款定有明文，法律雖得授權以命令為補充規定，惟授權之目的、範圍及內容需具體明確，且其內容不能牴觸母法或對人民之自由權利增加法律所無之限制（參照司法院釋字第367 號解釋理由書），由於請領殘廢給付之要件為何，攸關被保險人權利，自應以法律定之，否則依行政程序法第158 條規定，其規定無效自屬當然。
(四)農民健康保險與勞工保險均屬社會保險，雖兩者之適用對象及法令依據不同，且業務主管機關各異，惟農民健康保險條例第36條及其施行細則第62條與勞工保險條例第53條及其施行細則第77條法理相同。所謂「治療終止」當指醫療上實質之治療效果，而非僅以形式上有無追縱診療為判斷，非謂「治療終止」及不得繼續治療或再行治療即非「治療終止」，參最高行政法院91年度判字第1845號判決。
(五)按行政程序法第1 條規定，為使行政行為遵循公正、公開、民主程序與行政原則，確保人民權益，提高行政效能，增進人民對於行政之信賴。同法第9 條規定，行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情事，一律注意。同法第
6 條規定，行政行為非有正當理由，不得為差別待遇。再則，中華民國憲法第7 條規定：「中華民國人民．．．在法律上一律平等」。同為農保資格之劉金枝（Z000000000）水腦症導致老人痴呆，治療僅9 天。何經美（Z000000000）腦出血手術後，右側無力併失語病，4 個月期間僅門診治療數次。李玉招（Z000000000）肝癌才屬第4 期也因整日疼痛，需人照護，也核忖其殘廢給付；而無所謂治療尚未終止不予給付的情形，黃玉順（Z000000000）被告派員查看時，被保險人也在住院中症狀未固定，為何也核付殘廢給付？邱萬五（Z000000000）亦症狀未固定也核付其殘廢給付，花蓮縣玉溪地區農會會員吳秋雲，因罹患心臟衰竭、多發性腦中風，92年10月17日初診，92年11月l 日發病進入花蓮慈濟醫院治療11月13日出院，身體狀態，因近乎植物人狀態，已無好轉之可能，92年11月l7日出具殘廢診斷書，屬於「治療終止」，被告於93年1 月20日核付殘廢給付。以上治療均未達1 年以上，被告均核付其殘廢給付，唯獨拒付劉秀英之殘廢給付，顯失公平及違法。
(六)請鈞院確實能依法行政，將訴願決定、審定處分及原處分均撤銷，改依農民健康保險條例第37條規定，核付農民健康保險殘廢給付標準表1 級殘廢給付。
二、被告主張之理由：
(一)依農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」又同條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」
(二)本件被保險人劉秀英因大腸癌末期併肝轉移申請農民健康保險殘廢給付，據財團法人義大醫院94年5 月18日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為大腸癌末期併肝轉移，於93年7 月26日初診，自94年2 月21日至同年3 月19日住院，自93年7月26日至94年5 月18日門診10次，目前仍門診或復健中。」被告乃以94年6 月6 日保受給字第09460162480 號函核定劉秀英所患大腸癌末期併肝轉移治療尚未終止，且治療時間未滿1 年，未合農民健康保險條例第36條規定，否准其所請殘廢給付。嗣其家屬另行檢送國仁醫院及家合內兒科診所出具之診斷證明書，因仍無法證明劉秀英所患大腸癌末期併肝轉移已治療1 年以上，被告乃於94年7 月29日以保受給字第09460243960 號函通知原告仍不給付。
(三)按農民健康保險殘廢給付之目的係在保障被保險人因傷病致殘廢後減少或喪失勞動能力，生活長期陷入困境，所給予生活上之補助，而非被保險人一經治療即可領取殘廢給付，故所患傷病需經治療療程結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），或經治療1 年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原者，始符合請領規定。故如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，非屬殘廢補助制度所擬照顧之範圍。次查農民健康保險條例第36條第1 項暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」需具備3 項要件，即「經治療後」「症狀固定」「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「無好轉可能」即視為治療終止，而置症狀未固定於不論。另農民健康保險條例第36條所規定之「治療」，並無針對療效性或維持性之治療予以區分，即凡於醫療機構接受醫療照護者，均為該法所指之「治療」。本件據國仁醫院94年6 月20日出具之診斷證明書載，被保險人於93年6 月18日經該院做大腸鏡切片檢查，始確定診斷為大腸癌，至財團法人義大醫院94年
5 月18日出具殘廢診斷書時治療時間未滿1 年，且仍門診治療中，並旋即於94年6 月11日因上症死亡，難謂其治療已終止，且症狀已固定，而可逕以殘廢認定，與農民健康保險條例第36條規定不符，被告自不予殘廢給付，否則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。另被保險人於家合內兒科診所係因結石、腹痛、左腎水腫就診，並非因大腸癌就診，且未能證明上症與大腸癌是否有因果關係，自不得據此證明劉秀英所患大腸癌末期併肝轉移已治療1 年以上。
(四)查內政部91年1 月22日台內社字第0910065166號函釋係主管機關基於法定權限，對於農民健康保險條例第36條規定所為解釋性之說明，被告辦理相關案件，自得據以適用。至原告引述最高行政法院91年判字第1845號判決，並稱應比照同為被保險人之劉金枝等數人核發殘廢給付，以符合憲法及行政程序法相關規定乙節，因該判決之被保險人所患為肝癌，與本件不同，另按各被保險人之身體障害程度不一，產生之病灶症狀、殘廢程度及治療情形亦有所不同，自不得比附援引，被告審核殘廢給付必須依各被保險人之殘廢狀況予以個別審核，且該個案判決，僅對個案發生拘束力，亦難執為本案之論據，實非對被保險人為差別待遇，又主管機關依法律授權就具體案件事實上之差異及立法目的為合理之不同處分，並無違憲法保障人民在法律地位上平等之規定。
理 由
甲、程序方面：
壹、本件被告代表人於訴訟繫屬中由史哲變更為蔡吉安，現為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟，合先敍明。
貳、本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，查無民事訴訟法第386 條所列各款情事，爰依行政訴訟法第
218 條準用民事訴訟法第385 條之規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
壹、兩造陳述要旨：
一、原告主張被保險人於93年3 月21日至93年6 月10日因大腸癌腹痛先到家合內兒科診所治療，同一疾病的延續治療至94年5 月18日由義大醫院出具殘廢診斷書，實際治療期間已逾
1 年以上，被告自應核給殘廢給付等語。
二、被告則以被保險人於國仁醫院及家合內兒科診所出具之診斷證明書，均無法證明被保險人劉秀英係因大腸癌而就診，故其治療未滿1 年以上，症狀並未固定，原處分否准殘廢給付並無違誤等語置辯。
貳、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出殘廢診斷証明書、國仁醫院、家合內兒科診所診斷証明書為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：被保險人於申請殘廢給付時，是否已經因大腸癌治療達一年以上，症狀固定而達「殘廢」之狀態？叄、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
(一)農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」
(二)農民健康保險條例第36條第1 項第2 項規定：「 (第1 項)被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。」、「 (第2 項)被 保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理。」。
二、被保險人尚未症狀固定：
(一)查癌症為一種細胞不正常成長之病變，雖非一朝一夕所可導致，然其發病後有可能數十天內旋即死亡，亦有可能拖過一年、半載或五年十年者才死亡，並非罹患癌症即是構成殘廢。一般癌症常見之治療方式，除手術治療外，常輔以化學治療或放射治療，其中化學治療之基本療程大約二至三個月，而放射線治療之基本療程約需二個月，故癌症患者並非做完手術後，即可判斷其身體機能是否構成殘廢，而是必須癌症經治療療程（即手術、化學治療或放射治療或電療）結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農保條例規定之殘廢。患者發病不久連前述主要治療療程都未完成即死亡者，因病灶（即症狀）尚未穩定，不符合「症狀固定」及「治療終止」之要件，患者亦不可能如一般常人再過成殘後之社會生活活動，難謂與殘廢之定義相符。又一般癌症之治療結束後，至少須追蹤五年，活過五年才算治癒（臨床上常常在治療後二年內復發），如果係非轉移性之癌症，以治癒疾病為目標，如果是轉移性癌症，則以緩解症狀為目標，癌症之治療效果係以治癒疾病或控制（即緩解）疾病症狀，學理上並不是以是否具有實質療效為區別之基準。原告主張「維持性之住院治療不具療效，不屬於農民健康保險條例第36條所規定之治療範圍，故本件治療（療效）已經終止」云云，尚無足採。
(二)按農民健康保險條例第36條暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」，需具備「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」3 要件，如被保險人之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制，而逐漸或快速轉壞（或雖曾獲得有效控制，但因其他因素，例如癌細胞轉移或其他病變，致逐漸或快速轉壞），則該病患之病情尚會有所變化，仍屬「病」之過程，尚未症狀固定於「殘」之狀態，此時之醫療費用，仍屬全民健康保險傷病給付之範圍，與農民健康保險所欲照顧「長期勞動力減少趨勢」之「殘廢」給付，尚有不同。否則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，農保殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
(三)本件據財團法人義大醫院出具之診斷證明書上記載：「傷病名稱：大腸癌併末期肝轉移。初診日期：93年7 月26日。住院診療期間：94年2 月21 日 至94年3 月19日，共住院27天。門診診療期間：自94年7 月26日至94年5 月18日共門診10次，目前仍門診或復健中。曾就診醫院及時間：國仁醫院。治療經過及最終診斷：大腸癌併肺轉移，大腸癌末期併左側腎水腫。上項殘廢部位無好轉可能，治療終止診斷殘廢日期：94年5 月18日。」，又依據國仁醫院94年6 月20日所開立之診斷證明書記載「劉秀英於93年6 月18日在該院做大腸鏡片切片檢查確定診斷為大腸癌」，可知劉秀英於93年6 月18日始確定診斷為大腸癌，至開立殘廢診斷書之94年5 月18日止，仍在門診或復健中，並隨即於94年6 月11日死亡，其治療時間未滿1 年，且病情至死亡前均未固定，且持續變化中，被保險人顯僅處於「病」之狀態，難謂已症狀固定長時間處於「殘」之狀態，原告主張「再行治療仍不能期待其治療效果，症狀已經固定，」云云，尚不足採。
(四)原告雖主張被保險人劉秀英於93年3 月21日至93年6 月10日已因大腸至家合內兒科診所治療，至94年5 月18日由義大醫院出具殘廢診斷書，實際治療已逾1 年云云，惟查原告檢送之家合內兒科所出具之劉秀英94年9 月5 日診斷證明書上記載，病名：「1.膽結石。2.腹痛。3 、左腎水腫。」及醫師囑言：「93年3 月21日，93年3 月23日．．．93年6 月10日共就診9 次。」，上開診斷證明書上記載並非大腸癌實際就診之治療相關資料，不能做為證明劉秀英因大腸癌實際治療已逾1 年之証明。
三、至原告所舉其他殘廢給付案，係依各被保險人之殘廢狀況、身體障害程度及治療情形個別予以審核，每個殘廢給付之案件病況均不相同，自不得互相援引比照，原告主張尚不足採。
四、從而，原處分以被保險人治療未滿1 年，症狀尚未固定，並非殘廢為由，否准本件殘廢給付之申請，並無不法，訴願決定、爭議審定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求被告改依農民健康保險殘廢給付標準表第1 等級核付原告1200 日之殘廢給付，為無理由，應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，第218 條、民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 11 月 15 日
第二庭審判長法 官 徐瑞晃
法 官 蕭惠芳法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 95 年 11 月 15 日
書記官 簡信滇