臺北高等行政法院判決
95年度訴字第02894號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年7月7日勞訴字第0950030720號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣嘉義市營造業職業工會被保險人即原告以因罹患鼻咽癌致咀嚼、嚥下機能遺存障害，於民國（下同）94年9月9日檢據申請殘廢給付。案經被告審查，以其所患未達勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，與勞工保險條例第53條規定不合，乃於94年12月5日以保給殘字第09460829580號函核定所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於95年4 月20日以95保監審字第0581號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。原告未於言詞辯論期日到庭，僅於準備程序期日為聲明及陳述。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、審議決定及原處分均撤銷。
(二)被告應依勞工保險殘廢給付標準表第41項第7 等級殘廢作成給付原告新台幣281,600元，並自94年9月18日起至給付日止，按週年利率百分之五計算之利息給付延遲利息。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
叄、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。」「被保險人或其受益人申請現金給付手續完備經審查應予發給者，保險人應於收到申請書之日起10日內發給之。」「行政行為應受法律及一般法律原則之拘束。」「行政機關行使裁量權，不得逾越法定之裁量範圍，並應符合法規授權之目的。」勞工保險條例第53條、同條例施行細則第57條、行政程序法第4條及第10條定有明文。
(二)原告於申請勞工保險殘廢給付後經被告審核認為原告經放射化學治療後有口乾情形，但咀嚼嚥下神經機能仍正常，可進食較濕潤之一般食物，所患未合前揭規定，所請殘廢給付應不予給付等語，顯已違法審核。勞工保險殘廢診斷書殘廢詳況攔七勾選：咀嚼機能遺存顯著障害（因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下運動，除粥、糊或類似之食物外，不能攝取或嚥下），勞工保險殘廢診斷書亦是被告所製作，嘉義財團法人天主教聖馬爾定醫院也是保險人自設或特約醫院，專業醫師既已認定原告口腔機能已異於常人，被告卻不予殘廢給付，亦未就上述病況直接問診，而作不利於被保險人之核定，於法不合外，亦顯有行政恣意之嫌。
(三)「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形一律注意。」「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」行政程序法第9 條、第36條分別定有明文。被告及監理會所分別囑託之專業醫師未經實際對原告問診，徒憑書面資料，即作不利於原告之處分，於法已有不合，被告及監理會所囑託專業醫師之審查意見先謂「鼻咽癌，經放射化學治療後，有口乾之情形，但咀嚼嚥下運動神經機能仍正常，仍可進食較溼潤之一般食物。」，即已認定原告吞嚥食物已因放射線治療而受影響（唾液分泌減少），卻又謂「食物只要不太乾（太乾需佐以湯汁）仍可進時非乾燥性食物」，無異認其與正常人一樣，遇到太乾之食物佐以湯汁即可下嚥，足見其論述前後矛盾。如其所謂「需佐以湯汁」之真意係指其僅比一般正常人更需要佐以湯汁，則似承認其口腔機能已異於常人（遺有障礙），如何又認定其「所患未合前揭規定（咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害）之給付標準」？被告及監理會所分別囑託之專業醫師之審查意見確有疑義（最高行政法院94年度判字第
933 號判決參照）。且診斷書是對原告有利之證據【傷病名稱：口乾、吞嚥困難。治療經過：鼻咽癌接受完整的化學及放射治療，而後引起口乾及吞嚥困難，僅能進食粥之類的食物。殘廢詳況攔七勾選：咀嚼機能遺存顯著障害（因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下運動，除粥、糊或類似之食物外不能攝取或嚥下）】，被告及監理會未說明上開有利於原告之診斷證據資料為何不加採信，其理由自嫌不備，訴願決定未加糾正，均有行政恣意及違反行政程序法第9 條、第36條之嫌。
(四)按勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第41項障害項目規定「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者。」為第7級殘廢等級，給付標準440日；依同系列附註一之㈠規定：「喪失咀嚼、嚥下之機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者；同系列附註一之㈡規定：「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。足見所謂「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」係指其咀嚼、嚥下之機能有「障害」，而未達「喪失」之程度者均屬之。而所謂「障害」既係指「不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊或類似之食物外，不能攝取或嚥下者」，則原告罹患鼻咽癌造成唾液減少及口乾現象，永久不能復原，致不能像正常人一樣進食且已達吞嚥困難之程度（遺有障害），雖未達「喪失咀嚼、嚥下之機能」程度，亦顯已符合勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第41障害項目規定，被告須依法核付第41項「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害」第7殘廢等級之殘廢給付。
(五)被告於94年9月8日即收到殘廢給付申請書，至遲應於同年月18日前便應依法核付殘廢給付，保險人不依法核付，被告應依法加計年利率百分之五之遲延利息予原告。
二、被告主張之理由：
(一)按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。次依勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第38項障害項目規定「喪失咀嚼、嚥下及言語之機能者。」為第2 級殘廢等級，給付標準1000日；同系列第39項障害項目規定「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者。」為第4級殘廢等級，給付標準740日；同系列第40項障害項目規定「咀嚼、嚥下及言語之機能遺存顯著障害者。」為第5級殘廢等級，給付標準640日；同系列第41項障害項目規定「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者。」為第7級殘廢等級，給付標準440日。勞工保險殘廢給付標準表咀嚼、嚥下及言語機能障害系列附註一之㈠規定：「喪失咀嚼嚥下機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者；同系列附註一之㈡規定：「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。原告以因罹患鼻咽癌致咀嚼、嚥下及言語機能遺存障害，於94年9月9日檢件申請殘廢給付，案經被告審查，以其所患不符上開標準表規定，乃核定所請殘廢給付應不予給付。
(二)惟據被告將天主教聖馬爾定醫院出具之殘廢診斷書及原告於該院之病歷影本，送請專業醫師審查，其醫理見解略以：「鼻咽癌，經放射化學治療後，有口乾之情形，但咀嚼嚥下運動神經機能仍正常，仍可進食較溼潤之一般食物。」，另據勞工保險監理委員會專科醫師審查意見略以：「原告係鼻咽癌行放射治療後，唾液分泌減少，並無吞嚥咀嚼神經機能障礙，佐以湯汁仍可進食非乾燥性食物，未達請領標準。」，又據醫理見解認為：「㈠吞嚥過程可分為3 個步驟：⒈口腔相、⒉咽相、⒊食道相，涉及口腔、口咽、下咽及喉頭，及食道之結構異常（如肌肉、骨頭、軟骨、支配之神經），均可能造成吞嚥障礙。而在吞嚥開始前，食物須先經咀嚼，混合唾液，形成『食糜團』，才進入吞嚥步驟。㈡除食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺外，其餘如軟腭、咽部、喉部之肌肉及神經缺損亦可造成嚥下障害。㈢唾液雖有助於『食糜團』之形成，但若有適當的液體配合咀嚼亦可形成『食糜團』」，據此，唾液為幫助食物成為食糜團以利吞嚥，惟如有適當的液體配合咀嚼亦可形成食糜團，其結果均無礙吞嚥功能，亦即唾液腺分泌唾液功能受損，導致唾液減少，其並不符合前開殘廢給付標準表「咀嚼嚥下」障礙規定。被告核定原告所請殘廢給付應不予給付，依法並無不合。
理 由
甲、程序方面：本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，查無民事訴訟法第386 條所列各款情事，爰依行政訴訟法第
218 條準用民事訴訟法第385 條之規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
壹、兩造陳述要旨：
一、原告主張被告及監理會囑託之專業醫師未經實際問診，徒憑書面資料，即作不利於原告之認定，亦未說明有利於原告之診斷證據資料為何不加採信，其理由不備，且審查意見論述矛盾，原處分否准殘廢給付顯有違誤等語。
二、被告則以原告雖唾液分泌減少，但無吞嚥咀嚼神經機能障礙，如有適當的液體配合咀嚼亦可形成食糜團，其結果無礙吞嚥功能，不符殘廢給付標準表「咀嚼嚥下障礙」規定等語置辯。
貳、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出殘廢診斷証明書為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
一、原告是否僅能進食流質、粥類的食物？抑或「佐以湯汁仍可進食非乾燥性食物」？
二、原告症狀是否已達第41項障害項目規定「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者。」之第7級殘廢等級程度？叄、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）勞工保險條例第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。
（二）勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第40項障害項目規定「咀嚼、嚥下及言語之機能遺存顯著障害者。」為第5級殘廢等級，給付標準640日；同系列第41項障害項目規定「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者。」為第7級殘廢等級，給付標準440日。
（三）勞工保險殘廢給付標準表咀嚼、嚥下及言語機能障害系列附註一之㈠規定：「喪失咀嚼嚥下機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者；同系列附註一之㈡規定：「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。
二、被告就「被保險人客觀上達於何種殘廢等級」，有法定之審核、認定職權，法院就其專業判斷，原則上應予尊重：
(一)按勞工保險條例第53條附表（即勞工保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？被告須基於法定職權加以認定，並須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況亟需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級，此種殘廢等級之認定，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，勞工保險局組織條例第11條第2項因而規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間；又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得調查有關之文件」、「得另行指定醫院或醫師複檢」，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013 119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，行政機關予以採用，自無不當。
(二)前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第55 3號解釋理由書、釋字第319號翁岳生等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
(三)可知本件關於被保險人「是否僅能進食粥類食物」之認定，其他醫師之判定，與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，最終之認定權仍在於被告，除非被告審查認定程序有前述違誤，本院均應予以尊重。
三、被告所聘審查醫師就原告症狀「並非僅能進食流質、粥類」之判斷，並無違法情事，其判斷應予尊重：
原告雖持財團法人天主教聖馬爾醫院94年9月7日出具之診斷書所載「傷病名稱：口乾、吞嚥困難。治療經過：鼻咽癌接受完整的化學及放射治療，而後引起口乾及吞嚥困難，僅能進食粥之類的食物。」主張已達7級殘廢程度云云，然經被告將天主教聖馬爾定醫院出具之殘廢診斷書及原告於該院之病歷影本，送請專業醫師審查，其意見略以：「鼻咽癌，經放射化學治療後，有口乾之情形，但咀嚼嚥下運動神經機能仍正常，仍可進食較溼潤之一般食物。」，其所據醫理為：「㈠吞嚥過程可分為3個步驟：⒈口腔相、⒉咽相、⒊食道相，涉及口腔、口咽、下咽及喉頭，及食道之結構異常（如肌肉、骨頭、軟骨、支配之神經），均可能造成吞嚥障礙。而在吞嚥開始前，食物須先經咀嚼，混合唾液，形成『食糜團』，才進入吞嚥步驟。㈡除食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺外，其餘如軟腭、咽部、喉部之肌肉及神經缺損亦可造成嚥下障害。㈢唾液雖有助於『食糜團』之形成，但若有適當的液體配合咀嚼亦可形成『食糜團』」，有審查意見附卷可憑，其判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業判斷就「原告並非僅可進食粥類等流質食物」之見解，雖與財團法人天主教聖馬爾醫院之醫師不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題，經送勞工保險監理委員會專科醫師審查意見略以：「原告係鼻咽癌行放射治療後，唾液分泌減少，並無吞嚥咀嚼神經機能障礙，佐以湯汁仍可進食非乾燥性食物，未達請領標準。」，有該專科醫生審查意見附訴願卷可稽，亦認原告特約醫師之見解正確，該二次認定均已敘明理由，被告因認被保險人「並非僅可進食粥類等流質食物」之見解，本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍。
四、原告「唾液分泌減少，佐以湯汁仍可進食非乾燥性食物」，未達第41項障害項目規定「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者」之第7級殘廢等級程度：
原告既非僅能進食流質、粥類等食物，與勞工保險殘廢給付標準表咀嚼、嚥下及言語機能障害系列附註一之㈡規定：「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。」之規定不符，難認原告已達第7級殘廢等級程度。至原告所引最高行政法院94年度判字第933號判決之個案，其尚有咀嚼障害，與本件並無咀嚼障害之情形不同，自不宜比附援引。
五、從而，原處分否准原告殘廢給付之請求，並無不法，訴願決定審議決定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求核給第7 等級殘廢281,600 元及法定延遲利息，均為無理由，應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第218 條、第98 條 第3 項前段，民事訴訟法第385條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 1 月 24 日
第二庭審判長法 官 徐瑞晃
法 官 蕭惠芳法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 96 年 1 月 24 日
書記官 簡信滇