臺北高等行政法院判決
95年度訴字第03897號原 告 甲○○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丙○○兼送達代收
丁○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年9 月7 日勞訴字第0950031371號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告以臺中市營造業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以於民國（下同）93年10月8日工作時跌倒，遭磁磚割傷，致右前臂撕裂傷合併肌腱斷裂，於94年9 月28日（被告收文日期）檢據申請93年10月11日至94年8 月29日期間職業傷害傷病給付。經被告審查，以原告所患非屬職業傷害，乃於94年11月15日以保給傷字第09460758050 號函（下稱原處分）核定原告所請職業傷害傷病給付應按普通傷病辦理，自住院之第4 日即93年10月11日起，核付至93年10月16日出院止，按其平均日投保薪資新臺幣（下同）920 元之50% ，給付6 日計2,760 元，其餘所請門診治療期間不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會以95年5 月3 日95保監審字第0365號審定書駁回後，原告提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：（原告未於準備程序及言詞辯論期日到場，聲明及陳述依其起訴狀記載。）㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應按職業傷病給付原告自93年10月11日至94年8 月29
日期間之傷病給付及自被告收受申請書第11日起至清償日止，按年利率5%計算之利息。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告係一建築工，於93年10月8 日在業主處作浴廁施工時，不幸跌倒，原告之右前臂被相當於刀子的破裂磁磚割入甚深，現場大量出血不止，經隨同原告工作的兒子魏建宗將原告緊急送醫。當初原告在申請傷病給付時，已將證明書及診斷書呈附被告，然被告竟用所謂的醫理見解、病歷資料，以臆測、只採非目擊者之雇主說法，判斷原告非於工作時所受傷，僅核定是普通傷病。
二、當時原告右前臂的撕裂傷，造成5 條肌腱的斷裂，就可以知道受傷當時的力道有多大，如果不是在工作現場造成，哪裡會有這種廢棄瓷磚？再從清創手術去除的殘留物，就可知道是否與原告之工作有關。而被告並無檢查原告傷口的遺存物。從醫院診斷書可知，原告當時受傷急診的時間8 點46分，扣掉送醫時間，往前推算受傷時間，正是原告在工作的時間。如果在工作場所跌倒受傷，不是屬於職業傷害，則勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱傷病審查準則）第3 條規定「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害」，豈非具文？
三、被告既然有向當時的業主林賢信求證，且已得知原告之工作內容為整修浴室，時間約作7 天，每天早上8 時到下午5 時。原告在工作場所中右前臂受傷，出血不止，第一時間當然就近送聯安醫院就診，急診記載8 時46分。只是因為當時聯安醫院診斷要開刀，但原告認為該醫院設備與醫療信心水準皆不及為教學醫院之中國醫藥大學附設醫院，故原告只停留短暫時間，再轉送後者醫院。被告稱原告之就醫過程與出具證明書不符，但原告僅是簡略述訴就醫過程。另雇主回憶原告之受傷時間，難道會比急診室的記載更有證據力？
四、至於被告另一辯駁，以醫院病歷上的多處記載家裏與花盆，與原告之陳述有相當出入云云。惟查，原告當時急診到醫院時，病歷上係醫師主觀上記載，並無向原告求證。再者，無論是被花盆或被磁磚割傷，基本上都是屬於被工作現場的鋒利瓷器所傷。當時原告手臂出血，現場已是血漬一片，又如何苛求原告要找到肇事的主因。
五、被告又稱就醫過程為何捨近求遠云云。惟查，事故發生日，原告與兒子魏建宗一起為雇主林賢信工作時，原告不幸受傷，當時流血不止，魏建宗第一時間以為傷勢看起來不是非常嚴重，從外看有點像只是皮肉外傷，而他也曾因受傷流血，在聯安醫院就診過。最重要的是，雖然聯安醫院在臺中市北屯區，原告工作地在東區，但因為從工作地可經由東光路、東光園路轉到聯安醫院，比較少塞車，車程近約15分鐘左右，且距離原告的家較近，車程約5 分鐘，日後要回診也比較方便。所以下意識就判斷到聯安醫院就診，經診斷才知道共有5 條肌腱斷裂，聯安醫院要幫原告作大手術，當時原告始知傷勢嚴重，才想轉到大醫院去作手術，比較安心。以上就是原告就醫的過程。
六、被告對勞工有利的事項一律不採、對勞工不利的一律採用。雇主對被告所派訪查人員稱原告在整修浴廁時手部受傷，僅記得約中午時刻。然被告卻見樹不見林，只採中午時刻，卻不採「在整修浴廁時手部受傷」，被告此部分有違反行政程序法第9 、36、43條之規定。
乙、被告主張之理由：
一、原告之雇主林賢信於原申請書件內所附目擊者證明書載，原告於93年10月8 日早上，在民宅工作時，搬運磁磚不慎跌倒，磁磚破裂致割傷手臂。惟被告於95年2 月8 日派員訪查林賢信時，據其告稱略以：「本人約在93年整修浴廁，當時由岳父介紹魏建宗君及其母親甲○○○君到本人住處施工，工期約1 星期，工作時間為每天早上8 時至17時。詳細受傷情形本人非現場目擊，事後由魏建宗君告知其母親受傷，無其他目擊證人，僅記得近中午時刻受傷。」
二、經被告調取原告就診之中國醫藥大學附設醫院病歷資料，據該院急診外科病歷資料所載略以：「入院日期：93年10月8日；入院時間：9 時12分；肇事地點：家裡。」又據該醫院用箋所載：「於93年10月8 日病人因右前臂開放傷口（被花盆弄傷），經聯安醫院轉至中國醫藥大學附設醫院，此病人接受清創合併肌腱縫合。」
三、根據勞保監理會特約專科醫師審查意見：「參考病歷資料及雇主證詞皆與被保險人的陳述，有相當出入：⑴病歷上多處提到是花盆割傷非磁磚所傷，而地點是在家裡。⑵診斷書上就診時間為上午8 點多，而雇主陳述是近中午。故無法判定為職業傷害。」
四、綜上，被告認定原告所受傷害非為工作中受傷所致，乃核定按普通傷病發給，於法並無不合。
理 由
壹、程序方面：本件原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條、民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、按「被保險人因遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70% 發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」、「醫療給付分門診及住院診療。」、「本條例第2 條、第31條、第32條及第39條至第52條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞工保險條例第33條至第36條、第39條及第76條之1 分別定有明文。次按「被保險人或其受益人申請現金給付手續完備經審查應予發給者，保險人應於收到申請書之日起10日內發給之。」勞工保險條例施行細則第57條亦定有明文。再按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而至傷害者，為職業傷害。」傷病審查準則第1 條、第2 條及第3 條第1 項亦分別定有明文。
二、本件原告以其於93年10月8 日工作時跌倒遭磁磚割傷致「右前臂撕裂傷合併肌腱斷裂」，於94年9 月28日檢據向被告申請93年10月11日至94年8 月29日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以原告所患非屬職業傷害，乃以原處分核定所請職業傷害傷病給付應按普通傷病辦理，自住院之第4 日即93年10月11日起核付至93年10月16日出院止，按其平均日投保薪資920 元之50 %給付6 日計2,760 元，餘所請門診治療期間不予給付，原告不服，循序提起爭議審議及訴願均遭駁回等情，有傷病給付受理編審清單、勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、中國醫藥大學附設醫院診斷證明書、聯安醫院診斷證明書、勞保被保險人發生職業傷害目擊者證明書、原處分、審議審定及訴願決定等附原處分卷可稽，自堪信為真正。原告起訴主張其係因工受傷，符合傷病審查準則第3條第1 項「被保險人因執行職務而至傷害者，為職業傷害」規定，被告否准職業傷病給付有違誤，被告違反行政程序法第9 條、第36條、第43條規定云云，則本院應審究者乃原告本次請求是否確因工受傷而致，被告否准原告職業傷病給付是否有理由等問題。
三、查本件依原告於勞工保險傷病給付申請書暨給付收據內記載其傷病發生時間、地點等經過略以「被保險人於93年10月8○○○區○○○路工地從事營造工作，不慎在搬運磁磚時跌倒，磁磚裂開而割傷右前臂」，然經被告函調原告就診之中國醫藥大學附設醫院病歷資料，據該院急診外科病歷資料記載略以：「入院時間：93年10月8 日；入院時間：9 時12分；肇事地點：家裡。」；又據該醫院用箋記載：「於93年10月8 日，病人因右前臂開放傷口（被花盆弄傷），經聯安醫院轉至中國（醫藥學附設醫院）急診，此病人接受清創合併肌腱縫合（共5 條）。」等語，有勞工保險傷病給付申請書暨給付收據影本1 紙及原告之病歷資料影本1 份附原處分卷可參，則依上揭病歷資料記載可知，原告肇事地點既在家裡，且其傷口係因被花盆弄傷，核與原告主張其係因工受傷一節顯有未符。又經原告向勞保監理會申請審議後，被告為保障原告權益，復函請被告所屬臺中市辦事處查明事實原委，據該辦事處於95年2 月8 日，訪談訴外人林賢信即原告所謂「雇主」，其陳述略以：「（問：台端住處何時整修？僱請何人施工？．．．）本人公司與住處同地點，約在93年整修浴廁，當時由岳父介紹魏建宗君及其母親到本人住處施工，每天上午8 點至17點，工作約1 星期工作天．．．。」「（問：甲○○○女士詳細事故發生時間、地點及情形？身體受傷部位？傷勢情形？有無立即就醫？由何人送醫？是否在場目擊？如未在場目擊原因為何？）魏張女士事故發生時間、日期記不清楚，僅記得近中午時刻，在整修浴廁時手部受傷，至於詳細受傷情形，本人非現場目擊，事後由魏張女士之子魏建宗告知母親受傷，由魏建宗送醫。當時甲○○○及魏建宗兩人在從事工作，無其他目擊證人。」、「甲○○○目擊證明係本人所簽名無誤，本人非目擊受傷詳情，僅知確實在樓上工作時受無誤，所以在目擊證明簽章」等語，有該業務訪查紀錄1 份附原處分卷可參，由此可知林賢信顯非當場目擊原告確因工作受傷之人，自不足就此為原告有利之證明。且經勞保監理會將相關資料送請其特約專科醫師審查意見略以「參考病歷資料及雇主證詞皆與被保險人的陳述，有相當出入：⑴病歷上多處提到是花盆割傷，地點是家裡，而非磁磚。⑵診斷書上就診時間為上午8 點多，而雇主陳述是近中午。綜合上述，無法判定為職業傷害」等語，有審查意見表1 份附訴願卷可稽。綜上，本案經被告及勞保監理會特約醫師就原告相關病歷資料審查，據其內容均載明係在家裡遭花盆割傷。另據訪談紀錄及依據一般經驗法則判斷，並無其他具體、客觀之證據顯示，故認原告所患應非屬職業傷害，被告乃核定原告所請職業傷害傷病給付應按普通傷病給付辦理，即自住院之第4 日即93年10月11日起核付至93年10月16日出院止，按其平均日投保薪資920 元之50 %給付6 日計2,760 元，餘所請門診治療期間不予給付，揆諸前揭規定，於法並無不合。
四、查被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害；是否屬職業災害有疑義時，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷。惟按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告雖主張其所患係於93年10月8 日在工作時不慎跌倒磁磚裂開而割傷右前臂云云，然此與原告就診醫院上揭病歷所載肇事地點及受傷原因不符。茲以原告於中國醫藥大學附設醫院就診時，對於其就診之主訴乃應最貼近當時實際發生之情形，其就診當時既未提到當日因工受傷之情形，難認本次右前臂撕裂傷合併肌腱斷裂，與其所稱93年10月8 日之工傷有何直接關連可言。
原告就此有利主張復未舉證以實其說，自無從逕依原告主張為其有利之認定。
五、再查「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1 項分別定有明文。查被保險人之傷病症狀認定常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或勞保監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等。本件被告於審核時，已調閱原告於中國醫藥大學附設醫院之相關病歷資料，且經勞保監理送請其專科醫生審查，意見有如前述，且被告復派員訪查原告所稱目擊其受傷之雇主林賢信，其證言亦不足為原告有利之認定。從而，被告據以核定原告所患應屬普通疾病非職業傷害即非無憑，已就原告有利、不利之情形予以注意，核無違反行政程序法第9 條、第36條及第43條之情形，原告此項主張乃有誤會。
六、綜上所述，原處分認原告所患應非屬職業傷害，乃核定原告所請職業傷害傷病給付應按普通傷病給付辦理，即自住院之第4 日即93年10月11日起核付至93年10月16日出院止，按其平均日投保薪資920 元之50 %給付6 日計2,760 元，餘所請門診治療期間不予給付，即無違誤，審議審定、訴願決定予以維持，俱無不合。原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218 條、第98條第3 項前段、民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 4 月 4 日
第四庭審判長法 官 侯東昇
法 官 林惠瑜法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 96 年 4 月 4 日
書記官 楊子鋒