臺北高等行政法院判決
95年度訴字第00775號原 告 甲○○
乙○○丙○○丁○○被 告 勞工保險局代 表 人 戊○○（總經理）訴訟代理人 己○○
庚○○辛○○上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國94年12月28日台內訴字第0940008342號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣台中縣后里鄉農會農保被保險人陳洪春桂（下稱陳君）於民國（下同）86年12月13日投保，嗣陳君因肝硬化併肝癌，經台中榮民總醫院94年1 月25日審定成殘，陳君申請殘廢保險給付，案經被告審核陳君檢具之上開醫院所開具之殘廢診斷書上記載，陳君於83年5 月24日初診，診斷為肝硬化。86年12月13日投保，94年1 月25日因肝癌肝臟破裂，症狀尚未固定，且仍住院治療中，核與農民健康保險條例第16條、第36條規定不符，被告乃以94年4 月28日保受給字第09460658
080 號函通知原告甲○○（陳君之配偶，陳君已於94年1 月30日死亡），所請殘廢給付不予給付。原告甲○○對之有爭議，申請審議，經內政部農民健康保險監理委員會以94年10月19日農監審字第11426 號審定書駁回，原告甲○○仍不服，提起訴願，經遭駁回，原告等遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明求為判決：
(一)訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
(二)被告應依農民健康保險條款規定，補給付原告之勞工保險殘廢給付，並自本應給日至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。
(三)訴訟費用由被告負擔。
二、被告聲明求為判決：
(一)原告之訴駁回。
(二)訴訟費用由原告負擔。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)按凡中華民國國民，年滿20歲居住農會組織區域內，實際從事農業之自耕農，依農民健康保險條例第5 條第2 項規定：
非前項農會會員，年滿15歲以上從事農業工作之農民，參加本保險為被保險人者，應以其戶籍所在地之基層農會為投保單位。同法第6 條規定：農民除已參加軍人保險、公務人員保險、公務人員眷屬疾病保險、勞工保險及私立學校教職員保險者外，「應一律」參加本保險為被保險人。足徵農民參加農民健康保險為強制保險，僅於同時具備第6 條規定之保險資格並參加各該項之法定保險時，為免除農民因重複保險致增加保險費負擔，方得暫免參加農民健康保險，惟一旦退除各該資格之法定保險後，依法仍應一律參加農民健康保險。查農民健康保險既係強制保險，即不得以被保險人係帶病投保，而拒絕保險給付，否則即與強取保費無異，即或同意為醫療給付，拒絕殘廢給付，亦與保險精神不符，故就強制投保而言應與商業保險係最大善意契約之精神間，非可提供併論。
(二)被保險人陳君雖於83年5 月24日診斷為肝硬化，然從83年5月24日至87年6 月7 日止皆未在任何醫院接受治療，陳君在86年12月13日參加農保健康保險，其發病治療期係在參加農民健康保險之後，應屬於保險效力開始後之事故。且陳君於83年5 月23日尚投保勞工保險，被保險人雖在勞工保險期間診斷為肝硬化，按社會保險應連續性，此症狀為延續情況應予給付。
(三)另司法院釋字第609 號解釋文明確說明勞工保險係實現憲法保護勞工所實施之社會保險制度之基本國策而建立之社會福利措施，為社會保險之一種，旨在保障勞工生活安定、促進社會安全，是以勞工保險具有明顯之社會政策目的。勞工依法參加勞工保險之權利，應受憲法之保障。同理，農民健康保險亦為社會保險之一種，旨在維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定，是以農民健康保險具有明顯之社會政策目的。農民依法參加農民健康保險之權利，應受憲法之保障，並無帶病投保之情況，依其規定應予給付。
(四)被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付，農民健康保險第16條有明文。就殘廢給付而言，所謂之「保險事故」，係指「終止治療確認殘廢之事實本身，至於殘廢之原因並非保險事故，而係保險事故發生之原因。農民健康保險條例就不予保險給付之事由，已於第20條為例舉之規定，是農民健康保險除該規定外，並無不予給付保險給付之事由，所謂被保險人於加保前已罹患之傷患，並因而殘廢者，不予核發給付，並不在條例規定範圍，同條例第36條就殘廢之給付，就殘廢事故發生原因，又無不予核發之限制。
(五)保險人依內政部78年11月29日台內社字第759083號函，核定不予給付，然該函釋早於行政法院（現改制為最高行政法院）86年度判字第2379號判決中明示該函釋顯已逾越母法之規定，保險人以此函釋不予給付，違反農民健康保險之規定。
(六)陳君從87年6 月8 日開始接受治療至認定殘廢日94年1 月25日，已治療超過1 年，符合農民健康保險殘廢給付標準表之規定，然保險人對所謂治療仍未終止之認識，與農民健康保險條例施行細則第62條規定「本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」，並不相同。施行細則所規定之「治療終止」係指：「經治療後症狀固定」再行治療仍不能期待其治療效果之狀態，因此所謂治療「終止」，是包括再行「治療」，只是不能期待其治療效果之狀態。因此「終止」的治療，仍同意繼續做延續生命但不能具有療效的維持性治療行為；更具體明確的說，所謂「治療終止」，是指「治療」效果已經「終止」，但是維持性的治療仍然繼續的意思。
(七)以肝癌患者而言，經治療後，症狀已經固定，再行治療仍不能期待其治療效果是人盡皆知的事，更何況是保險人所指定的特約專業醫師呢？保險人應負責詳核各家醫院所開出的診斷書是否屬實，其殘廢標準應該依照農民健康保險殘廢給付標準表來核付。
(八)舉凡農民健康保險各項現金給付，事關被保險人權益，保險人更應遵守依法行政之原則，謹慎為之。
(九)被告以行政法院86年度判字第2379號判決為個案判決，惟中華民國憲法第7 條規定「中華民國人民，無分男女、宗教、種族、階級、黨派，在法律上一律平等。」，另「行政行為，非有正當理由，不得為差別待遇。」為行政程序法第6 條所明定，為何行政單位還有不公平之對待。本案之陳君與上開判決之被保險人同為國民，為何會有不同之處理方式。
二、被告主張之理由：
(一)依據農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」又同條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1 項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」
(二)本件被保險人陳君因罹患肝硬化併肝癌申請農保殘廢給付，據台中榮民總醫院94年1 月25日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為肝硬化併肝癌，於83年5 月24日初診，自87年6 月
8 日至93年12月4 日住院11次，自93年7 月15日至94年1 月18日門診9 次，目前仍住院中。」經被告調閱台中榮民總醫院之相關就診病歷並據該院函復，陳君於83年5 月24日即經該院診檢查發現有肝硬化現象。另經被告送請特約專科醫師審查意見：「陳洪春桂於94年1 月25日因肝癌破裂住院中，當時症狀尚未完全固定，並不符合殘廢給付規定。」被告乃以94年4 月28日保受給字第09460658080 號函核定陳君所患肝硬化併肝癌治療尚未終止、症狀尚未固定，未合農民健康保險條例第36條及同條例施行細則第62條規定為由，否准其所請殘廢給付。
(三)按殘廢給付係保障被保險人因遭受傷害或罹患疾病成殘後生活之所需，強調對被保險人之持續長期照顧，查農民健康保險條例第36條所規定之「治療」，並無針對療效性或維持性之治療予以區分，即凡於醫療機構接受醫療照護者，均為該法所指之「治療」；另農民健康保險條例第36條第1 項暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」需具備3 項要件，即「經治療後」「症狀固定」「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「診斷書載有治療終止診斷殘廢日期」即視為治療終止，而置症狀未固定於不論。故如被保險人之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制且逐漸或快速轉壞之狀態或病情雖曾獲得有效控制而因其他因素（如癌細胞轉移或其他病變）致逐漸或快速轉壞之狀態，通常對於處於該狀態之病患，其病情尚會有所變化，根本不符合「症狀固定」之定義，亦不符合「治療終止」之要件，即無法認定為「殘廢」。本案經被告將陳君所送殘廢診斷書併同其於台中榮民總醫院相關病歷紀錄送請被告特約專科醫師審查，其所患肝硬化併肝癌經台中榮民總醫院於94年1 月25日出具殘廢診斷書時仍住院中，症狀尚未完全固定，並旋即於同年1 月30日因肝腫瘤破裂死亡，顯見病情仍持續惡化終於治療無效而死亡，實難謂症狀已固定並診斷為殘廢，而可逕以殘廢認定，與農民健康保險條例第36條規定不符，被告自不予殘廢給付，否則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
(四)查本案被保險人於94年1 月25日因肝癌破裂住院中，當時症狀未固定，並旋即於同年月30日因肝腫瘤破裂死亡，實難謂治療已終止、症狀已固定，即無法認定為「殘廢」，顯不符合農民健康保險條例第36條及同條例施行細則第62條請領給付規定，亦即治療未終止、症狀未固定，即不具積極條件而應不予給付，縱無同條例第20條規定所列舉之情形，被告仍應不予給付。又被保險人所患病症既無法認定為殘廢，即無殘廢之保險事故存在，自不適用司法院釋字第609 號解釋。
況陳君之死亡事故部分，被告業已核付原告等農保喪葬津貼新台幣153,000 元在案，故所稱顯不足採。另原告援引行政法院86年度判字第2379號判決，係屬個案判決，僅對該個案發生拘束力，自不宜互相援引比照，亦難執為本件之依據。又查本案被保險人所請殘廢給付既不符合農民健康保險相關之規定，則其所請求利息部分，亦屬無據，併予敘明。
理 由
甲、程序方面：本件被告代表人於訴訟繫屬中由史哲變更為蔡吉安，現為戊○○，並已具狀聲明承受訴訟，合先敍明。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出死亡證明書、戶籍謄本、病歷紀錄、殘廢診斷証明書、農保給付查詢表為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：被保險人於申請殘廢給付時，是否已經症狀固定？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
(一)農民健康保險條例第36條規定：「（第1項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經『治療終止後』，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為『永久殘廢』者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。（第2 項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。
(二)農民健康保險條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」。
二、被保險人尚未症狀固定：
(一)查癌症為一種細胞不正常成長之病變，雖非一朝一夕所可導致，然其發病後有可能數十天內旋即死亡，亦有可能拖過一年、半載或五年十年者才死亡，並非罹患癌症即是構成殘廢。一般癌症常見之治療方式，除手術治療外，常輔以化學治療或放射治療，其中化學治療之基本療程大約二至三個月，而放射線治療之基本療程約需二個月，故癌症患者並非做完手術後，即可判斷其身體機能是否構成殘廢，而是必須癌症經治療療程（即手術、化學治療或放射治療或電療）結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農保條例規定之殘廢。患者發病不久連前述主要治療療程都未完成即死亡者，因病灶（即症狀）尚未穩定，不符合「症狀固定」及「治療終止」之要件，患者亦不可能如一般常人再過成殘後之社會生活活動，難謂與殘廢之定義相符。又一般癌症之治療結束後，至少須追蹤五年，活過五年才算治癒（臨床上常常在治療後二年內復發），如果係非轉移性之癌症，以治癒疾病為目標，如果是轉移性癌症，則以緩解症狀為目標，癌症之治療效果係以治癒疾病或控制（即緩解）疾病症狀，學理上並不是以是否具有實質療效為區別之基準。原告主張「維持性之住院治療不具療效，不屬於農民健康保險條例第36條所規定之治療範圍，故本件治療（療效）已經終止」云云，尚無足採。
(二)按農民健康保險條例第36條暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」，需具備「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」3 要件，如被保險人之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制，而逐漸或快速轉壞（或雖曾獲得有效控制，但因其他因素，例如癌細胞轉移或其他病變，致逐漸或快速轉壞），則該病患之病情尚會有所變化，仍屬「病」之過程，尚未症狀固定於「殘」之狀態，此時之醫療費用，仍屬全民健康保險傷病給付之範圍，與農民健康保險所欲照顧「長期勞動力減少趨勢」之「殘廢」給付，尚有不同。否則一旦罹患傷病即可申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，農保殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
(三)本件據台中榮民總醫院94年1月25日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為肝硬化併肝癌，於83年5月24日初診，自87年6月8日至93年12月4日住院11次，自93年7月15日至94年1月18日門診9次，目前仍住院中。」，經被告調閱台中榮民總醫院之相關就診病歷並據該院函復，陳君於83年5月24日即經該院診檢查發現有肝硬化現象，其未經肝切除手術、化學治療及放射性治療，肝硬化部分雖經治療，但病情不斷變動、惡化，病灶並未獲得有效控制或緩解，而「非暫時性的」、「穩定的」處在某殘廢等級之狀態，其肝硬化併肝癌經台中榮民總醫院於94年1 月25日出具殘廢診斷書時仍住院中，症狀尚未完全固定，並旋即於同年1 月30日因肝腫瘤破裂死亡，顯見病情仍持續惡化終於治療無效而死亡，難謂症狀已固定於「殘廢」之狀態，原告主張「肝癌患者經治療後，症狀已經固定，再行治療仍不能期待其治療效果」云云，尚不足採。
(四)至司法院釋字第609號解釋，乃指被保險人帶病投保得否請領死亡給付之問題，本件被保險人陳君帶病投保並因而死亡部分，被告業已核付原告等農保喪葬津貼新台幣153,000 元在案，且被保險人陳君所患病症並未固定成殘，自無前揭解釋之適用。至原告援引行政法院86年度判字第2379號判決，係屬個案判決，僅對該個案發生拘束力，尚難執為本件有利原告之依據。
三、從而，原處分以被保險人症狀尚未固定，並非殘廢為由，否准本件殘廢給付之申請，並無不法，訴願決定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求補給付殘廢給付及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。
參、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 9 月 28 日
第四庭審判長法 官 鄭忠仁
法 官 陳金圍法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 95 年 9 月 28 日
書記官 簡信滇