臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00123號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○（總經理）訴訟代理人 洪瑞燦律師被 告 乙0000000上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣壹拾陸萬柒仟捌佰肆拾陸元及自民國96年2月17日起至清償日起，按年息5%計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告以被告吳道光為「鴻佑診所」之負責醫師（設址：臺北市○○區○○○路○ 段○○○ 號），與原告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱健保合約），有效期間自民國（下同）92年3 月1 日至94年2 月28日止，由被告提供全民健康保險（下稱全民健保）之保險對象醫療服務，被告於94年2 月28日合約到期後並未以書面為不續約之意思表示，依健保合約第29條之約定，視為繼續特約。
嗣被告診所於94年7 月4 日起註銷開業登記，依健保合約第27條約定，兩造健保合約自註銷之日起終止，故原告依法對暫付之點數應辦理結算。經原告總額計算審竣結果，被告診所自90年11月至12月及93年1 月至94年6 月，共向原告申報醫療費用20個月，應追扣之金額為新臺幣（下同）312, 981元，扣除保留未撥付費用132,848 元，最後應向被告追扣之總金額為180,133 元。因被告業於94年7 月4 日起註銷開業登記，兩造健保合約已於該日起終止，致原告無從自被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣，原告曾於95年7 月6 日以健保北費二字第0953005790號函催告被告於文到15日內繳還上開總額預算點數結算應追扣醫療費用180,133 元，然被告並未繳回歸墊。茲原告基於健保合約第1 條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱全民健保醫療服務審查辦法）第10條至第10條之2 及公法上不當得利請求權等規定，向本院提起行政訴訟，訴請被告返還上開金額，嗣減縮請求金額為167,846 元。
二、原告起訴意旨略稱：㈠依司法院釋字第533 號解釋所示：「中央健康保險局依其組
織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健保醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結健保合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬公法上爭訟事件」。故有關原告與各醫事服務機構締結之健保合約發生爭議時，應循行政訴訟程序解決。
㈡按兩造所簽訂之健保合約第1 條約定：「乙方（即被告）應
照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱全民健保特約及管理辦法）、全民健康保險醫療辦法（下稱全民健保醫療辦法）等相關法令及本合約規定辦理全民健保醫療業務。」故全民健保之相關法令皆為雙方合約之一部分。又依全民健保醫療服務審查辦法第10條第2 項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以『每點1 元』支付。」、第10條之1 規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」及第10條之2 規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1 成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」另依健保合約第
29 條 約定，醫事服務機構在合約期滿，符合全民健保特約及管理辦法第6 條得續約之規定，且未於期滿前以書面為不續約之意思表示者，視為繼續特約，被告診所於94年2 月28日合約到期後並未以書面為不續約之意思表示，故視為繼續特約。查鴻佑診所業於94年7 月4 日起註銷開業登記，依第27條約定，合約自註銷之日起終止，故依法對暫付之點數應辦理結算。
㈢鴻佑診所自90年11月至12月及93年1 月至94年6 月，共向原
告申報醫療費用20個月，3 個月為一季，各季因點值及被告診所所申請之金額不同，分別產生應追扣金額及補付金額，此有原告所提鴻佑診所90年11月至12月及93年1 月至94年6月之西醫基層總額預算收入計算過程明細表影本、鴻佑診所應追扣醫療費用明細表各乙份可稽，說明如下：
⒈90年11月，核付金額：－220 元，部分負擔：0 元，兩者合
計為－220 元；嗣後點值結算金額：－198 元，當月結算差額即應追扣金額為：－22元〔－220 －（－198 ）＝－22，計算式下同〕。
⒉90年12月，核付金額：－250 元，部分負擔：0 元，兩者合
計為－250 元；嗣後點值結算金額：－225 元，當月結算差額即應追扣金額為－25元。
⒊93年1 月，核付金額：235,484 元，部分負擔：26,600元，
兩者合計為262,084 元；嗣後點值結算金額：239,157 元，當月結算差額即應追扣金額為22,927元。
⒋93年2 月，核付金額：219,740 元，部分負擔：26,100元，
兩者合計為245,840 元；嗣後點值結算金額：224,021 元，當月結算差額即應追扣金額為21,819元。
⒌93年3 月，核付金額：251,551 元，部分負擔：29,200元，
兩者合計為280,751 元；嗣後點值結算金額：256,051 元，當月結算差額即應追扣金額為24,700元。
⒍93年4 月，核付金額：214,069 元，部分負擔：24,550元，
兩者合計為238,619 元；嗣後點值結算金額：220,359 元，當月結算差額即應追扣金額為18,260元。
⒎93年5 月，核付金額：207,808 元，部分負擔：23,290元，
兩者合計為231,098 元；嗣後點值結算金額：213,502 元，當月結算差額即應追扣金額為17,596元。
⒏93年6 月，核付金額：189,911 元，部分負擔：21,850元，
兩者合計為211,761 元；嗣後點值結算金額：195,587 元，當月結算差額即應追扣金額為16,174元。
⒐93年7 月，核付金額：186,928 元，部分負擔：19,350元，
兩者合計為206,278 元；嗣後點值結算金額：184,536 元，當月結算差額即應追扣金額為21,742元。
⒑93年8 月，核付金額：139,107 元，部分負擔：17,100元，
兩者合計為156,207 元；嗣後點值結算金額：155,166 元，當月結算差額即應追扣金額為1,041元。
⒒93年9 月，核付金額：124,013 元，部分負擔：15,400元，
兩者合計為139,413 元；嗣後點值結算金額：138,299 元，當月結算差額即應追扣金額為1,114元。
⒓93年10月，核付金額：221,188 元，部分負擔：27,200元，
兩者合計為248,388 元；嗣後點值結算金額：236,404 元，當月結算差額即應追扣金額為11,984元。
⒔93年11月，核付金額：210,890 元，部分負擔：26,300元，
兩者合計為237,190 元；嗣後點值結算金額：225,137 元，當月結算差額即應追扣金額為12,053元。
⒕93年12月，核付金額：215,909 元，部分負擔：27,400元，
兩者合計為243,309 元；嗣後點值結算金額：230,595 元，當月結算差額即應追扣金額為12,714元。
⒖94年1 月，核付金額：272,903 元，部分負擔：36,800元，
兩者合計為309,703 元；嗣後點值結算金額：277,918 元，當月結算差額即應追扣金額為31,785元。
⒗94年2 月，核付金額：118,053 元，部分負擔：15,100元，
兩者合計為133,153 元；嗣後點值結算金額：119,286 元，當月結算差額即應追扣金額為13,867元。
⒘94年3 月，核付金額：216,525 元，部分負擔：28,050元，
兩者合計為244,575 元；嗣後點值結算金額：219,411 元，當月結算差額即應追扣金額為25,164元。
⒙94年4 月，核付金額：182,677 元，部分負擔：23,400元，
兩者合計為206,077 元；嗣後點值結算金額：190,750 元，當月結算差額即應追扣金額為15,327元。
⒚94年5 月，核付金額：184,080 元，部分負擔：22,550元，
兩者合計為206,630 元；嗣後點值結算金額：184,559 元，當月結算差額即應追扣金額為22,071元。
⒛94年6 月，核付金額：189,766 元，部分負擔：22,850元，
兩者合計為212,616 元；嗣後點值結算金額：189,926 元，當月結算差額即應追扣金額為22,690元。
以上各區各季點值，臺北以當季計算，其他各區以前季計算
， 為了更清楚的說明，特附上上述期間各月份關於「結算金額」、「結算差額（應追扣金額）」等之西醫基層總額預算收入計算過程明細表。
經原告總額計算審竣結果，上述期間共應追扣之金額為312,
981 元，扣除保留未撥付費用132,848 元，最後應向被告追扣之總金額為180,133 元。
㈣因被告業於94年7 月4 日起註銷開業登記，故原告與被告間
之合約已於上開日起終止，致原告無從自被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣。原告曾於95年7 月6 日以健保北費二字第0953005790號函催告被告於文到15日內繳還上開總額預算點數結算應追扣醫療費用180,133 元，然被告並未繳回歸墊。
故原告自得基於健保合約第1 條、全民健保醫療服務審查辦法第10條至第10條之2 及公法上不當得利請求權等規定，訴請被告返還上開金額。
㈤關於被告主張原告對其94年6 月份申報之醫療費用，業已核
定為189,766 元，扣除原告請求之180,133 元，原告仍應給付其9,633 元乙節。按就被告94年6 月份申報之醫療費用，核定之金額為189,766 元，原告並不否認，惟該筆金額業經扣除，與本件請求之金額無關，說明如下：
⒈原告確實在94年8 月9 日寄發「付款通知書」，告知被告其
94年6 月份申報之醫療費用，核定之金額為189,766 元，但同時亦告知全部金額因總額結算追扣（92年第4 季）、核定費用少於暫付費用（94年5 月）及因被告終止合約（94 年7月4 日）而保留1 成款項暫緩給付，故實付金額為「零」。
⒉其中92年第4 季總額結算追扣「96,634元」部分，係因被告
診所92年第4 季因總額結算差額為「－109,302 元」，而原告已在94年7 月14日扣款「12,6 68 元」，故就差額「96,634元」（109,302 －12,668＝96,634），予以追扣。
⒊而94年5 月核定費用少於暫付費用扣回「21,220元」部分，
係因該月被告診所原申請「205,349 元」，原告依合約約定暫付「205,300 元」，但事後審查，該月僅核定「184,080元」，故就差額之「21,220元」（205,300 －184,080 ＝21,220）予以扣回。
⒋至於保留1 成款項暫緩給付之「71,912元」部分，係因被告
終止合約，依全民健保醫療服務審查辦法第10條之2 規定，將送核未結算之金額在1 成之範圍內予以保留，俟每點支付金額結算後，再辦理結清；因原告另在94年12月15日保留應付之「60,936元」，兩者合計132,848 元（71,912＋60,936＝132,848 ），而該筆款項原告在起訴時已經扣除，參照前開㈢之說明。
⒌綜上，被告上開主張顯無理由。
㈥原告為節省寄送成本，確實自93年1 月起，提供特約醫事服
務機構自行上網查詢付款明細，但經抽審或核減者仍寄發付款通知書，此由被告所提證1 、證2 及證6 之付款通知書形式不一即可得知。至於原告前稱「原告確實在94年8 月9日寄發『付款通知書』，告知被告其94年6 月份申報之醫療費用，核定之金額為189,766 元」，係因被告在96年2 月23日所提答辯狀有陳述該筆金額，且在假扣押執行案件中，被告有提出該紙付款通知書，經原告查明確實有該筆款項存在，故作前述承認之陳述，於被告並無不利。至於被告診所於94年7 月歇業以後，因雙方合約終止，故被告無法再使用原告所提供之查詢服務，但原告仍以人工方式寄發付款通知書，惟因被告歇業後未向原告聲明變更通訊地址，致無法送達被告，此亦不能歸咎於原告，況被告向原告申請補發以後，原告即列印交付，此亦無損於被告權益。
㈦被告證2 「94年12月15日付款通知書」影本所核定之60,936
元，因被告業已終止合約，依全民健保醫療服務審查辦法第10條之2 規定，依法予以保留，惟原告在起訴時已經扣除。
㈧至於被告證3 「95年10月12日付款通知書」影本所核定之12
,287元，為專款未支用之補付款，其核定付款日期為95年10月12日，惟原告在95年10月2 日已經將案件送請訴追，該筆款項漏未扣除，故減縮請求金額為167,846 元（180,133 －12,287＝167,846 ），並更正訴之聲明。
㈨另被告證6 號「原告93年6 月費用付款通知書列印本」，係
主張原告已超過2 年請求期限，惟原告係基於合約及不當得利法律關係請求，其時效應為15年，並無其所述之違法情形。至於所謂合理推論94年費用仍未結算完畢云云，並無任何依據，故依原告所述，被告確實應返還原告更正後聲明之金額。
㈩更正後訴之聲明：被告應給付原告167,846 元及自訴狀繕本
送達之翌日起至清償日止按年息5%計算之利息；訴訟費用由被告負擔。
三、被告答辯意旨略稱：㈠原告履行全民健保特約及管理辦法第2 條：保險人依本辦法
管理保險醫事服務機構時，應本於平等及信賴保護原則為之。被告自原告自90年7 月1 日就西醫診所施行總額支付制度之後，醫療服務收入因而節節下降，根據原告書狀附件1計算，經總額支付結算後，被告93年1 月至94年6 月，平均每月扣除人事成本，稅前收入約4 萬元，足見總額支付違背全民健保特約及管理辦法之平等信賴保護原則，被告無以為繼，遂於94年7 月4 日歇業。
㈡鴻佑診所業於94年7 月4 日起註銷開業登記，依全民健保醫
療服務審查辦法第5 條規定，申報94年6 月份醫療服務案件，經原告核定為189,766 元，被告至今仍未收到該費用之撥付。依全民健保醫療服務審查辦法第10條規定，保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。而原告94年6 月核定費用189,766 元，扣除180,133元，原告仍應給付被告9,633 元。
㈢原告於96年7 月17日準備狀二之㈠稱其確實在94年8 月9 日寄發付款通知書云云，對此，被告提出嚴正反駁：
⒈原告自93年1 月起停止寄發付款通知書，由診所自行上網查
詢，被告在申報93年收入時，已自行列印每月付款明細。⒉被告於94年7 月4 日歇業，原告所提供之94年8 月9 日寄發付款通知書所列地址已無法確實送達。
⒊被告歇業後，原告便封鎖被告上網查詢，使被告無從確實得知所有付款明細。
⒋根據健保合約最末端載有立合約人乙方之戶籍地址：臺北市
○○區○○里○○鄰○○街○○號3 樓，依此可歸咎於原告自94年7 月4 日起至95年7 月6 日間，多次未確實送達被告應收之付款通知書，沒有維護原告之權益，草率於95年12月22日提起行政訴訟，經被告向原告會計室詢問方於96年6 月取得部分明細，不利被告答辯，足證原告明確違背全民健保特約及管理辦法第2條之規定。
㈣原告總額結算不確實，說明如下：
⒈原告94年8 月9 日之付款通知書載明因總額結算追扣92年4
季96,634元，然而被告於96年6 月自原告所屬會計室傳真所得之94年12月15日付款通知書影本載92年12月費用為60,936元，顯然92年費用到94年12月才真正結算完畢。
⒉原告95年7 月6 日發文通知被告93年及94年度西醫基層總額
結算完畢，須追扣312,981 元，然而被告自原告所屬會計室取得95年10月12日付款通知書影本載93年10月費用12,287元，顯然93年費用到95年10月才真正結算完畢。
⒊被告合理推論，92年及93年費用皆需時兩年才結算完畢，而
94年費用是否要屆滿兩年才真正結算完畢，原告應確實提出說明。
⒋原告95年12月2 日提起行政起訴狀、96年7 月17日行政準備
狀，並未提供與本案爭議相關的95年10月12日付款通知書，原告此一疏忽，徒然造成更多爭議。
㈤原告違法追扣醫療服務點數：
⒈依健保合約第1 條：「甲乙雙方應依 照健保法、健保法施
行細則、全民健保特約及管理辦法、全 民健保醫療辦法、全民健保醫療服務審查辦法，其法令及本 合約規定辦理全民健保醫療服務。依合約所述之全民健保醫 療服務審查辦法第6條 第2 項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務點數，未有全民健保特約及管理辦法第33條、第34條、第35條規定之情事者，自保險人受理申報醫療服務案件，申復案件之日超逾2 年者，保險人不應追扣。」⒉被告於94年7 月4 日歇業並申報94年6 月醫療服務點數，至
今已超過2 年。被告於93年7 月5 日申報93年6 月醫療服務點數，原告卻於逾2 年後的95年7 月6 日發文追扣93年1 月至6 月的點數，明顯違法。
⒊依照健保合約第16條：乙方因停辦或終止特約時，甲方應停
止暫付，並進行相關費用之結算。前項合約終止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起60日內完成，依被告於94年7 月4 日歇業停辦，原告卻於合約終止之日起逾60日後之95年7月6日發文結算，明確違約失職。㈥聲明請求駁回原告之訴；訴訟費用由原告負擔。
四、按「暫付金額依每點以1 元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算之受委託單位得擬訂每點暫付金額訂定原則，由保險人報請主管機關核定後公告，但每點暫付金額仍以不高於1 元為限。」、「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1 成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」行為時全民健保醫療服務審查辦法第7 條第
3 款、第4 款、第10條之1 及第10條之2 分別定有明文。
五、經查：㈠本件訴訟標的金額為167,846 元，金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡本件被告為原告特約之醫事服務機構「鴻佑診所」之負責醫
師，並以「鴻佑診所」名義與原告訂立健保合約，由「鴻佑診所」提供全民健保之保險對象醫療服務，被告於94年2 月28日合約到期後並未以書面為不續約之意思表示，依健保合約第29條之約定，視為繼續特約。嗣被告診所於94年7 月4日起註銷開業登記，依健保合約第27條約定，兩造健保合約自註銷之日起終止，故原告依法對暫付之點數應辦理結算，並就差額進行追償。經原告結算總額預算點數，應向被告追扣醫療費用167,846 元等情，經原告陳明在卷，並有健保合約、原告臺北分局之鴻佑診所90年11月至12月及93年1 月至94年6 月之西醫基層總額預算收入計算過程明細表影本、鴻佑診所應追扣醫療費用明細表、原告臺北分局94年7 月13日健保北費字第0940050991號函、95年7 月6 日健保北費二字第0953005790號函暨送達證書、臺北市衛生局94年7 月6 日北市衛醫護字第09433437500 號函、原告醫療費用付款通知書等件附卷可稽，核與原告上揭主張相符，自堪信為真實。㈢查被告與原告訂有健保合約，由被告提供全民健保之保險對
象醫療服務。依兩造所簽訂之健保合約第1 條約定：「甲（即本件原告）乙（即本件被告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健保特約及管理辦法、全民健保醫療辦法、全民健保醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健保醫療業務。」故全民健保之相關法令皆為雙方合約之一部分。第5 條約定：「乙方辦理本保險給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」第12條約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料之補件及申復等作業，應依『全民健保醫療服務審查辦法』相關規定辦理。．．．」再按「本辦法依健保法（以下簡稱本法）第52條規定訂定之。
」、「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2 項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：
．．．保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」行為時全民健保醫療服務審查辦法第
1 條、第7 條第4 款亦定有明文。因此，依上揭健保合約、健保法、全民健保醫療服務審查辦法相關規定可知，原告所為醫療費用之追扣，係依兩造合約及上揭法律規定，乃有授權依據，並未違反法律保留原則。
㈣查原告擔任負責醫師之鴻佑診所業於94年7 月4 日起註銷開
業登記，依健保合約第27條約定「乙方（指被告鴻佑診所）因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日終止合約。」第16條約定「乙方因停辦或終止特約時，甲方（指原告）應停止暫付，並進行相關費用之結算。」故兩造健保合約自註銷之日起終止，原告依法應辦理結算，並就差額向被告進行追償。
㈤次查原告陳述略以，鴻佑診所自90年11月至12月及93年1 月
至94年6 月，共向原告申報醫療費用20個月，3 個月為一季，各季因點值及被告診所所申請之金額不同，分別產生應追扣金額及補付金額如下：⒈90年11月：核付金額－220 元，部分負擔0 元，合計為－220 元，點值結算金額－198 元，差額即應追扣金額為－22元；⒉90年12月：核付金額－250元，部分負擔0 元，合計為－250 元，點值結算金額－225元，應追扣金額為－25元；⒊93年1 月：核付金額235,484元，部分負擔26,600元，合計為262,084 元，點值結算金額239,157 元，應追扣金額為22,927元。⒋93年2 月：核付金額219,740 元，部分負擔26,100元，合計為245,840 元，點值結算金額224,021 元，應追扣金額為21,819元；⒌93年3月：核付金額251,551 元，部分負擔29,200元，合計為280,
751 元，點值結算金額256,051 元，應追扣金額為24,700元。⒍93年4 月：核付金額214,069 元，部分負擔24,550元，合計為238,619 元，點值結算金額220,359 元，應追扣金額為18,260元；⒎93年5 月：核付金額207,808 元，部分負擔23,290元，合計為231,098 元，點值結算金額213,502 元，應追扣金額為17,596元；⒏93年6 月：核付金額189, 911元，部分負擔21,850元，合計為211,761 元，點值結算金額195,587 元，應追扣金額為16,174元；⒐93年7 月：核付金額186,928 元，部分負擔19,350元，合計為206,278 元，點值結算金額184,536 元，應追扣金額為21,742元。⒑93年8 月：核付金額139,107 元，部分負擔17,100元，合計為156,20
7 元，點值結算金額155,166 元，應追扣金額為1,041 元。⒒93年9 月：核付金額124,013 元，部分負擔15,400元，合計為139,413 元，點值結算金額138,299 元，應追扣金額為1,114 元；⒓93年10月：核付金額221,188 元，部分負擔27,200元，合計為248,388 元，點值結算金額236,404 元，應追扣金額為11,984元；⒔93年11月：核付金額210, 890元，部分負擔26,300元，合計為237,190 元，點值結算金額225,
137 元，應追扣金額為12,053元；⒕93年12月：核付金額215,909 元，部分負擔27,400元，合計為243,309 元，點值結算金額230,595 元，應追扣金額為12,714元；⒖94年1 月：
核付金額272,903 元，部分負擔36,800元，合計為309,703元，點值結算金額277,918 元，應追扣金額為31,785元。⒗94年2 月：核付金額118,053 元，部分負擔15,100元，合計為133,153 元，點值結算金額119,286 元，應追扣金額為13,867元；⒘94年3 月：核付金額216,525 元，部分負擔28,050元，合計為244,575 元，點值結算金額219,411 元，應追扣金額為25,164元；⒙94年4 月：核付金額182,677 元，部分負擔23,400元，合計為206,077 元，點值結算金額190,75
0 元，應追扣金額為15,327元；⒚94年5 月：核付金額184,
080 元，部分負擔22,550元，合計為206,630 元，點值結算金額184,559 元，應追扣金額為22,071元；⒛94年6 月：核付金額189,766 元，部分負擔22,850元，合計為212,616 元，點值結算金額189,926 元，應追扣金額為22,690元。經原告總額計算審竣結果，上述期間共應追扣之金額為312,981元，扣除保留未撥付費用132,848 元，最後應向被告追扣之總金額為180,133 元。又原告「95年10月12日付款通知書」影本所核定之12,287元，為專款未支用之補付款，其核定付款日期為95年10月12日，惟原告在95年10月2 日已經將案件送請訴追，該筆款項漏未扣除，故減縮請求金額為167,846元等情，有原告提出與其主張相符之原告臺北分局90年11月至12月、92年10月至12月及93年1 月至94年6 月之西醫基層總額預算收入計算過程明細表影本、鴻佑診所應追扣醫療費用明細表、原告醫療費用付款通知書等件在卷可按。被告抗辯其申報94年6 月份醫療服務案件，經原告核定為189,766元，被告至今仍未收到該費用之撥付，扣除原告請求之180,
133 元，原告仍應給付被告9,633 元；又原告對於92年費用到94年12月才真正結算完畢、93年費用到95年10月才真正結算完畢，故被告合理推論，94年費用是否要屆滿兩年才真正結算完畢，原告應提出說明；被告於94年7 月4 日歇業並申報94年6 月醫療服務點數，至今已超過2 年。被告於93年7月5 日申報93年6 月醫療服務點數，原告卻於逾2 年後的95年7 月6 日發文追扣93年1 月至6 月的點數，明顯違法；又依照健保合約第16條規定，被告於94年7 月4 日歇業停辦，原告卻於合約終止之日起逾60日後之95年7 月6 日發文結算，明確違約失職等語資為抗辯。
㈥查關於被告主張原告對其94年6 月份申報之醫療費用，業已
核定為189,766 元應予扣除云云，然該筆金額因總額結算追扣（92年第4 季）、核定費用少於暫付費用（94年5 月）及因被告終止合約（94年7 月4 日）而保留1 成款項暫緩給付，故實付金額為「零」，業經扣除，與本件請求之金額無關等情，據原告說明甚詳，並提出與原告主張相符之原告臺北分局之92年10月至12月西醫基層總額預算收入計算過程明細表影本、醫療費用付款通知書等為證，被告對此復未再加以爭執，自堪信原告上揭主張為真正。又被告質疑原告未送達付款通知書予原告，未保障被告權益一節，此經原告敘明原告於被告診所94年7 月歇業以後，因雙方合約終止，故被告無法再使用原告所提供之查詢服務，但原告仍以人工方式寄發付款通知書，惟因被告歇業後未向原告聲明變更通訊地址，致無法送達被告，此亦不能歸咎於原告，況被告向原告申請補發以後，原告即列印交付，此亦無損於被告權益等語，核無不合。再被告抗辯原告93年6 月費用付款通知書之請求已超過2 年請求期限云云，惟原告本件係基於合約及公法上不當得利法律關係請求，該公法上不當得利請求權時效，類推適用民法之規定，應為15年，並無被告所述逾請求權時效之問題。至被告抗辯原告本件請求已逾合約終止60日始結算，乃違法失職一節。茲按兩造健保合約第16條約定，所指於60日完成者為「合約終止之結算」，並非總額結算，且總額結算「以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則」為全民健保醫療服務審查辦法第10條之1 所規定，原告自無可能在合約終止後之60日內完成；且結算期限，僅是訓示性規定，須經全民健保醫療費用協定委員會確認，並不生失權效果；縱然遲延完成結算致損害被告權益，亦僅是負賠償責任，並非不能結算，況本件結算後有應追扣之金額，故遲延結算，反使原告受有利息損失，亦未損及被告利益，是被告此項抗辯尚無足採。另有關被告所稱合理推論94年費用仍未結算完畢云云，並無提出任何證據以實其說，亦不足取。
㈦復參以原告曾於95年7 月6 日以健保北費二字第0953005790
號函催告被告於文到15日內繳還上開總額預算點數結算應追扣醫療費用180,133 元，然被告並未繳回歸墊。因此，原告基於健保合約第1 條、全民健保醫療服務審查辦法第7 條第
3 款、第4 款、第10條之1 、第10條之2 及公法上不當得利請求權等規定，訴請被告返還依上開金額再予縮減之167,84
6 元，自無不合。㈧末按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」
行政程序法第149 條定有明文。又按民法第199 條第1 項、第233 條第1 項前段、第203 條、第229 條第2 項分別規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。．．．」，前揭民法請求遲延利息之規定於本件行政契約及公法上不當得利等規定行使返還請求權，自可準用及類推適用。
㈨綜上所述，原告依健保合約及公法上之不當得利法律關係，
訴請被告給付溢付醫療費用167,846 元，及自起訴狀繕本送達翌日即96年2 月17日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第233 條第1項 、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 5 月 27 日
臺北高等行政法院第四庭
法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 5 月 27 日
書記官 楊子鋒