臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00154號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○總經理）住訴訟代理人 洪瑞燦律師被 告 乙00000000上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣玖萬參仟捌佰捌拾捌元，及自民國九十六年三月八日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣被告與原告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，由其提供全民健康保險之保險對象醫療服務。按兩造所簽訂之合約第1 條約定：「乙方（即被告）應照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」故全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。嗣被告於民國（下同）92年8 月15日起註銷開業登記，依雙方簽訂之合約第27條約定，合約自註銷之日起終止。因被告自91年7月至92年8月，共向原告申報醫療費用14個月，共應追扣之金額為新台幣（下同）134,512 元，扣除92年西醫基層品質保證保留款付之金額40,624元，最後應向被告追扣之總金額為93,888元。原告乃以95年1月4日健保北費二字第0953005007號函催告被告於文到15日內繳還上開總額預算點數結算應追扣醫療費用93,888元，然被告並未繳回歸墊，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：被告應給付原告93,888元，及自訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、被告聲明：被告未提出任何書狀為聲明或陳述。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)依司法院釋字第533 號解釋「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2 條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」故有關原告與各醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約發生爭議時，應循行政訴訟程序解決。
(二)關於總額預算點數結算應追扣醫療費用93,888元部分：
１、緣被告尤鴻哲為「尤耳鼻喉科診所」之負責人（設址：台北市○○區○○○路○○○○○號1樓），與原告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，由其提供全民健康保險之保險對象醫療服務。按兩造所簽訂之合約第1 條約定：「乙方（即被告）應照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」故全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第10條第2 項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以『每點1 元』支付。」、第10條之1 規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」及第10條之2 規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」，被告業於92年8 月15日起註銷開業登記，依雙方簽訂之合約第27條約定，合約自註銷之日起終止，故依法對暫付之點數應辦理結算。
２、被告自91年7月至92年8月，共向原告申報醫療費用14個月，
3 個月為一季，各季因點值及被告所申請之金額不同，分別產生應追扣金額及補付金額，說明如下：
⑴、91年第3季（7月-9月），經結算應追扣金額為29,396元。
⑵、91年第4季（10月-12月），經結算應追扣金額為74,548元。
⑶、92年1季（1月-3月），經結算應追扣金額為122,278元。
⑷、92年2季（4月-6月），經結算應補付金額為56,718元。
⑸、92年3季（7月-8月）因被告診所於92年8月15日起註銷開業登記），經結算應補付金額為5,596元。
⑹、經原告總額計算審竣結果，91年7月至92年8月共應追扣之金
額為134,512 元，扣除92年西醫基層品質保證保留款付之金額40,624元，最後應向被告追扣之總金額為93,888元。
(三)因被告業於92年8 月15日起註銷開業登記，原告與被告間之合約已於上開日起終止，致原告無從自被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣。原告曾於95年1月4日以健保北費二字第0953005007號函催告被告於文到15日內繳還上開總額預算點數結算應追扣醫療費用93,888元，然被告並未繳回歸墊。被告無法律上原因受有利益，致原告受有損害，故依公法上不當得利之法律關係，原告自得請求被告返還上開金額。
二、被告主張之理由：被告未提出任何書狀為聲明或陳述。
理 由
壹、本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第229 條第2 項、第1 項第2 款規定及司法院92年9月17日院台廳行一字第23681 號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
貳、認定事實所憑之証據：原告主張之事實，業據提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、全民健康保險特約醫事服務機構審查辦法、未沖銷帳明細表可憑，核均相符，自堪信為真實。
叄、本件應適用之法條與法理：
一、行政訴訟法第8條第1項規定：「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起行政訴訟」。又法理為行政法法源之一，無法律上原因而受利益，為不當得利，自應返還其利益。此項不當得利之法理，於行政法亦可類推適用。
二、按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」，行政程序法第149條定有明文，民法第199條第1項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、第233 條第1項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、第203條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」、第229條第2項規定：「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，…與催告有同一之效力。」，前揭規定於本件公法上不當得利之請求權自可準用。
肆、被告與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，被告應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。
一、依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第4條規定，被告得依前開審查辦法第4條規定，檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，原告依上開審查辦法第7條第4款規定，得於被告下次應撥付醫療服務費用中抵扣。
二、惟被告於92年8 月15日起註銷開業登記，原告與被告間之合約已於上開日起終止，而合約存續期間（91年7月至92年8 月）之醫療費用經中醫總額預算點數結算後應追扣之醫療費用計為134,512 元，扣除92年西醫基層品質保證保留款付之金額40,624元，最後應向被告追扣之總金額為93,888元，因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，原告已於96年3 月7 日函請被告繳還系爭之溢領醫療費用，被告即應負返還責任。
肆、從而，原告依健保合約及公法上之不當得利法律關係，訴請被告給付溢付醫療費用93,888元，及自起訴狀繕本送達翌日即96年3 月8 日起至清償日止，按年息百分之5 計算之法定利息，為有理由，應予准許。
伍、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第3項前段、第218條、民事訴訟法第385條，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 6 月 29 日
第二庭 法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 96 年 6 月 29 日
書記官 簡信滇