臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00218號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年12月4日勞訴字第0950040418號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由台北縣成衣服飾整理加工業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，因於民國（下同）89年12月30日公出途中發生車禍致尾椎挫傷併尾椎骨折，前曾請領90年1月2日至同年12月5日期間計338日職業傷害傷病給付在案。嗣原告以同一事故致「左手掌挫傷、右肩部挫傷、左手腕挫傷及右手腕挫傷」，繼續申請92年11月23日至94年7月7日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以原告此次所患與89年12月30日之事故無關，乃以95年3月15日保給傷字第09560175140號函核定所請傷病給付應按普通傷病辦理，惟原告所請上開期間僅門診治療，應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年8月4日95保監審字第1592號審議駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告於89年12月30日公出途中發生車禍，雖已領取90年1月2日至同年12月5日期間職業傷病給付在案，惟該次車禍另外造成原告「左手掌挫傷、右肩部挫傷、左手腕挫傷及右手腕挫傷」等傷害，且持續治療皆未獲痊癒，原告乃向被告申請92年11月23日至94年7月7日期間職業傷病給付。
二、按行政程序法第96條第1項第2款規定，行政機關所作限制或剝奪人民自由或權利之行政處分，若未經聽證程序，亦應採標準記載格式，蓋此種格式之精神在於要求行政機關遵守說明理由義務（Begrundungspflicht），而作成限制或剝奪人民自由權利之處分應說明理由，乃行政程序立法中一項定則。理由不備至涵攝瑕疵、裁量瑕疵或影響相對人防衛其權益者，構成原處分違法撤銷之原因，應撤銷並命原處分機關依行政程序法第96條或第97條重為處分，吳庚教授所著「行政法之理論與實用」一書闡述極明。若行政處分未敘明理由，抑或構成理由之證據未具，致影響相對人防衛其權益者，皆構成原處分違法撤銷之原因。
三、被告95年3月15日保給傷字第09560175140號函僅載明：「．．．經審查，台端所患與89年12月30日之事故無關．．」云云，惟遍查該函並未檢具任何有關認定與上開89年12月30日事故無關之證據，且未載明為何無關之理由，原告實無法僅因該函說明欄之記載即得防禦權益，即該理由未具證據，亦未具理由，影響原告防衛權益，參諸上開說明，原處分理由不備之違法，實已構成撤銷之原因。
四、審議審定稱：「．．惟經勞工保險局調取丁君之門診就診資料送請該局特約專科醫師審查：『1、89年12月30日門診並無手、肩膀之傷害，只有下背之傷勢，本案所主張與89年12月30日無關。』有上開資料附卷。．．復經本會特約專科醫師審查，依所附病歷記載．．原核付338日已屬從寬認定，．．有該審查意見表附卷．．」云云，然：
１、上開審查意見為何，原告毫無所悉，此卻係審定之主要依據，原告實無法僅因從未知悉之審查意見即得防禦權益，即該理由未具證據，亦未具理由，已構成理由不備，致影響原告防衛權益，故該理由不備之違法，實已構成撤銷之原因。
２、審議審定一再稱送請被告特約專科醫師審查、經監理會特約專科醫師審查云云，惟被告之特約醫師並非實際診斷原告之醫師，其既未實際診斷原告上開傷痛情形，實難客觀判斷原告傷病情形是否仍屬不能工作之程度。且所謂診斷證明書及相關病歷資料，皆須依臨床實際看診醫師主觀專業概略記載，並未專對原告是否仍屬不能工作之程度而為記載，縱被告之特約醫師係依據原告病歷資料而為審查，亦無法客觀得出原告是否仍屬未能工作之程度。
３、又所謂鑑定，係指法院對專門性事務判斷之證據方法。鑑定人既係以自己之專門知識，向行政機關陳述意見之第三人，則鑑定人須具客觀公正性，且依其專業知識鑑定，該鑑定意見始得作為證據。然被告送請審查者，卻係被告之特約專科醫師，此為被告所自承，本未具任何客觀公正性，又如何據以判斷被告是否應為核付，故該鑑定意見書應無證據能力可言。
五、原處分及審議審定係屬限制或剝奪人民自由或權利之裁罰性行政處分，依行政程序法第102條規定，被告不僅未附具審查意見及認定理由等證據，致影響原告防衛權益。甚且，被告為該限制或剝奪原告自由或權利之處分前，完全未通知原告陳述意見，顯有違反上開規定之程序瑕疵違法，並有侵害當事人參與原則之接受聽審權利（Recht auf Gehor），構成應撤銷之事由。
六、按勞工保險條例第34條規定之要件，係以被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，為核發職業補償費或職業病補償費之要件，而不能工作要件之判斷，須衡諸被保險人因執行職務所致傷害或職業病，是否已致未能取得原有薪資，以為判斷是否不能工作之標準，此以行政法解釋方法之文義、體系及目的解釋等方法即可探求，是解釋上開勞工保險條例第34條規定，未可僅憑是否有由教學或公立醫院診斷審查評估不能工作期間及預估何時可恢復工作之診斷書以資判斷，更重要者，係該傷害或職業病，是否已致被保險人未能取得薪資，方屬是否不能工作之判斷標準。
七、原告於89年12月30日因公出車禍後，不僅受有尾椎挫傷併尾椎骨折，且受有「左手掌挫傷、右肩部挫傷、左手腕挫傷及右手腕挫傷」等傷害，審議審定雖稱有調取原告病歷資料云云，惟原告於車禍後，不僅至台大醫院診療，亦至數家中醫診所看診，有相關中醫診所診斷證明書可證。被告既未調取原告所有至相關醫院之病歷以作判斷，且原告因該傷害而致未能取得原有薪資，並持續治療中，要屬明確，參諸行政程序法第36條職權調查原則規定，被告既未依職權調查原告所有就診醫院相關病歷，亦未選定適當之人就上開所有病歷作鑑定（被告僅將原告某些病歷資料送請其特約醫師審查，完全未具客觀公正性），復未將該審查意見令原告知悉，並由原告陳述意見，是被告片面以特約醫師審查意見，裁量否准原告所請，未符合勞工保險條例相關規定，即有適用法令不當及侵害原告聽審權利等之不當及違法。
八、原處分、審議審定及訴願決定均屬違法不當，請撤銷訴願決定、勞工保險爭議事項審定及原行政處分，並命被告應核定給付原告92年11月23日至94年7月7日期間之職業傷病給付，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、本件原告請求92年11月23日至94年7月7日期間職業傷病給付，惟原告前已領取90年1月2日至同年12月5日期間共338日職業傷病給付在案，故此次申請給付至93年12月19日止已達職災最高請領期限730天，原告得請求期間92年11月23日至93年12月19日之職業傷病給付金額為新台幣（下同）134,938元（670元×27日×70%＋670元×365日×50%），案經被告審核不予給付，計差額為134,938元，其訴訟標的金額在200,000元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
二、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「被保險人因遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第28條、第33條至第36條分別定有明文。
三、次按「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者．．。」行政院勞工委員會89年6月9日（89）臺勞保三字第0022720號函釋在案。
四、原告以其於89年12月30日公出途中發生車禍致尾椎挫傷併尾椎骨折，前曾請領90年1月2日至同年12月5日期間共338日職業傷病給付。嗣原告以同一事故致「左手掌挫傷、右肩部挫傷、左手腕挫傷、右手腕挫傷」，繼續申請92年11月23日至94年7月7日期間職業傷病給付，案經被告以其所患與89年12月30日之事故無關，核定按普通傷病辦理，惟原告於所請上開期間僅門診治療，未住院診療，依上開規定，應不予給付，並經審議審定及訴願決定維持在案。
五、按勞工保險條例第28條及第56條明文規定，被告為審核保險給付或監理會為審議保險爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以被保險人之專科醫師診斷證明為依據，在無法確定傷病醫療期間何時可恢復工作能力，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。而被告之特約醫師係經行政院衛生署審定合格具有診療資格之醫師，其依據原告之傷害經過及就診病歷資料所提供之審查意見，自屬依其醫學專業審查之結果，當屬客觀公正。又勞工保險條例第34條規定所稱「不能工作」，依上開行政院勞工委員會函釋規定，係指「經醫師診斷審定者」，故原告所稱顯屬誤解。
六、原告不服被告之核定，向監理會申請審議，案經被告洽調其89年底受傷當時於祐民綜合醫院與92年起於天德堂中醫綜合醫院之就診病歷資料，送請專科醫師審查，據醫理見解略以：「①89年12月30日之門診並無手、肩膀之傷害，只有下背之問題。②所主張非職業傷害（被告載為本案所主張與89年12月30日事故無關）。」復參照監理會以其特約專科醫師審查之醫理見解略以：「依所附病歷記載89年12月30日工傷為背部挫傷、尾椎骨折，應可在3-6個月癒合，原核付338日已屬從寬認定，其後續所請與工傷毫無關係，勞工保險局不以職災給付為合理。」是本案業經被告及監理會特約專科醫師先後就原告於89年12月30日發生事故時就診及本案所請治療期間之病歷資料審查，咸認原告因89年12月30日事故並無手、肩膀之傷害，只有下背及尾椎骨折之傷勢。
七、承上所述，原告提起本件訴訟雖補具蘆洲中醫診所等診斷證明書佐證，惟該等診斷證明書診斷之病名為「肘及前臂挫傷、腕及手挫傷」，且經被告洽調該診所之病歷資料審查，原告於90年11月27日始因上述傷害至該診所初診，且主訴係於「前天」騎車跌倒所致，更足證與原告所稱之事實不符，故原告主張其傷害為89年12月30日車禍事故所致云云，尚待斟酌。又原告另以長期從事成衣服飾整理加工工作致罹患右腕隧道症候群，前曾領取91年3月18日至同年12月10日期間共268日計125,692元職業傷病給付在案，亦有鈞院94年度簡字第557號判決可參，併予敘明。
八、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理 由
一、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給．．」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給．．」勞工保險條例第33條至第36條分別定有明文。
二、本件原告係由台北縣成衣服飾整理加工業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，因於89年12月30日公出途中發生車禍致尾椎挫傷併尾椎骨折，前曾請領90年1月2日至同年12月5日期間計338日職業傷害傷病給付在案。嗣原告以同一事故致「左手掌挫傷、右肩部挫傷、左手腕挫傷及右手腕挫傷」，繼續申請92年11月23日至94年7月7日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以原告此次所患與89年12月30日之事故無關，乃以95年3月15日保給傷字第09560175140號函核定所請傷病給付應按普通傷病辦理，惟原告所請上開期間僅門診治療，應不予給付。原告不服，向監理會申請審議，經該會以95年8月4日95保監審字第1592號審議駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節資為爭議。惟查：
１、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，而非遭行政機關予以裁罰性行政處分，依上開之規定，自應就其權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。至行政程序法第102條之規定，係指行政機關作成「限制或剝奪人民自由或權利之行政處分」前，應給予處分相對人陳述意見之機會，本件既為原告請求被告作成增加其權利之授益行政處分，自無所指被告於作成授益行政處分前仍應予原告陳述意見機會之規定適用。準此，本件原告以其因89年12月30日公出途中發生車禍致「左手掌挫傷、右肩部挫傷、左手腕挫傷及右手腕挫傷」，向被告申請92年11月23日至94年7月7日期間職業傷害傷病給付，則原告就此「職業傷害」之原因事實，暨其「不能工作」「致未能取得原有薪資」及「正在治療中」之法定構成要件，應負其舉證責任。
２、本件原告向被告申請92年11月23日至94年7月7日期間職業傷害傷病給付時所提出之天德堂中醫綜合醫院94年7月7日出具之勞工保險傷病診斷書，略載：「初診日期：92年11月23日」「診斷傷病名稱部位及其程度：左手掌挫傷、右肩部挫傷、左手腕挫傷、右手腕挫傷」「門診治療：自92年11月23日起至94年7月7日止實際治療42次」「治療經過：業經診斷為左手掌挫傷、右肩部挫傷。左手腕挫傷、右手腕挫傷，外敷萬寧膏，內服疏經活血湯，歷經42次」「依醫理評估何時可恢復工作能力（空白）」「醫師囑言：需繼續休息治療」等語，經核上開診斷書所載初診日期為92年11月23日，而原告所述其車禍受傷日期為89年12月30日，二者時隔近3年，自無法以之遽認原告於天德堂中醫綜合醫院所為治療乃其89年12月30日車禍受傷所致，是被告以原告此次所患與89年12月30日之事故無關，所請傷病給付應按普通傷病辦理，惟所請期間僅門診治療，應不予給付，於法洵無不合。
３、此外，原告另案以因長期從事成衣服飾整理加工致罹患右腕隧道症候群，向被告申請90年5月2日至91年12月10日期間職業病傷病給付，所提天德堂中醫綜合醫院91年12月16日出具之勞工保險傷病診斷書，略載：「初診日期：88年2月6日」「診斷傷病名稱部位及其程度：右手腕挫傷、左肩部挫傷、右手第2、4指挫傷、左手肘挫傷」「門診治療：自88年2月6日起至91年12月10日止實際治療19次」「醫療經過：業經診斷為右手腕挫傷、左肩部挫傷、右手第2、4指挫傷，外敷萬靈膏，內服復元活血湯，歷經19次」等語（見本院94年度簡字第557號判決理由二、２），則本件原告於所述89年12月30日車禍受傷之前，於88年2月6日即因右手腕挫傷、左肩部挫傷．．等症接受治療，是原告此次所患與其所稱89年12月30日之事故無關。
４、又原告不服被告所為處分，申請審議時，經被告洽調原告於祐民綜合醫院與天德堂中醫綜合醫院之就診病歷資料，送請其專科醫師審查，審查意見明載：「①89年12月30日之門診記載並無手、肩、腕之傷害，只有下背之問題。②所主張非職業傷害。」等語，有該審查意見表影本附原處分卷可稽，而監理會特約專科醫師審查意見，亦認：「．．依所附病歷00-12-30工傷為背部挫傷、尾椎骨折，應可在3-6個月癒合，原核付338日已為極度寬鬆，其後續之天德堂中醫就診係92-10-29開始，與工傷毫無關係，不予核付為合理」，復有該審查意見表附原審定卷可佐。是本件依原告就診病歷資料及上開專科醫師審查意見，足知原告89年12月30日僅有背部及尾椎骨折之傷勢，而無所稱「左手掌挫傷、右肩部挫傷、左手腕挫傷及右手腕挫傷」之傷勢，則其此次所患自與89年12月30日之事故無關。
５、原告於本件訴訟所提診斷（證明）書所載之傷病名稱（尾椎骨骨折、右膝肌腱炎、肘、前臂），與其此次所請職業傷害傷病給付之傷病名稱（左手掌挫傷、右肩部挫傷、左手腕挫傷及右手腕挫傷）不同；所提金雞堂中醫診所91年1月23日診斷證明書雖載以「右手掌因車禍受傷，瘀血腫痛，不能使力」等語，惟本件原告係主張89年12月30日發生車禍，則其於1年多之後前往金雞堂中醫診所就診，其右手掌自無可能仍瘀血腫痛，所述右手掌之受傷係因89年12月30日車禍所致云云，自難憑採；另所提陳俊明中醫師診所91年9月13日診斷證明書雖載以「右手腕挫傷，活動不利」等語，惟未記載因何原因所致，要難遽認即為89年12月30日車禍受傷造成。
６、再者，本件依原告於蘆洲中醫診所之病歷資料可知，原告於90年11月27日始因「肘及前臂挫傷、腕及手挫傷」至該診所初診，且主訴係於「前天」騎車跌倒所致，益證與原告所稱之事實不符，故原告主張此次所患為89年12月30日車禍職業傷害事故造成云云，委無足採。
７、系爭被告95年3月15日保給傷字第09560175140號函之處分，已於該函主旨、說明一、說明二及說明三記載被告作成處分之事實、理由及其法令依據，核無原告所指原處分違反行政程序法第96條及第97條規定之情事，亦無原告所稱原處分有何理由不備之違法。
８、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否合於保險給付，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷書，僅係申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否合於保險給付時，要非僅以該診斷書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況查，本件被告係依原告所提診斷證明書，經調取原告在祐民綜合醫院、天德堂中醫綜合醫院、蘆洲中醫診所就診之病歷資料，且參酌被告特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，經核並無不洽。
三、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求被告核定給付原告92年11月23日至94年7月7日期間之職業傷病給付，均為無理由，應予駁回。
四、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 7 月 19 日
第三庭法官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 96 年 7 月 19 日
書記官 方偉皓