臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00213號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國96年1月12日台內訴字第0960006223號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由彰化縣埔鹽鄉農會申報參加農民健康保險（下稱農保）之被保險人，以其因腰椎第3節至第5節滑脫不穩定合併狹窄，於民國（下同）94年4月20日檢附財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）林口醫學中心同年月18日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以依Ｘ光片顯示原告腰椎術後固定第3、4、5腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍30度，無其他骨折、脫位或畸形，不符合殘廢給付標準，乃以94年5月12日保受給字第09460720770號函否准所請。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以94年10月19日農監審字第11479號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、按「當事人主張事實，須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」、「按認定事實，應憑證據，所謂證據自以積極而洽當且對應證事實確能證明者始足當之，自非僅憑消極之迂迴證明可以推定應證事實之真偽。」、「事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎。」行政法院（現改制為最高行政法院）39年判字第2號判例、71年判字第461號判決及最高法院40年台上字第86號刑事判例可資參照。
二、原告係71歲殷實農民，從事農業工作已久，因常須彎腰從事農作，經醫師判定為腰椎第3、4與5關節（腰椎僅有5個關節）不穩定滑脫，合併狹窄，93年3月復經長庚醫院林口醫學中心主治醫師作腰椎椎板切除減壓、骨融合、打骨釘固定手術，再經1年觀察與復健治療，並經主治醫師認定其症狀已固定，仍遺存有脊柱前屈可動10度，後屈可動20度，脊柱生理可動範圍30度，診斷殘廢部位為腰椎（原告誤載為胸椎），該項殘廢無好轉可能，治療終止診斷殘廢日期為94年6月6日。原告乃向被告申請殘廢給付，然被告無視殘廢診斷書之存在，杜撰被保險人罹患傷病時，應予妥適治療俾能恢復其健康及工作機能，對無法治癒，始核發殘廢給付為由，進而推論原告脊柱「不至於」活動30度云云，否准原告所請。是本件爭點在於經主治醫師開具脊柱活動30度之制式殘廢診斷書與被告特約醫師看法有出入時，是否直接推翻主治醫師之鑑定？究應如何處理？被告主張有利於己，是否須負舉證責任？
三、參照商業保險及公教人員保險，保險公司要求客戶申請殘廢給付時，須使用該公司設計之定型化殘廢診斷書，再限制開立醫院之層級，並限制該疾病須治療1年以上，層層關卡限制，避免道德風險。被告以所謂「不至於」活動30度，否准原告所請，如鈞院設身處地，作何感想？依農民健康保險條例第36條規定，有權可診斷永久殘廢或永久不能復原者，僅有2種醫療機構，一為保險人自設醫療機構，另一為特約醫療機構，保險人既無自設醫療機構，而長庚醫院林口醫學中心屬特約醫療機構，其所出具之農保殘廢診斷書自有法定效力，亦為原告當負之舉證責任。
四、依行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條規定，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。復依行政訴訟法第133條規定，鈞院應調查證據。原告所提出制式殘廢診斷書之證據，具體且明確，然被告依其特約醫師之醫理見解及Ｘ光片所為意見，充滿推測語氣，參照最高法院48年台上字第887號判例意旨，主張法律關係存在，只須具備相關要件．他造主張有利於己，由他造舉證。準此，被告於保險事故發生時主張有拒絕給付之事由，此為被告審核權利，惟應就此有利於己之事實負舉證責任，亦有最高法院91年度台上字第1272號判決可參，故被告之舉證應具體充分，最起碼不能出現「不至於」之推測語氣。
五、訴願決定稱脊柱運動範圍受損害程度視脊椎結數目而定云云，明顯違反法律。蓋農保殘廢給付標準表對於脊柱之附註說明為脊柱為保持體位支柱，其有遺存運動障害，對於勞動能力喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。被告及監理會稱個別關節5到10度，1至3個關節有問題，不會影響整體活動云云，尚待斟酌。原告所受損害部位為腰椎，屬人體前屈、後屈最重要軸承關節，腰椎共有5個關節，原告第3、4、5關節更屬其中重要樞紐，則下半部軸承（腰椎）不能活動，上面部位如何活動？又脊柱部分之殘廢給付，亦有鈞院95年度簡字第250號判決可參。退萬步言，如開立殘廢診斷書之主治醫師與被告特約醫師看法有差異，被告為何不依農民健康保險條例第38條規定指定醫院複檢？何苦增加有限之司法資源？請鈞院跳脫主治醫師與特約醫師之爭，對真實殘廢病理與活動角度，責由被告另行指定複檢，否則對被告醫理見解皆予尊重，有失公允。
六、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並命被告作成複檢處分或依殘廢等級第7等級標準核付原告新台幣（下同）149,600元，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費．．。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」又依農保殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」附註四規定：「脊柱運動障害：『（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」。
二、原告因腰椎第3至5節滑脫不穩定合併狹窄，於94年4月20日檢具長庚醫院林口醫學中心出具之殘廢診斷書，向被告申請農保殘廢給付，經被告送請其特約專科醫師審查，認為原告腰椎術後固定第3、4、5腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍30度，無其他骨折、脫位、畸形，不符合殘廢給付標準，被告乃以94年5月12日保受給字第09560720770號函復否准所請，並經審議審定及訴願決定維持在案。
三、按腰椎如無明顯椎節運動機能病變、受損，皆不會明顯影響整體脊柱之活動範圍，脊柱整體運動範圍係各椎節運動範圍之總和，脊柱運動範圍受損程度視病變涉及之椎節數目而定（胸腰椎除第5腰椎與第1薦椎間之椎節活動度為10至15度外，其餘椎節活動度至多5至10度、胸腰椎關節整體正常生理運動範圍為75度至85度）。本案經被告特約專科醫師據所送殘廢診斷書及Ｘ光片審查，其意見已見前述，且據醫理見解脊椎活動度數之測量，如患者不充分配合，實難以測出正確之活動範圍，故由專業醫師依Ｘ光片以醫理審查，有無病變或受損，應較為正確。又依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋規定：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，脊柱是否遺存障害，依醫理須經Ｘ光片檢查，本案既經被告送請專業醫師依原告治療終止所攝之Ｘ光片及殘廢診斷書予以審核，其事實明確，故無另行複檢之必要。
四、本件爭點為殘廢程度之判斷，而被告特約醫師之審查意見為醫學上之專業判斷，屬行政法上「判斷餘地」之範圍，被告與鈞院應予尊重。至原告援引鈞院95年度簡字第250號判決，該案原告係因腰椎遺存畸形而符合農保殘廢給付之項目，反觀原告係因腰椎第3至5節滑脫不穩定合併狹窄影響脊柱生理可運動範圍為由，向被告申請殘廢給付，經被告特約專科醫師審查，可知其應不至於明顯造成脊柱整體性之變形或畸形，足見被告所為處分合法且無不當，原告自不得援引比附。又農民健康保險乃社會保險之一種，為公法上給付行政之一環，自屬公法上之法律關係，與一般商業保險之民事法律關係迥然不同，原告不解其法律關係之內涵，所為主張尚待斟酌。
五、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理 由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為農民健康保險條例第16條及第36條所規定。次按，農民健康保險殘廢給付標準表第53障害項目規定「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，給付標準440日。又按同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註四規定：「脊柱運動障害：（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」。
二、本件原告係由彰化縣埔鹽鄉農會申報參加農保之被保險人，以其因腰椎第3節至第5節滑脫不穩定合併狹窄，於94年4月20日檢附長庚醫院林口醫學中心同年月18日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以依Ｘ光片顯示原告腰椎術後固定第3、4、5腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍30度，無其他骨折、脫位或畸形，不符合殘廢給付標準，乃以94年5月12日保受給字第09460720770號函否准所請。原告不服，向監理會申請審議，經該會以94年10月19日農監審字第11479號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、長庚醫院林口醫學中心94年4月18日出具之農保殘廢診斷書載以：「診斷成殘傷病名稱：腰椎第3至5節滑脫不穩定合併狹窄」「初診日期：93年2月16日」「住院診療期間：93年3月29日至93年4月7日共住院1次」「門診診療期間：93年3月29日至94年4月18日共門診5次」「治療經過：病患於93-3-29入院，93-3-30接受椎板切除減壓、第3至5節腰椎融合及內固定手術，93-4-7出院」「診斷殘廢部位：腰椎第3至5節滑脫不穩定合併狹窄」「上項殘廢部位：無好轉可能」「已治療1年以上診斷永不能復原日期：94年4月18日」「脊柱前屈可動範圍20度，脊柱後屈可動範圍10度，脊柱生理可運動範圍30度」等語，有該診斷書附於原處分卷可稽。
２、經查農民健康保險殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害系列附註一規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。原告申請殘廢給付時所送殘廢診斷書，雖記載「脊柱前屈可動範圍20度，脊柱後屈可動範圍10度，脊柱生理可運動範圍30度」，但人體脊柱之活動程度範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有不同之結果，因此不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷病患脊柱殘廢之唯一依據。按腰椎如無明顯椎節運動機能病變、受損，皆不會明顯影響整體脊柱之活動範圍，如前所述，脊椎活動度數之測量，若患者不充分配合，實難以測出正確之活動範圍，故由專業醫師依Ｘ光片以醫理審查有無病變或受損，應較為正確。本件被告受理原告申請後，將原告檢附之前揭診斷書及治療終止所攝之Ｘ光片，送請其專科醫師審查，審查意見明載：「依所附Ｘ光片，梁君腰椎術後固定第3、4、5腰椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍30度，無其他骨折、脫位、畸形，不符合殘廢標準」等語，有審查意見表影本附原處分卷可稽。又原告不服被告處分，申請審議時，亦據監理會將上開資料送請其專科醫師審查表示同意勞保局意見，亦有該審查意見表附卷可按。則本件原告之障害情形，經被告專科醫師及監理會特約醫師前後審查結果，均認定原告不符合殘廢給付標準，是被告以系爭94年5月12日保受給字第09460720770號函否准所請，其處分洵屬有據。
３、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項；必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為農民健康保險條例第21條及第38條所規定；又按「農民健康保險監理委員會為審議爭議案件，或保險人為核定保險給付，認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫療機構或領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫療機構之病歷、檢查化驗紀錄或Ｘ光照片，上開人員、單位或機構均不得拒絕。」同條例施行細則第37條亦定有明文。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。次按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。查被告係農民健康保險之保險人，於當事人向其提出農民健康保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況本件被告係依原告所提殘廢診斷書、Ｘ光片，並參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查而為終局之核定，並無原告所稱被告僅依特約專科醫師之意見而為處分之情事，且本件既經被告綜合所有證據資料加以審核，符合行政程序法調查事實及證據之規定，亦無原告所指原處分有不依證據判斷之違法可言。
４、按農民健康保險條例第38條規定，保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，是如所送資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要。又農民健康保險條例第38條所規定「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，被告就個案是否有複檢之必要，仍應依個案認定之，非謂被告之認定，與原告之認定不同，或與診斷證明書所載不符，則均須一律送複檢。本件原告所請殘廢給付，既經被告依原告所提殘廢診斷書、Ｘ光片，以及特約專科醫師之專業意見，依相關審定原則予以核定，其事實明確，則原告徒以其認定與被告不同，即請求就所患情形之判斷進行複檢，經核無此必要。
５、至於原告所引本院95年度簡字第250號判決，係以該案原告是否符合農保殘廢給付標準表第55障害項目第12等級「脊柱遺存畸形」之殘廢程度，尚待被告完成實質審查為由，而將該案訴願決定及原處分均撤銷，命被告遵照該案判決之法律見解作成決定，並駁回該案原告其餘之訴；本件原告之情形，則為其所患是否符合農保殘廢給付標準表第53障害項目第7等級「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害」之殘廢程度；兩者情形不同，自不得比附援引執為有利於原告之論據。
三、綜上所述，本件原處分並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請撤銷，並請求判命被告作成複檢處分或依殘廢等級第7等級標準核付原告149,600元，均為無理由，應予駁回。又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 7 月 11 日
第三庭法官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 96 年 7 月 11 日
書記官 方偉皓