臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00285號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國96年2月13日台內訴字第0950182624號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由宜蘭縣頭城鎮農會申報參加農民健康保險（下稱農保）之被保險人，因右膝關節炎，於民國（下同）95年4月14日檢附行政院衛生署宜蘭醫院（下稱宜蘭醫院）同年3月15日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以依上開診斷書所載，原告右膝關節活動範圍為110度（膝關節正常生理運動範圍為135度至145度），則原告右膝僅喪失25度至35度，與勞工保險殘廢給付標準表之給付標準不符，乃以95年5月1日保受給字第09560189490號函否准所請。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年10月4日農監審字第12130號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、按農民健康保險條例第36條規定，並參照農保殘廢給付標準表「下肢機能障害」系列第143項規定：「1下肢3大關節中，有1大關節遺存顯著運動障害者。」為第11等級，給付標準160日。復依同系列附註二規定：「下肢之機能障害『喪失機能』、『顯著運動障害』或『運動障害』之審定，參照上肢之各該項規定。」附註五規定：「運動神經障害：（一）大腿神經麻痺、脛骨神經麻痺、腓骨神經麻痺等引起自動運動障害，比照上肢附註五之（二）規定審定之。（三）全部神經或多數之神經麻痺時，比照上肢附註五運動神經障害之（三）規定審定之。」。
二、依同表「上肢機能障害」系列附註二規定：「『1上肢遺存顯著運動障害』，係指1上肢各關節遺存顯著運動障害，如左列情況者：（一）1上肢3大關節均遺存顯著運動障害，及該手5指均喪失機能者。（二）1上肢3大關節均遺存顯著運動障害。」附註五規定：「運動神經障害：．．（二）腋窩神經麻痺、骨神經麻痺、正中神經麻痺、肘神經麻痺、尺骨神經麻痺、前鋸筋麻痺或三角筋麻痺等引起肢關節自動運動障害者，視其因麻痺範圍及引起運動障害之程度與部位，準用肢關節『喪失機能』或『顯著運動障害』）各該項規定審定之。（三）全部神經或多數之神經麻痺時，得按其引起自動運動障害之程度與範圍，參考同一上肢『喪失機能』或『顯著運動障害』定之。」。
三、原告係由宜蘭縣頭城鎮農會申報參加農保之被保險人，因右膝關節炎，於95年4月14日檢具宜蘭醫院同年3月15日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。參照該診斷書記載略以：「傷病名稱：右膝關節炎，92年12月1日出診，92年12月1日至92年12月12日住院l次11天，92年11日27日至95年3月15日共門診14次，目前仍門診或復健中。一、治療經過及最終診斷：病患入院行全膝關節置換術。目前右膝運動範圍0至110度。二、診斷殘廢部位：右膝。三、上項殘廢部位：無好轉可能。四、治療終止診斷殘廢日期或已治療1年以上診斷永久不能復原日期：95年3月15日」。原告雖未達被告所稱農保殘廢給付標準表第143項第11等級喪失生理運動範圍三分之一以上規定，惟其術後右膝喪失25度至35度，遺存顯著障害（規範在神經系統），確引起神經顯著障害，即術後喪失勞動能力遺存顯著障害，病情已屬不可逆轉之狀況，符合上開診斷書所稱無好轉之可能。
四、依農保殘廢給付標準表「下肢機能障害」系列附註二及五之規定，並參照同表「精神神經障害」系列附註一規定：「『精神神經障害等級』之審定基本原則：綜合其症狀對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，依左列各項狀況定其等級。於審定時須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷資料為依據。」、附註七規定：「『外傷後疼痛症候群』障害等級之審定：外傷後疼痛症候群：外傷後疼痛之特別形態，因四肢或其他神經不完全損傷而生之所謂『Causalgia』，於自然經過仍不消退，由醫學上可予證明者，．．（一）由於腦神經及脊髓神經之外傷或其他原因之神經痛，依其疼痛發作頻度，疼痛強度與持續時間及疼痛原因之他覺所見，對於疼痛影響勞動能力等判定其等級．．」。而所謂「Causalgia」係指持續性頑固性疼痛或神經疼痛及神經、麻痺，如蹲馬步，蹲不下去因神經疼痛麻痺、各種動作神經、麻痺。
五、原告運動神經障害並非以上開標準表「上肢機能障害」系列附註三之生理運動障害範圍呈現【如台閩地區被告69年10月3日勞（現）字第48638號函生理運動障害範圍之用表】，而係以肌力缺損範圍主要涉及左右下肢關節神經障害，以肌力測驗圖表現正常肌力表現，是顯著運動障害即表示嚴重造成之麻痺（肌力等級區分：0分為毫無肌力，l分為只有輕微的擺動，2分為無重力負荷下，肌力可以移動關節，3分為在重力負荷下，肌力可以移動關節，4分為大於3小於5，肌力可以移動並對抗主動阻力，通常再分為4、4＋，4＋＋，5分為正常），故原告所患應依標準表第143項第11等級規定核付。
六、依行政程序法第11條第1項規定，行政機關之管轄權，依其組織法規（作用法之職權）或其他行政法規定之，如無，依同法第111條第6款規定，其處分無效。而被告審核殘廢給付之承辦人員，應依同法第15條第2項及第3項規定，將其權限之一部分，委託不相隸屬之行政機關執行時，應將委託事項及法規依據公告之，並刊登政府公報或新聞紙，被告所稱有誤導之嫌。又給付與否及等級之判定，常涉及醫理見解判斷，並非被告一般承辦人員（非醫師）所能逕行認定，被告於審核給付案件時，應依行政程序法之行政機關專屬（專業）管轄權及事務權限決定，故被告依勞工保險條例規定，其管轄事務權限之授權依據應符合中央法規標準法第5條及憲法第170條規定，且其診斷書內容應依勞工保險殘廢給付標準表為標準，此有最高行政法院93年度判字第18號及鈞院90年度訴字第5477號判決可參，故應撤銷被告違法與錯誤認定之事證。
七、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並請被告依農保殘廢給付標準表「下肢機能障害」系列第143項第11等級（即1下肢3大關節中，有1大關節遺存顯著運動障害者，給付標準160日）之規定作成行政處分，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費．．。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。
二、按農保殘廢給付標準表「下肢機能障害」系列附註二規定：「下肢之機能障害『喪失機能』、『顯著運動障害』或『運動障害』之審定，參照上肢之各該項規定。」；同表「上肢機能障害」系列附註三規定：「以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如左：（一）『喪失機能』，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。（二）『顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（三）『運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。」。
三、原告因右膝關節炎診斷成殘，於95年4月14日檢附宜蘭醫院同年3月15日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。據上開診斷書記載略以：「傷病名稱為右膝關節炎，92年12月1日初診，92年12月1日至92年12月12日住院1次，92年11月27日至95年3月15日門診14次，治療經過載病患入院行全膝關節置換術，目前右膝活動範圍0至110度。診斷殘廢部位為右膝。已治療1年以上診斷永不能復原日期為95年3月15日。」等語，被告爰認其右膝關節活動範圍為110度（按膝關節正常生理運動範圍為135度至145度），其右膝關節僅喪失25度至35度，未達上開給付標準，乃以95年5月1日保受給字第09560189490號函核定所請殘廢給付應不予給付，並經審議審定及訴願決定維持在案。
四、原告自承其右膝關節生理活動範圍喪失程度未達給付標準，其主張援引標準表「下肢機能障害」系列附註五關於運動神經障害規定云云，惟其係因右膝關節炎致右膝關節活動度減損，並無上開附註五規定之大腿神經麻痺、脛骨神經麻痺、腓骨神經麻痺等引起之自動運動障害情形，況上開運動障害之審定，仍需視其因麻痺範圍引起運動障害之程度或部位，而準用肢關節「喪失機能」或「顯著運動障害」各該項規定。易言之，神經麻痺引起之運動障害程度仍須達喪失生理運動範圍二分之一以上者始足當之。據此，原告既非因神經麻痺診斷成殘，且其右膝關節運動障害程度亦未達喪失生理運動範圍二分之一以上，不符合標準表「下肢機能障害」系列附註五規定。至原告援引同標準表「精神神經障害」系列附註七規定，惟其係因右膝關節炎遺存右膝關節機能障害，並無遺存神經障害，且下肢關節機能障害項目亦無參照神經障害項目之規定，故原告所稱尚待斟酌。
五、原告引述行政程序法相關規定，並主張給付與否及等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員（非醫師）所能逕行認定云云。惟依農民健康保險條例第4條第1項規定：「本保險由中央主管機關設立之中央社會保險局為保險人。在中央社會保險局未設立前，業務暫委託勞工保險局辦理，並為保險人。」，農保給付之審核辦理係屬被告之職權，且本件就殘廢診斷書之記載內容已足按農保殘廢給付標準表相關規定作成判斷，原告所稱顯係誤解。又原告其餘主張與本件判斷無涉，併予敘明。
六、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理 由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為農民健康保險條例第16條及第36條所規定。次按，農保殘廢給付標準表「下肢機能」障害系列第143障害項目規定：「1下肢3大關節中，有1大關節遺存顯著運動障害者」為第11殘廢等級，給付標準160日；同障害系列附註二規定：「下肢之機能障害『喪失機能』、『顯著運動障害』或『運動障害』之審定，參照上肢之各該項規定。」；而依同表「上肢機能障害」系列附註三規定：「以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如左：（一）『喪失機能』，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。（二）『顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（三）『運動障害』係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。」。
二、本件原告係由宜蘭縣頭城鎮農會申報參加農保之被保險人，因右膝關節炎，於95年4月14日檢附宜蘭醫院同年3月15日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以依上開診斷書所載，原告右膝關節活動範圍為110度（膝關節正常生理運動範圍為135度至145 度），則原告右膝僅喪失25度至35度，與勞工保險殘廢給付標準表之給付標準不符，乃以95年5月1日保受給字第09560189490號函否准所請。原告不服，向監理會申請審議，經該會以95年10月4日農監審字第12130號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節資為爭議。惟查：
１、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。
２、本件原告既主張其因右膝關節炎，符合農保殘廢給付標準表「下肢機能障害」系列第143項第11等級之標準，請求被告依該障害項目核付其殘廢給付，即應就其符合農民健康保險條例第36條規定以及農保殘廢給付標準表「下肢機能」障害系列第143障害項目第11殘廢等級之要件【即1下肢3大關節中，有1大關節遺存顯著運動障害（喪失生理運動範圍二分之一以上）者】最低度事實負舉證責任。就此，原告於95年4月14日向被告申請殘廢給付時，係提出宜蘭醫院95年3月15日出具之農保殘廢診斷書，然該殘廢診斷書載以「治療經過：病患入院行全膝關節置換術，目前右膝活動範圍0至110度」「右膝關節伸展可動範圍0度，右膝關節屈曲可動範圍110度」等語，則原告之右膝關節活動範圍為110度，而膝關節正常生理運動範圍為135度至145度，準此，原告之右膝關節僅喪失25度至35度，並未達喪失生理運動範圍二分之一以上之規定，原告亦自承其未達喪失生理運動範圍三分之一以上（見起訴狀第4頁），則被告以系爭95年5月1日保受給字第09560189490號函否准原告所請，於法洵無不合。
３、另原告主張援引農保殘廢給付標準表「下肢機能障害」系列附註五關於運動神經障害規定云云。第查，本件依原告申請殘廢給付時所提宜蘭醫院95年3月15日出具之農保殘廢診斷書，以及原告起訴時所提宜蘭醫院92年12月12日出具之診斷證明書【上載「應診日期：92年12月1日至92年12月12日共11日」「病名：右膝關節炎」「病人於92 年12月1日住院，行全膝關節置換手術，92年12月12日出院，宜門診續追蹤」等語，此時原告所患疾病尚未經治療1年以上】，其上均未記載原告之右膝關節有何運動神經障害情事，尚難遽認原告之右膝關節有何運動神經障害，況原告所申請農保殘廢給付標準表「下肢機能障害」系列第143項第11等級殘廢給付之審定，仍需視其因神經麻痺引起之運動障害程度達喪失生理運動範圍二分之一以上者，始足當之，本件原告既非因神經麻痺診斷成殘，且其右膝關節運動障害程度亦未達喪失生理運動範圍二分之一以上，仍不符合原告所申請農保殘廢給付標準表「下肢機能障害」系列第143項第11等級之殘廢給付標準。
４、又本件原告所申請者及請求本院判決者，乃其所患是否符合農保殘廢給付標準表「下肢機能障害」系列第143項第11等級殘廢給付之規定；經核與原告所引農保殘廢給付標準表「精神神經障害」系列附註一及附註七規定，係分屬不同障害系列及不同殘廢等級，此並未經原告向被告提出申請，且亦非原告據以起訴聲明請求本院判決者，原告本部分之主張，委無可採。
三、綜上所述，本件原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求判命被告依農保殘廢給付標準表「下肢機能障害」系列第143項第11等級之規定作成行政處分，均為無理由，應予駁回。
四、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 7 月 31 日
第三庭法官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 96 年 7 月 31 日
書記官 方偉皓