臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00384號原 告 甲○○訴訟代理人 戊○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國95年12月7日勞訴字第0950041644號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由傳和機械實業有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以其於民國（下同）94年11月8日在中國大陸出差時，被鋼條打到頭部，於同年月12日因「右耳突發性聽力障礙」入住於財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱中和紀念醫院）及至該院門診，向被告申請核退職災自墊醫療費用。案經被告審查，以原告所患非因執行職務而致傷害，乃於95年3月7日以保給醫字第09560152060號函核定所請核退職災自墊醫療費用不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以95年8月7日95保監審字第1029號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告與同事李振郎偕同至大陸出差，事件發生當時有李振郎在場，並於第一時間向公司回報事發經過與就診情形，此有原告在審議階段所提第三人李振郎95年5月29日陳述意見書及傳和機械實業有限公司95年5月26日出具陳述意見書可參。訴願決定稱中和紀念醫院門、住診病歷均未提及94年11月8日頭部撞擊事故、一個如此嚴重撞擊竟在最起始之一連串診治中均未提及、究竟是否有所謂94年11月8日工傷仍存疑云云，否定第三人陳述之事實。然該災害發生致使工作進度中斷，原告與第三人旋即返國就醫，且公司立即更替出差人員，即足證明絕無欺瞞之意。被告對目擊者與公司之陳述，均未派員訪查瞭解，逕否定相關物證，實欠允當。
二、有關原告受傷經過，係於94年11月8日近下班時間原告從事螺旋急速凍結輸送機之安裝工作，不慎被直徑25mm、長度約70Omm之不銹鋼圓條彈出，直接敲到頭部右耳前方處，之後該處便產生紅腫，大小約2OOmm圓形狀，於翌日前往蘇州大醫院住院治療，惟當初因害怕被當地醫院訛索醫療費用，未以台商身分就醫，而以當地人身分證明文件就醫，故在中國大陸並無原告就醫紀錄。而原告在94年11月12日從大陸回來，立即前往中和紀念醫院住院治療，直至同年月18日出院。
事發當時原告與同事李振郎進行安裝機械工作，原告於機械上方組立，李振郎於地面向上傳遞材料予原告，因此其無法親眼看到不銹鋼圓條彈出打到原告。
三、被告稱頭部受傷伴隨之神經性聽障，一般均有嚴重之外傷（如骨折、顱內出血等）；中和紀念醫院門、住診病歷均未提及94年11月8日頭部撞擊事故等語；由此觀之，被告審查時係以外傷明顯程度、是否提及工傷，作為審查標準，倘頭部受傷達上述情形方得構成職災，其事實認定過於嚴苛。據悉音樂大師貝多芬遭摑耳光後，頭部受傷亦未達骨折、顱內出血，故被告以其為職災之審定標準，顯不合理。又第三人陳述書亦能證明事故發生確實為工作期間，故應以「受傷是否意外造成」、「受傷是否為工作期間」為職災認定依據。
四、參照中和紀念醫院95年3月18日及94年12月16日出具之診斷證明書分別載明：「．．疑與當時重擊頭部有關（無法排除）．．」、「．．疑當時重擊頭部有關．．」，均證明原告之病因不排除為外力所致。被告卻以外傷未達（如骨折、顱內出血等）、未提及工傷為由，模糊焦點，有違公平原則。況外力所致，理應探究事故是否確實發生，訴願決定稱本件並無積極具體事證確能證明原告所患右耳突發性聽力障礙，為94年11月8日於中國大陸發生之工傷所致云云，否定原告所提相關物證，且以事故外傷明顯程度作為認定依據，難令原告信服。
五、被告稱原告就診第一時間未提及工傷，而訴願決定不予採用原告嗣後補正初診當日工傷紀錄，均不合理：
１、原告初診當時無法得知醫生是否將陳述內容登載於病歷，依常理而言，除非病患主動向醫師要求檢視病歷，否則病人無法得知病歷資料，且病患於就診第一時間身心焦慮惶恐不安，豈關心病歷是否利己？怎會異乎尋常要求檢視病歷？故被告稱原告就診未提及工傷云云，實不合理。
２、審議審定之後，經洽詢主治醫師，方得知就診當日病歷確實無相關工傷紀錄，故原告立即表明就診當日確實曾提及大陸出差受傷等情事，且治療期間亦屢次提及病因與大陸出差受傷是否有關，故原告並非於爭議期間方提出此一事實，主治醫師方同意於初診病歷補充當日工傷事實。訴願決定稱上開工傷紀錄係醫師事後補具，非94年11月12日門診第一時間之記載云云，原告雖於95年8月間請醫師事後補具上開紀錄，惟原告係於收受審議審定書後方得知初診病歷並無相關工傷之紀錄，故於事後取得該等記載，並無違法不當。被告有意將原告發生事故時，先於大陸就醫再返回台灣就醫之事實，以兩個時間點論述，規避大陸就醫之事實。
六、原告頭部右側（右耳被敲擊處）有陰影現象，原告於中和紀念醫院就診期間，曾於94年11月15日進行腦部斷層掃瞄，並於同年月21日進行第1次核磁共振，上述兩次檢查報告雖無異常，然原告病症卻遲未好轉且病因不明，故醫療團隊評估有再檢查必要，故於95年2月15日進行第2次核磁共振，檢查結果為頭部右側（內耳處）有局部陰影現象，而醫療團隊曾表示神經系統極為複雜，其受損影響範圍甚難判定，且陰影原因難以解釋。故原告認為頭部右側陰影處與當時被敲擊處位置相同，尚難排除其無因果關係。
七、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並判命被告作成核付原告職災醫療給付之處分，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、原告申請核退95年11月12日因「右耳突發性聽力障礙」入住中和紀念醫院及至該院門診之應部分負擔醫療費用計新台幣（下同）4,600元，經被告審核不予給付，原告不服，提起本件訴訟，其訴訟金額在200,000元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
二、按「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱審查準則）第3條第1項定有明文。原告以其於94年11月8日在大陸出差時，不慎被鋼條打到頭部，於同年月12日因「右耳突發性聽力障礙」入住中和紀念醫院及至該院門診，檢據向被告申請核退職災自墊醫療費用。案經被告調取原告於中和紀念醫院就診之相關病歷資料，送請專科醫師審查，醫理見解略以：「1、突發性耳聾原因，一般認定可能為：⑴血管循環不良；⑵病毒感染；⑶自體免疫；或⑷內淋巴水腫等原因有關。外傷非其原因。2、頭部外傷伴隨之神經性聽障，一般均有嚴重之外傷（如骨折、顱內出血等），而楊先生外觀正常，不似此原因所致。3、綜上，所患『右耳突發性聽力障礙』，應非所稱頭部受傷所致，兩者可能只是時間上之巧合。」據此，被告以原告所患應非94年11月8日被鋼條打到頭部所致，其於同年月12日因「右耳突發性聽力障礙」入住中和紀念醫院及至該院門診，與審查準則第3條第1項規定不符，不得視為職業傷害，乃以95年3月7日保給醫字第09560152060號函核定所請核退職災自墊醫療費用不予給付。
三、原告不服被告核定，向監理會申請審議，經被告再調取原告於財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）高雄分院就診之病歷資料，送請2位專科醫師審查，其醫理見解分別略以：「．．2、楊先生在高醫之就診記錄，94年11月12日初診時距其所稱94年11月8日頭部受到撞擊時4天，但高醫病歷記載，無任何外傷之情況，當日主訴亦只有右側聽障及耳鳴情形。綜觀醫學文獻，無任何記錄會因無傷口之頭部撞擊即會導致如此嚴重之聽障；只有一先天性之疾病『前庭導水管過大症候群』，可能有此現象，但此病為小兒之疾患，且自幼即會反覆發生，不可能在楊先生此年紀才出現。故其病因為一般疾病之『突發性耳聾』。3、長庚醫院之回函，亦認為楊先生所患為右側突發性耳聾，此為一般疾病。」、「①94年11月8日打到右耳，當時有症狀，但未就醫，第2日有聽力障礙，在蘇州醫院就醫，11月11日回台，11月12日高醫就醫。
②94年11月12日高醫門診病歷主訴右側聽不見已3天，病歷上並未提到撞擊事故。③94年11月24日門診記錄，耳中有血塊。④一直到94年12月16日才在看職業病科時提到被撞擊的事。⑤94年11月12日之住院病歷同樣沒有提到被撞擊的事。
⑥神經科看頭痛的病歷上同樣沒有提到撞擊，甚至寫Headinjury（－）。結論：．．一個『如此嚴重』的撞擊竟然在最起始的一連串的診治中均未提及，顯示是不嚴重的事故，一直到事故許久才『追憶』、『回想』、『補想』起來。所患應非撞擊造成。」。且本案復經監理會2位特約專科醫師審查，其意見略以：「據卷附病歷資料，甲○○君之右耳突發性耳聾，以病歷並無頭部外傷之記載以為佐證，所患為普通疾病，原核定合理。」、「依高醫94年11月12日門診記錄主訴右耳聽不見已3天；同日住院記錄亦未提及工傷，若真係94年11月8日之工傷導致聽力喪失則必提及，以無其主張之工傷當日就診記錄，則所患與所主張之工傷無明顯因果關係證據，勞保局不以職災給付為合理。」，認被告所為核定尚無不當，作成申請審議駁回之審定，並經訴願決定維持在案。
四、再者，本案經被告派員向原告之投保單位即傳和機械實業有限公司及原告發生事故當時之目擊者李振郎訪查原告發生事故之詳細經過情形，並再次將原告之病歷及相關資料連同補充理由書，送請耳鼻喉科專科醫師審查，據醫理見解略以：「（一）所附照片(2)顯示其被鋼條擊中右側耳前位置，但應力道不大，因高醫病歷紀錄並無外傷現象，此種鈍挫傷不致傷及內耳構造。（二）所附電腦斷層及核磁共振攝影報告均無明顯之耳部（外耳、中耳、內耳）及腦部病變或受傷、骨折情事，此顯示其頭部外傷狀況，如（一）所言，並不嚴重。所患突發性耳聾與該事件無直接相關。」，是本案再經專科醫師提供其醫學之專業見解，仍認為原告所患「右耳突發性聽力障礙」並非94年11月8日被鋼條打到頭部所致，故被告所為核定並無不合。
五、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理 由
一、按「醫療給付分門診及住院診療。」、「被保險人罹患傷病時，應向保險人自設或特約醫療院、所申請診療。」、「門診給付範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治療。前項費用，由被保險人自行負擔10%。但以不超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限。」、「被保險人合於左列規定之一，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須住院治療者，由其投保單位申請住院診療。但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。
一、因職業傷害者。．．」、「本條例．．第39條至第52條有關．．普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞工保險條例第39條、第40條、第41條、第42條第1款及第76條之1分別定有明文。全民健康保險係自84年3月1日起施行，是自84年3月1日起勞工保險條例第39條至第52條有關普通事故保險醫療給付部分停止適用。
二、次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷病者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條及第3條第1項復定有明文。
三、本件原告係由傳和機械實業有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以於94年11月8日在中國大陸出差時，被鋼條打到頭部，於同年月12日因「右耳突發性聽力障礙」入住於中和紀念醫院及至該院門診，向被告申請核退職災自墊醫療費用。案經被告審查，以原告所患非因執行職務而致傷害，乃以95年3月7日保給醫字第09560152060號函核定所請核退職災自墊醫療費用不予給付。原告不服，向監理會申請審議，經該會以95年8月7日95保監審字第1029號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節資為爭議。惟查：
１、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告以其於94年11月8日在中國大陸出差時，被鋼條打到頭部，而於同年月12日因「右耳突發性聽力障礙」入住中和紀念醫院及至該院門診為由，向被告申請核退職災自墊醫療費用，則原告就此「職業傷害」之原因事實，應負舉證責任，亦即原告須證明其工作與意外事故間，及事故與急性傷害間，具有相當因果關係，始足當之。而所謂有相當因果關係者，係指條件必須依據經驗法則作客觀判斷，可認定在通常情況下，其條件與結果有因果關係，反之，假如在一般情況下，雖有此條件存在，但並不一定發生此一結果者，則該條件與結果，即不具相當因果關係。
２、原告就其所主張94年11月8日在中國大陸出差時被鋼條打到頭部，導致同年月12日因「右耳突發性聽力障礙」入住中和紀念醫院及至該院門診之原因事實（即發生「職業」傷害之原因事實），於申請階段係提出中和紀念醫院94年12月16日診斷證明書；於審議階段則提出第三人李振郎95年5月29日出具之陳述意見書及傳和機械實業有限公司95年5月26日出具之陳述意見書；於訴訟階段復提出中和紀念醫院95年3月18日診斷證明書、原告於中和紀念醫院病歷上之補述內容、照片2張、原告分別於94年11月15日、94年11月21日及95年2月15日在中和紀念醫院放射線科所進行之CT報告、MRI報告及MRI報告。
３、查第三人李振郎95年5月29日出具之陳述意見書及傳和機械實業有限公司95年5月26日出具之陳述意見書，縱說明原告於94年11月8日在中國大陸工作時遭鋼條打到頭部之事實，惟原告於94年11月12日因「右耳突發性聽力障礙」入住中和紀念醫院及至該院門診，是否與上開事故具有相當因果關係，仍需依據經驗法則作客觀判斷。
４、原告主張其於94年11月8日在大陸發生職業傷害事故後，因害怕被大陸當地醫院訛索醫療費用，故未以台商身分就醫，而是拿當地人的身分證明文件就醫，因此在大陸並無原告之就醫紀錄云云（見本院96年5月8日準備程序筆錄第2-3頁所載）。據此，本件既查無原告於大陸就醫之病歷資料，無從判斷原告於94年11月8日在大陸受傷之患部情形，自不能遽認原告於94年11月8日在大陸受傷，與原告於94年11月12日因「右耳突發性聽力障礙」入住中和紀念醫院及至該院門診之間，具相當因果關係。
５、本案經被告調取原告於中和紀念醫院就診之相關病歷資料，據中和紀念醫院95年2月6日高醫附業字第0950000320號函送原告病歷影本，並復以：「患家於94.11.12至院初診，當時症狀為右耳聽不見、耳鳴、無皮膚傷口，主訴94.11.8大陸出差時，不慎被圓柱形鋼條打到頭部，並在隔日至大陸之醫院就醫，回台後即至本院就醫。診斷為右耳突發性聽力障礙，檢查結果無特殊之器質性原因造成，故懷疑與其頸部（似為「頭部」之誤）受到撞擊有關。」等語（同中和紀念醫院94年12月16日及95年3月18日出具之診斷證明書，以及原告之後請求中和紀念醫院醫師於病歷上補行記載之自述內容）；嗣經被告將原告病歷及相關資料送請專科醫師審查，審查意見明載：「1、突發性耳聾原因一般認定可能為⑴血管循環不良⑵病毒感染⑶自體免疫或⑷內淋巴水腫等原因有關。外傷非其原因。2、頭部外傷伴隨之神經性聽障，一般均有嚴重之外傷（如骨折、顱內出血等），而楊先生外觀正常，不似此原因所致。3、綜上，所患『右耳突發性聽力障礙』，應非所稱頭部受傷所致，兩者可能只是時間上之巧合。」等語，有該審查意見表影本附原處分卷可稽；其後，原告申請審議時，復經被告再調取原告於長庚醫院高雄分院就診之病歷資料，據長庚醫院高雄分院以95年4月17日（95）長庚院高字第534342號函送原告病歷影本，並以診療資料摘錄表復以：「右耳聽力障礙有3個月，病人宣稱在94-11-8頭部被某種機器打傷後引起的，並在94-11-11至高醫治療上述疾病，本院懷疑是右側突發性耳聾之疾病」等語；被告乃將原告病歷及相關資料送請2位專科醫師審查，其審查意見分別為：「．．2、楊先生在高醫之就診記錄，94-11-12初診時距其所稱94-11-8頭部受到撞擊時4天，但高醫病歷記載，無任何外傷之情況，當日主訴亦只有右側聽障及耳鳴情形。綜觀醫學文獻，無任何記錄會因無傷口之頭部撞擊即會導致如此嚴重之聽障；只有一先天性之疾病『前庭導水管過大症候群』，可能有此現象，但此病為小兒之疾患，且自幼即會反覆發生，不可能在楊先生此年紀才出現。故其病因為一般疾病之『突發性耳聾』。3、長庚醫院之回函，亦認為楊先生所患為右側突發性耳聾，此為一般疾病。」「①94年11月8日打到右耳，當時有症狀，但未就醫，第2日有聽力障礙，在蘇州醫院就醫，11月11日回台，11月12日高醫就醫。②94年11月12日高醫門診病歷主訴右側聽不見已3天，病歷上並未提到撞擊事故。③94年11月24日門診記錄，耳中有血塊。④一直到94年12月16日才在看職業病科時提到被撞擊的事。⑤94年11月12日之住院病歷同樣沒有提到被撞擊的事。⑥神經科看頭痛的病歷上同樣沒有提到撞擊，甚至寫Head injury（－）。結論：．．一個『如此嚴重』的撞擊竟然在最起始的一連串診治中均未提及，顯示是不嚴重的事故，一直到事故許久才『追憶』、『回想』、『補想』起來。我不認為是撞擊造成。大陸的病歷或可更加澄清疑點。」等語，有上開2份審查意見表影本附原處分卷可參；且本案復經監理會2位特約專科醫師審查，其審查意見明載：「依高雄醫學院及長庚醫院診斷書及病歷資料審查，本例右耳突發性耳聾，因病歷無頭部外傷之記載可以佐證，本例應為普通疾病，否准所請，並無不當。」「病人自訴94-11-8大陸出差工傷造成94-11-12『右耳突發性聽力障礙』．．依高醫94-11-12門診記錄主訴右耳聽不見已3天，94-11-12住院記錄亦未提及工傷，若真有94-11-8大陸工傷造成聽力喪失則必提及。又並無94-11-8所謂工傷當日之就醫記錄，究竟是否有所謂94-11-8之工傷仍為存疑，以並無明顯工傷因果關係之證據，勞保局不以職災給付為合理。」等語，亦有上開2份審查意見表附原審定卷可按。綜上事證，被告以原告所患非因執行職務而致傷害，乃否准其核退職災自墊醫療費用之申請，洵非無據。
６、原告於96年6月8日補充訴訟理由，並補提照片2張、中和紀念醫院放射線科94年11月15日CT報告、94年11月21日MRI報告及95年2月15日MRI報告；被告並且派員向投保單位即傳和機械實業有限公司及原告發生事故當時之目擊者李振郎訪查原告發生事故之詳細經過情形（見被告所屬桃園辦事處96年6月4日96保桃辦字第1081號函送該處業務訪查紀錄、南區管理中心業務訪查紀錄），復再次向中和紀念醫院函查原告之就診情形，據中和紀念醫院96年6月11日高醫附業字第0960001674號函復以：「．．病患初診症狀為右耳聽力障礙合併耳鳴，主訴94年11月12日於本院就診前（11月8日）至大陸出差時不慎被圓柱形不銹鋼條打到頭部，當日即感不適，隔日即感覺右耳耳鳴及聽力障礙。當時並無其他明顯外傷，右耳突發性聽障原因很多，故確切之因果關係無法定論。」等語；被告遂將上開照片、CT報告、MRI報告、業務訪查紀錄、原告病歷及相關資料等，送請耳鼻喉科專科醫師審查，其審查意見明載：「（一）所附照片(2)顯示其被鋼條擊中右側耳前位置，但應力道不大，因高醫病歷紀錄並無外傷現象，此種鈍挫傷不致傷及內耳構造。（二）所附電腦斷層及核磁共振攝影報告均無明顯之耳部（外耳、中耳、內耳）及腦部病變或受傷、骨折情事，此顯示其頭部外傷狀況如（一）所言，並不嚴重。所患突發性耳聾與該事件無直接相關。」等語，復有該審查意見表影本附卷足參。準此，本件原告所稱94年11月8日工傷事故，與其94年11月12日因「右耳突發性聽力障礙」入住中和紀念醫院及至該院門診之間，仍難認為具有相當因果關係。從而，被告認原告所患非因執行職務而致傷害，據此否准原告核退職災自墊醫療費用之申請，即無違誤。
四、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請撤銷，並請求判命被告作成核付原告職災醫療給付之處分，均為無理由，應予駁回。
五、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 9 月 10 日
第三庭法官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 96 年 9 月 10 日
書記官 方偉皓