臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00417號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○總經理）住上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國96年4 月9日台內訴字第0960031656號（案號：0000000000）訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣嘉義市農會被保險人即原告，於民國（下同）84年2 月20日加保，嗣其因子宮內膜癌申請殘廢給付，經被告審認其前於87年8 月10日已因慢性腎衰竭接受血液透析治療領取第7等級440 日計新台幣（下同）149,600 元在案，本次因子宮內膜癌接受廣泛性子宮全切除及雙側卵巢輸卵管切除及兩側骨盆淋巴切除手術申請殘廢給付，其殘廢程度仍符合農民健康保險殘廢給付標準表第7 等級，所請農保殘廢給付應不予給付。被告以95年10月4 日保受給字第09560494710 號函復原告。原告不服，申請爭議審議，經農民健康保險監理委員會以96年1 月4 日農監審字第12338 號審定書駁回，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：原告符合第7 等級440 日，請判決給付149,600 元。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告接受子宮、卵巢、淋巴廣泛性全切除手術，當子宮被切除產生後遺症、痠痛，尤其是切除大腿上淋巴後，血液循環不良，引發腳腫痠痛。政府設立農民健康保險，一但遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，身體遺存障害，須經專業醫師診斷永久殘廢者，都適合申請農保殘廢給付。原告此次提出申請，是再因疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，其不同部位又成殘廢，已影響無法再繼續工作者，應更適合申請殘廢給付。比照身體上原有局部殘廢再因疾病致身體之同一部位殘廢程度加重（同樣胸腹部），其不同部位又成殘廢（即身體上有2 種器官已成殘廢），並非按各個器官算等級，係依農民標準表規行事。
(二)訴願決定稱原告殘廢程度仍符合標準表第7 等級，只因原告曾因慢性腎衰竭，於87年8 月10日已領過第7 等級殘廢給付在案，不得再發給，所領取日數「應予扣除」。原告於84年
2 月20日加保至87年8 月10日停保，前後共1,265 日，扣除已領之440 日，還剩825 日，可依第7 、6 、5 、4 等級任何一級給付。原告此次因子宮內膜癌，須將子宮、卵巢、淋巴廣泛性全切除，不能再提重物，已影響日常生活活動，喪失工作能力，不能再繼續工作。
(三)原告因慢性腎衰竭疾病，已「極度」殘廢，再因子宮內膜癌，須將子宮、卵巢、淋巴廣泛性全切除，依第7 等級，也是「極度」殘廢，極度殘廢加極度殘廢疾病，應再加重合併提高等級。原告上諸臟器官，怎堪再切除，豈不能再存活，那不等於死亡後才有喪葬津貼補助。任何傷害或疾病，或再因疾病，只要不超出標準表規日數，應都適合申請殘廢給付。
(四)原告因慢性腎衰竭，於嘉義聖馬爾定醫院接受血液透析治療，於嘉義基督教醫院接受腎臟移植及切除子宮內膜癌。醫院為了作業方便，將病歷表病理細節刪除，不能詳細開出殘廢診斷書，將錯誤都由病人承擔。當時原告子宮內膜癌已經第
1 期B 級（接近第2 期），醫師稱為防癌細胞擴散，須要廣泛性全切除，每月須定期抽血、驗尿。
(五)原告申請農民健康保險爭議前，原處分並未敘明「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定請領保險給付。」，只敘明如有異議，可申請審議。原告農民保險加保前後停止共1,265 日，扣除已領440 日，還剩825 日後，才擬有這項上開條例。被告於原處分所敘明，與答辯狀所稱不一致。
二、被告主張之理由：
(一)依農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定請領保險給付。」同條例第37條第8 款規定：「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」另依據農民健康保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」附註2、3 規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及須他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。」「胸腹部諸器官中，有兩種以上器官同時併存障害時，須將所有症狀綜合衡量，依前述原則，綜合審定，不得按各個器官障害等級合併再為提高等級。」
(二)原告因子宮內膜癌檢具財團法人嘉義基督教醫院出具之殘廢診斷書，於95年9 月13日向被告申請農保殘廢給付，惟原告前於87年8 月10日已因慢性腎衰竭接受血液透析治療領取第
7 等級440 日計149,600 元殘廢給付在案，本次因子宮內膜癌接受廣泛性子宮全切除及雙側卵巢輸卵管切除及兩側骨盆淋巴切除手術申請殘廢給付，經綜合審查殘廢程度仍符合農保殘廢給付標準表第7 等級，因殘廢等級並未提高，被告乃於95年10月4 日以保受給字第09560494710 號函核定，所請殘廢給付應不予給付。
理 由
甲、程序方面：本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1 項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理，合先敍明。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出殘廢診斷証明書、給付收據為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：
一、原告本次身體礙害（子宮內膜癌接受廣泛性子宮全切除及雙側卵巢輸卵管切除及兩側骨盆淋巴切除手術）與其前於87年
8 月10日「慢性腎衰竭接受血液透析治療」之傷病，是否為「不同部位」之傷病？
二、原告本次症狀殘廢等級是否加重？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」
（二）農民健康保險條例第36條第1 項規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得．．．1 次請領殘廢補助費．
．．。」
（三）農民健康保險條例第37條第9款規定：「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第1款至第6款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」
（四）農民健康保險殘廢給付標準表附註1規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。」同表「胸腹部臟器障害」附註6規定：「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者」。附註2規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀態及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級」。
二、原告本次身體礙害（子宮內膜癌接受廣泛性子宮全切除及雙側卵巢輸卵管切除及兩側骨盆淋巴切除手術）與其前於87年
8 月10日「慢性腎衰竭接受血液透析治療」之傷病，並非「不同部位」之傷病：
原告前於87年8 月10日已因慢性腎衰竭接受血液透析治療領取第7 等級殘廢給付，本次因子宮內膜癌申請殘廢給付，因兩件農民健康保險殘廢診斷書所載殘廢部位分別為：「腎臟」及「子宮」，其殘廢部位同屬胸腹部臟器，自屬同一部分之傷病，原告主張係不同位之傷病云云，尚有誤會。
三、被告就「被保險人達於何種殘廢等級」，有法定之審核、認定職權，法院就其專業判斷，原則上應予尊重：
（一）按農民健康保險條例第36條附表（即農民健康保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付，其中「頭痛」障害等級之審定，須就頭痛發作程度，能否從事工作，及就業職種之範圍，是否受相當限制加以審認，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，農民健康保險條例第21條、第38條、農保條例施行細則第61條第3 項因而規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。行政院衛生署89年3 月17日衛署醫字第89013 119 號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，行政機關予以採用，自無不當。
（二）前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2 、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3 、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4 、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5 、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6 、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第55 3號解釋理由書、釋字第319 號翁岳生等3 位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（三）可知本件關於被保險人殘廢等級是否加重，其他醫師之判定，與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，最終之認定權仍在於被告，除非被告審查認定程序有前述違誤，本院均應予以尊重。
三、原告本次症狀殘廢等級並未加重：原告雖持財團法人嘉義基督教醫院出具之殘廢診斷書，主張原告因慢性腎衰竭疾病，已達「極度」殘廢程度云云，惟按現行農民健康保險殘廢給付標準表有關胸腹部臟器障害應比照精神、神經障害等級審定之項目，除胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作之第7 等級外，其餘則為胸腹部臟器機能遺存極度、高度、顯著障害，終身不能從事工作之第1 、2 、3 等級，並無其他等級之項目，原告前於87年8 月10日已因慢性腎衰竭接受血液透析治療領取第7等級殘廢給付在案，本次因子宮內膜癌申請殘廢給付，依上述農民健康保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」附註2 、
3 規定，將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀態及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級結果，綜合審定其殘廢程度並未達第1 、2 、3 等級之程度，被告因認原告本次症狀殘廢等級並未加重，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業判斷就「殘廢等級是否加重」之點，本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張殘廢等級已有加重云云，尚不足採。
四、從而，原處分並無不法，爭議審議、訴願決定予以維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求核給149,600 元，均為無理由，應予駁回。
叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236條、第195第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 2 月 18 日
臺北高等行政法院第二庭
法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 2 月 18 日
書記官 簡信滇