臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00438號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國96年4 月9日台內訴字第0960025971號（案號：0000000000）訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
壹、事實概要：緣原告係彰化縣埤頭鄉農會農保被保險人，因左膝下截肢、慢性肺氣腫併呼吸衰竭氣切術後，於民國（下同）95年7 月14日向被告申請殘廢給付，經被告依據其檢附伍倫綜合醫院95年7 月10日出具之農民健康保險殘廢診斷書所載，核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第45項第2 等級，惟查其前於86年4 月9 日因左膝下截肢審定成殘，領取農民健康保險殘廢給付標準表第L119項第6 等級殘廢給付540日計新台幣（下同）183,600 元在案，據此，其身體遺存障害同時適合農民健康保險殘廢給付標準表第45項第2 等級，第L119項第6 等級，經合併升等按第1 等級發給殘廢給付1,
200 日，惟應扣除其前因左膝下截肢已領取第L119項第6 等級殘廢給付540 日，被告乃以95年7 月26日第000000000000號核定通知書通知原告實際發給殘廢給付660 日，計224,40
0 元，並自診斷成殘日95年7 月10日起逕予退保。原告不服，申請審議，經農民健康保險監理委員會以96年1 月4 日農監審字第12353 號審定書駁回後，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
(二)不同事故應給予不同保險給付，被告應補發殘廢給付差額
340 日，計115,600 元。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告務農種稻，為農保被保險人，於86年4 月9 日發生車禍，導致左膝下部截肢，被告依殘廢給付標準表第119 項「一下肢足關節以上殘缺者」核付第6 等級540 日，95年7 月因肺氣腫併呼吸衰竭殘廢，被告欲以胸腹部臟器第45項第2 等級1,000 日標準核付，但卻以法律無規定，僅用內政部90年10月22日台（90）內社字第9062035 號函之行政命令，解釋並限縮所謂「同時」為由，先合併升等為第1 等級1,200 日，後扣除已領540 日，實發660 日。雖經提起行政救濟，但主管機關以「發生相同障害事實之二被保險人，一為『同時請領者』按最高1 等級給予，一為『分別請領者』，則最高可按第1 等級給予，且不必扣除原領部分，如此差別給付顯非公平」等錯誤邏輯誤導被保險人，因構成前面之假設需發生相同障害者，即同一事故所造成的2 項殘廢，則被告此假設方可成立，但原告所遺存2 項殘廢119 項與45項，構成的因不同，造成的果亦不同。86年車禍造成119 項，95年肺氣腫造成45項，且2 項時間間隔差約10年。原告主張第2 次殘應補發340 日（不同事故不需合併升等為1,200 日，應發1,
000 日，已發660 日，再補發340 日）。
(二)基於「同時」定義不清，且農民健康保險條例第37條各款對於「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致其不同部位又成殘廢者」是否應將原已局部殘廢部分扣除乙節，查農民健康保險條例第37條第8 款及第9 款對於「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者」「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者」均有「但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核付之給付日數，應予扣除」之規定，惟對於「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致其不同部位又成殘廢者」是否應將原已局部殘廢部分扣除，並無明文規定，請參考最高行政法院95年度判字第1543號判決「不同事故造成不同部位殘廢，不扣前殘，勞保局提再審結果仍是再審之訴駁回」，此判決雖非判例，但判決理由歸納出農保殘廢有4 種情況：1 、同殘同領。2 、分殘同領。3 、同殘分領。4 、分殘分領。被告之假設屬於第3 種狀況「同殘分領」，但原告屬於不同事故造成不同部位的殘廢，即「分殘分領」，2 次不同事故不同部位成殘。
二、被告主張之理由：
(一)依農民健康保險條例第37條第4 款、第9 款規定：「被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第8 等級至第
1 等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升2 等級給與之。但最高等級為第2 等級以上時，按第1 等級給與之。」「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第1 款至第6 款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」暨內政部90年10月22日台（90）內社字第9062035 號令：「有關農民健康保險條例第37條第2 款、第3 款、第4 款、第5 款及第
9 款所稱同時，係指被保險人於申請殘廢給付時，身體遺存適合殘廢給付標準表任何兩項目以上之障害。」
(二)按農民健康保險條例第37 條 規定，係保險人（即被告）於審核被保險人先後多次因傷病致殘或一次傷病致多項殘廢者，其申請殘廢給付時，應如何核給給付之依據；及被保險人申請殘廢給付時，無論是先後多次因同一或不同傷病致殘申請殘廢給付或一次傷病致多項成殘申請殘廢給付者，均是以被保險人最終之殘廢狀態作為認定之基準。因此，被告於審核殘廢給付時，如被保險人身體已遺存兩個項目以上之障害者，被告即應按其情形，依該條第2 款至第5 款規定核給其應得之給付，但不論其如何升等級，被保險人應得之殘廢給付之最高等級均以第1 等級為限。次基於「同一事故不再重複給與」之原則，對於被保險人已領取殘廢給付之部位，於最終認定其殘廢狀態時，即不應再為重覆之評價，故而有農民健康保險條例第37條第8款 及第9 款規定之設計。依此立法精神，內政部於90年10月22日以台（90）內社字第906203
5 號令予以補充解釋。依農民健康保險條例第37條各款所稱「同時」，係指被保險人於申請殘廢給付時，其身體遺存適合殘廢給付標準表任何兩項目以上之障害，依農民健康保險條例第37條所規定之合併升等，並無須因同一事故或同一時間造成者始可適用。原告所患左膝以下截肢及慢性肺氣腫併呼吸衰竭併氣切術後，其身體成殘部位及審定成殘之日期雖有所差異，惟其申請殘廢給付時身體遺存障害確係「同時」存在，自符合農民健康保險條例第37條各款所謂「同時」之要件，應合併升等後再扣除已領給付，原處分並無違誤。
(三)查最高行政法院95年度判字第1543號判決係內政部不服最高行政法院93年度判字第421 號判決提起再審之判決，為個案判決，非現存判例解釋，僅對個案發生拘束力，尚難執為本件應予適用之論據。且按前揭最高行政法院93年度判字第42
1 號判決及95年度判字第1543號判決略以，被保險人之身體前已局部殘廢，既因事後（不同時期）之不同事故（傷病）致身體不同部位殘廢，自應就其新殘部份核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付；不同之事故（傷病）即應給與不同之保險給付，乃屬當然等語，顯係誤將行政院勞工委員會（下稱勞委會）88年11月10日台88勞保二字第0049685 號函就勞工保險所作函釋適用於農民健康保險案件，查農保條例係政府為辦理農民健康保險事務所制定之特別法，條例中關於殘廢給付已有明確規定，諸如目前農保殘廢給付項目共160 項，勞保殘廢給付項目則增列至178 項，內政部亦於91年針對農民健康保險條例第36條規定所作機能性障害需經治療1 年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者解釋等農勞保不同之處，易言之即無依同條例第1條後段規定適用其他有關法律規定之餘地，財務亦各自獨立。況農民健康保險與勞工保險係屬不同範疇之社會保險，其主管機關、適用對象及法令依據各有所不同，當不生援引比照之問題，如將行政院勞工委員會之函釋強適用於內政部主管之事務，顯然違反行政機關事權分立之原則，且勞保條例之相關規定亦非農民健康保險條例之特別法，如勉為適用，亦有違法律適用之原則，足見上述判決嚴重違反行政機關之事權分立原則及法律適用之一般原則，其違法之事實甚為明顯。又上開函釋係源於勞委會87年9 月24日台87勞保二字第40753 號函釋，而前述87年勞委會函釋係針對勞工保險條例第55條第8 款及第9 款所作函釋，其函釋後段所示，顯違反勞工保險條例第55條第8 款及第9 款之明文，尤違農民健康保險條例第37條第8 款及第9 款明文規定，要難適用，有鈞院91年度簡字第826 號判決及91年度訴字第4477號判決可資參照，足見勞委會88年之函釋其適法性亦容有疑義，茲從農民健康保險條例第37條第8 款及第9 款規定與勞工保險條例第55條第8 款及第9 款規定觀之，均係基於避免被保險人在領取保險給付之過程中造成不當得利所設之規定，即屬保險學理上所謂「禁止不當得利原則」（或稱不再重複給與原則），是前揭勞委會88年之函釋明顯違反上述保險之基本原則至為灼然，而最高行政法院95年判字第1543號判決不察，其判決結果恐有不符保險原則及違反行政機關所為行政規則僅對本機關業務產生拘束力範圍之慮，惟因該判決僅對該個案部分有拘束被告之效力，被告只得遵照判決意旨辦理。
理 由
甲、程序方面：本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第229 條第2 項、第1 項第2 款規定及司法院92年9月17日院台廳行一字第23681 號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出伍倫綜合醫院95年7 月10日出具之農民健康保險殘廢診斷書所載，86年8 月30日因左膝下截肢已領取之農民健康保險殘廢給付540 日共183,60
0 元收據、95年7 月26日第000000000000號核定通知書為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：被保險人之身體原已局部殘廢，如事後再因不同事故（傷病）致身體不同部位殘廢者，其再申請不同部位之殘廢給付時，因非「同時」或「同一事故（傷病）」之身體遺存障害，究應如何核定其殘廢等級及應否扣除原已領取之殘廢給付？
貳、本件應適用之法條與法理：
一、農民健康保險條例第16規定：「「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」
二、農民健康保險條例第18規定：「同一種保險給付，不得因同一事故，重複請領。」
三、農民健康保險條例第37條規定：「殘廢給付，依左列規定審核辦理之：1 、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項時，按各該項目之殘廢等級給與之。2 、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目以上時，除依第三款至第六款規定辦理外，按其最高殘廢等級給與之。3 、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升一等級給與之。但最高等級為第一等級時，按第一等級給與之。4 、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第八等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升兩等級給與之。但最高等級為第二等級以上時，按第一等級給與之。5 、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第五等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升三等級給與之。但最高等級為第三等級以上時，按第一等級給與之。．．．8、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。9 、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第一款至第六款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」依上開規定，被保險人身體遺存任何一項障害，原應按各該殘廢等級給與之（第1 款）；如「同時」適合給付標準表之任何兩項目以上時，應按其最高等級再升等級給與之（第2 款至第5款）；原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之「同一部位」殘廢程度加重者，按加重後殘廢給付日數給與之，並扣除原核定之給付日數（第8 款）；原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之「同一部位」殘廢程度加重，「同時」其不同部位又成殘廢者，按第1 款至第6 款規定所核定之殘廢給付日數給與之，並扣除原核定之給付日數（第9 款）。惟被保險人之身體原已局部殘廢，如事後再因不同事故（傷病）致身體不同部位殘廢者，其再申請不同部位之殘廢給付時，因非「同時」或「同一事故（傷病）」之身體遺存障害，究應如何核定其殘廢等級及應否扣除原領取之殘廢給付，不無疑問。
叄、本院之判斷：
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「同一種保險給付，不得因同一事故，重複請領。」為農保條例第16條、第18條所明定。依此規定，農民保險係以發生保險事故（傷病）為保險給付之前提要件；不同之事故（傷病）即應給與不同之保險給付，僅以其應受給付上限最高1,200日之限制，乃屬當然。從而，如被保險人之身體原已局部殘廢，再因不同事故（傷病）致身體之不同部位殘廢者，自應就其新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付，方符上開法條規定之本旨。
二、本件原告曾因左膝下截肢審定成殘，已領取之農民健康保險殘廢第Ｌ119 項第6 等級給付540 日共183,60元，嗣因左膝下截肢、慢性肺氣腫併呼吸衰竭氣切術後，於95年7 月14日向被告申請殘廢給付，原告之身體（左膝下截肢）雖前已局部殘廢，但本次並未加重等級，不符合農民健康保險條例第37條第8 款：「原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之『同一部位』殘廢程度『加重』者，按加重後殘廢給付日數給與之，並扣除原核定之給付日數」之規定，亦不符合農民健康保險條例第37條第9 款：「原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之「同一部位」殘廢程度加重，「同時」其不同部位又成殘廢者，按第1 款至第6 款規定所核定之殘廢給付日數給與之，並扣除原核定之給付日數」之規定，原告既因事後（不同時期）之不同傷病（慢性肺氣腫併呼吸衰竭氣切術）致身體不同部位殘廢，自應就其「新殘」（慢性肺氣腫併呼吸衰竭氣切術）部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付。原處分依內政部90年10月22日台內社字第9062035 號函釋：「有關農民健康保險條例第37 條 第2 款、第3 款、第
4 款、第5 款及第9 款所稱同時，係指被保險人於申請殘廢給付時，身體遺存適合殘廢給付標準表任何兩項目以上之障害。」，認原告程度符合給付標準表第45項第2 等級及第L119項第6 等級，惟原告前因左膝下截肢審定成殘，已領取之農民健康保險殘廢第Ｌ119 項第6 等級給付540 日共183,60元在案，經合併升等按第1 等級發給殘廢給付1,200 日，並以舉重明輕之法理，依農保條例第37條第99款之規定，認為應扣除原領取之殘廢給付，即有未洽（最高行政法院93年度判字第421 號、95年度判字第1543號、96年度判字第1765號判決參照）。
三、從而，原處分以原告同時適合農民健康保險殘廢給付標準表第45項第2 等級，第L119項第6 等級，經合併升等按第1 等級發給殘廢給付1,200 日，惟應扣除其前因左膝下截肢已領取第L119項第6 等級殘廢給付540 日，實際發給殘廢給付66
0 日，計224,400 元，並自診斷成殘日95年7 月10日起逕予退保，非無違誤，訴願決定未加糾正仍予維持，亦有未合，應將訴願決定、審議審定及原處分均予撤銷，以昭公允，被告應依本院前揭法律見解，另為適當之處分。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第236 條、第195 第1 項後段、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 2 月 15 日
臺北高等行政法院第二庭
法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 2 月 15 日
書記官 簡信滇