臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00475號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國96年4月10日台內訴字第0960028771號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由屏東縣內埔地區農會申報參加農民健康保險（下稱農保）之被保險人，以因巴金森症，於民國（下同）95年7月28日檢附財團法人屏東基督教醫院（下稱屏東基督教醫院）同年月20日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以95年8月11日第000000000000號核定通知書，核定其殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第7項第3等級，發給840日殘廢給付計新台幣（下同）285,600元，並以其領取農保殘廢給付後不能繼續從事工作，依農民健康保險條例第39條規定，自診斷成殘日95年7月20日起逕予退保。原告就核定殘廢給付部分不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經該會以96年1月4日農監審字第12314號審議駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、被告規定原告之殘廢診斷書，由醫院直接逕寄被告，未給予原告影印存檔，經醫院表示係避免原告更改診斷書，統一由醫院逕寄被告。惟原告根本不了解診斷書內容，且逕寄被告之同意書應係被告主導醫院以制式表格引導原告簽具，被告復稱係原告簽具同意書，方由醫院逕寄云云，試問倘被告未主導，醫院怎可能主動服務，顯然不合理，造成武器不對等情形。
二、原告因嚴重巴金森症，全由輪椅代步，兩腳無法行走，食衣住行等日常生活活動幾乎全需他人扶助，程度符合農保殘廢給付標準表第6項第2等級。被告未訪查原告病情，僅向屏東基督教醫院查核，即逕核定原告殘廢程度，其事實認定有待商榷，顯有球員兼裁判之嫌。本案爭議在於原告是否有偏癱或截癱致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，請傳喚屏東基督教醫院主治醫師楊聖珊，以供審定，並杜爭議。
三、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並命被告依殘廢給付標準表第6項第2級核定1,000日340,000元，扣除原領殘廢給付第3等級840日285,600元，尚需核發54,400元，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費．．。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人依第36條規定領取殘廢給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日24時終止。」農民健康保險條例第36條及第39條分別定有明文。
二、按農保殘廢給付標準表第6項規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」適用第2殘廢等級；同表第7項規定：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」適用第3殘廢等級。又同表「精神神經障害」系列附註一規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」。
三、原告因巴金森症，於95年7月28日檢附屏東基督教醫院同年月20日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告以95年8月11日第000000000000號核定通知書，核定其殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第7項第3等級，發給840日殘廢給付計285,600元，並自診斷成殘日95年7月20日起逕予退保，且經審議審定及訴願決定維持在案。
四、參照行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋規定：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」有關殘廢等級之判定，係依其所送殘廢診斷書記載之殘廢詳況為準。本案據屏東基督教醫院逕寄於95年7月20日出具之殘廢診斷書記載略以：「其殘廢詳況為意識遲鈍，呼吸正常，僅暫時需人餵食，大部分時間需要臥床，言語不清，肢體僵硬，能動但不協調，走臥需他人扶助，需扶杖行走，無法從事任何工作。」，是原告雖肢體僵硬無法從事任何工作，惟其意識狀態為遲鈍而非無意識狀態，呼吸正常而非需呼吸器輔助，暫時需人餵食而非永久需人餵食，大部分時間需要臥床而非整日臥床，言語不清而非喪失語言能力，走臥雖需他人扶助，但仍可扶杖行走而非需輪椅代步。復依農保殘廢給付標準表「精神神經障害」系列附註一規定，綜合審定原告病灶症狀，其殘廢程度尚未達同表第2等級程度，僅符合同表第3等級程度，被告爰核定發給840日殘廢給付，並以其領取殘廢給付後不能繼續從事農業生產工作，自診斷成殘日95年7月20日起逕予退保，於法並無不合。原告稱其已全由輪椅代步，兩腳無法行走，日常生活活動幾乎全需他人扶助云云，與殘廢診斷書記載不符，應係其診斷殘廢後之變化，自不得作為被告改核之依據。原告復稱被告主導醫院逕寄殘廢診斷書，造成武器不對等云云，惟本案爭點為殘廢程度之判斷，殘廢診斷書逕寄與否，與本件案情判斷無涉，併予敘明。
五、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理 由
一、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費．．。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人依第36條規定領取殘廢給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日24時終止。」農民健康保險條例第36條及第39條分別定有明文。次按，農保殘廢給付標準表第6障害項目規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第2殘廢等級，給付標準1,000日；同表第7障害項目規定：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第3殘廢等級，給付標準840日；同表「精神神經障害」系列附註一規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。
二、本件原告原告係由屏東縣內埔地區農會申報參加農保之被保險人，以因巴金森症，於95年7月28日檢附屏東基督教醫院同年月20日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。
案經被告審查，以95年8月11日第000000000000號核定通知書，核定其殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第7項第3等級，發給840日殘廢給付計285,600元，並以其領取農保殘廢給付後不能繼續從事工作，依農民健康保險條例第39條規定，自診斷成殘日95年7月20日起逕予退保。原告就核定殘廢給付部分不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經該會以96年1月4日農監審字第12314號審議駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、農民健康保險條例第36條之附表即農保殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準；於精神、神經障害等級之審定，尚須將病灶症狀及永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合衡量；此觀勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註一規定自明。經查原告95年7月28日申請殘廢給付時所提屏東基督教醫院同年月20日出具同日審定成殘之農保殘廢診斷書，其殘廢詳況欄略載：「障害部位：神經障害」「意識狀態：遲鈍」「認知狀態：現實判斷力障礙」「呼吸狀態：呼吸正常」「攝食狀態：暫時需人餵食」「臥床狀態：大部分時間需要臥床」「言語狀態：言語不清」「肌力程度：肢體僵硬，能動但不協調」「巴金森患者肢體狀態：走臥需他人扶助」「行動能力：需扶杖行走（四腳杖）」「工作能力：無法從事任何工作」等語，是原告雖肢體僵硬無法從事任何工作，惟其意識狀態為遲鈍而非無意識狀態，呼吸正常而非需呼吸器輔助，暫時需人餵食而非永久需人餵食，大部分時間需要臥床而非整日臥床，言語不清而非喪失語言能力，走臥需他人扶助而非完全無法行動，可扶杖行走而非需輪椅代步。準此，被告依精神、神經障害等級之審定基本原則，綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，核定其殘廢程度僅符合「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作」之第3級程度，尚未達「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助」之第2級程度，認事用法洵非無據。嗣原告不服被告核定之殘廢等級，申請審議時，復經監理會送請特約專科醫師審查，其醫理見解亦認原告之殘廢程度僅符合農保殘廢給付標準表第7項第3等級，有該審查意見表影本附原審定卷可稽，足認被告之核定並無不妥。雖原告稱其已全由輪椅代步，兩腳無法行走，日常生活活動幾乎全需他人扶助云云，除乏據可證外，亦與上開農保殘廢診斷書之記載不符，自不得作為被告改核之依據。又上開農保殘廢診斷書之記載，並無疑義，是原告請求傳喚屏東基督教醫院主治醫師楊聖珊醫師作證乙節，核無必要。
２、況依農保殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列第5障害項目第1殘廢等級（中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者）、第6障害項目第2殘廢等級（中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者）、第7障害項目第3殘廢等級（中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者）之定義內容，及該障害系列附註一所定適用第1級（因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者）、第2級（因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者）、第3級（為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者）之判斷標準，益徵本件原告所患情形並未達第6障害項目第2殘廢等級之截癱或偏癱情形，是原告之主張，尚乏依據，所訴自難憑採。
３、原告稱殘廢診斷書係由被告主導醫院逕寄，未給予原告影印存檔，造成武器不對等云云。第查，上開農保殘廢診斷書係經原告之女李美貞簽具同意書同意由醫院逕行寄送，有原告所檢附農保殘廢診斷書逕寄勞工保險局同意書及逕寄證明書影本附本院卷（第29頁）可稽，且殘廢診斷書仍需被告審查核定其殘廢等級，如原告對於被告核定之殘廢等級有所疑義，非不得於行政程序及行政救濟過程中請求閱覽卷宗（行政程序法第46條、訴願法第49條、行政訴訟法第96條規定參照）以主張其應有之權利，核無原告所指武器不對等情事可言。況本案爭點為原告所患殘廢程度之判斷，核與殘廢診斷書逕寄與否，並無關涉，原告執此指摘原處分違法，並不足取。
三、綜上所述，本件原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求判命被告依殘廢給付標準表第6項第2級核定1,000日340,000元，扣除原領殘廢給付第3等級840日285,600元，尚需核發54,400元，均為無理由，應予駁回。
四、本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 11 月 29 日
第三庭法官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 96 年 11 月 29 日
書記官 方偉皓