臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00479號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國96年4月9日台內訴字第0960031031號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由南投縣中寮鄉農會申報參加農民健康保險（下稱農保）之被保險人，因腰椎第2、3、4節狹窄神經壓迫，於民國（下同）95年8月4日檢附台北市立萬芳醫院委託財團法人私立台北醫學大學辦理（下稱萬芳醫院）同年7月20日出具之農保診斷書（出具醫師將「殘廢」2字劃掉），向被告申請殘廢給付。案經被告審查結果，以依上開診斷書所載，原告因上症於95年7月12日手術，至同年月20日出具診斷書時，治療時間未滿1年仍門診中，顯治療尚未終止，另診斷書內「上項殘廢部位有無好轉可能」及「治療終止診斷殘廢日期」欄位均未勾填，顯症狀尚未固定，與農民健康保險條例第36條規定不符，乃以95年8月23日保受給字第09560404840號函否准所請。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以96年1月4日農監審字第12286號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、按農保殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第55項規定：「脊柱遺存畸形者。」為第12殘廢等級，並參照同系列附註五之（二）規定，原告所患完全符合上開條件，且此為器質性障害，只要符合，即應給付，並應採取對原告有利之解釋。又切除突起3個時，有何好轉可能，與治療終止有何關聯？且試問治療滿1年，是否將改變切除3個突起之事實？故被告應依事實認定，不得違法濫權。
二、請撤銷訴願決定、審定處分及原處分，並請命被告依法核定發給殘廢給付的處分，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、原告主張應領農保殘廢給付標準表第55項第12等級100日殘廢給付，計新台幣（下同）34,000元，是本件訴訟標的金額在200,000元以下，依規定適用簡易訴訟程序，合先敘明。
二、按農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費．．。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」次按，農保殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列附註五規定：「『脊柱遺存畸形』，係指符合下列情況之一者：．．（二）經手術切除棘狀突起3個以上者。」
三、原告因腰椎第2、3、4節狹窄神經壓迫，於95年8月4日檢附萬芳醫院同年7月20日出具之農保診斷書，向被告申請殘廢給付。據上開診斷書（出具醫師將「殘廢」2字劃掉）記載略以：「傷病名稱為腰椎第2、第3及第4節狹窄神經壓迫，95年6月28日初診，95年7月10日至95年7月17日共住院1次，95年6月28日至95年7月20日共門診4次，治療經過為95年7月12日手術切除第2、第3及第4腰椎椎板。『診斷殘廢部位』、『上項殘廢部位有無好轉可能』及『治療終止診斷殘廢日期或已治療1年以上診斷永不能復原日期』欄均未勾填。」。案經被告以其因腰椎第2、3、4節狹窄神經壓迫，於95年7月12日手術，至同年月20日出具診斷書時，治療時間未滿1年仍門診中，顯治療尚未終止，又診斷書內「上項殘廢部位有無好轉可能」及「治療終止診斷殘廢日期」欄位均未勾填，顯症狀尚未固定，與農民健康保險條例第36條規定不符，爰以95年8月23日保受給字第09560404840號函核定所請殘廢給付應不予給付，並經審議審定及訴願決定維持在案，足見被告所為處分並無違誤。
四、原告稱其符合農保殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第55項及其附註五之（二）規定云云，惟經被告以96年7月2日保受給字第09610054342號函詢萬芳醫院，經該院96年7月21日萬院醫病字第0960004746號函復略以：「．．
病人（即原告）於95年7月12日手術，術式為第3、第4及部分第2腰椎椎板切除術，因此也切除了第3、第4及『部分』第2腰椎棘突。」據此，原告脊柱殘廢程度並未達「手術切除棘狀突起3個以上」之標準，故其所稱顯不足採。
五、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理 由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」農民健康保險條例第16條、第36條及其施行細則第62條分別定有明文。次按，農保殘廢給付標準表第55障害項目規定「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級，給付標準100日；同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註五規定：「『脊柱遺存畸形』，係指符合下列情況之一者：．．（二）經手術切除棘狀突起3個以上者。」。
二、本件原告係由南投縣中寮鄉農會申報參加農保之被保險人，因腰椎第2、3、4節狹窄神經壓迫，於95年8月4日檢附萬芳醫院同年7月20日出具之農保診斷書（出具醫師將「殘廢」2字劃掉），向被告申請殘廢給付。案經被告審查結果，以依上開診斷書所載，原告因上症於95年7月12日手術，至同年月20日出具診斷書時，治療時間未滿1年仍門診中，顯治療尚未終止，另診斷書內「上項殘廢部位有無好轉可能」及「治療終止診斷殘廢日期」欄位均未勾填，顯症狀尚未固定，與農民健康保險條例第36條規定不符，乃以95年8月23日保受給字第09560404840號函否准所請。原告不服，向監理會申請審議，經該會以96年1月4日農監審字第12286號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、原告95年8月4日申請殘廢給付時所提萬芳醫院同年7月20日出具之農保診斷書（出具醫師將「殘廢」2字劃掉）略載：「傷病名稱：腰椎第2、第3及第4節狹窄神經壓迫」「初診日期：95年6月28日」「住院診療期間：自95年7月10日至95年7月17日共住院1次」「門診診療期間：自95年6月28日至95年7月20日共門診4次，目前仍門診或復健中」「治療經過：95年7月12日手術切除第2、第3及第4腰椎椎板」「診斷殘廢部位（空白）」「上項殘廢部位有無好轉可能（空白）」「治療終止診斷殘廢日期或已治療1年以上診斷永不能復原日期（空白）」等語，則原告於95年7月12日手術，至同年月20日萬芳醫院出具診斷書時，治療時間未滿1年仍門診中，顯治療尚未終止，又出具該診斷書醫師將「農民健康保險殘廢診斷書」之「殘廢」2字劃掉，且診斷書內「診斷殘廢部位」「上項殘廢部位有無好轉可能」「治療終止診斷殘廢日期或已治療1年以上診斷永不能復原日期」欄位均未勾填，益徵萬芳醫院亦不認為原告所患已達農保殘廢程度，據此被告否准原告所請殘廢給付，其認事用法洵無違誤。
２、原告訴稱其所患符合農保殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第55項及其附註五之（二）規定云云。惟經被告以96年7月2日保受給字第09610054342號函詢萬芳醫院，經該醫院以96年7月21日萬院醫病字第0960004746號函送原告病歷資料，並復以：「．．病人（即原告）於95年7月12日手術，術式為第3、第4及『部分』第2腰椎椎板切除術，因此也切除了第3、第4及『部分』第2腰椎棘突。」等語，則本件原告經手術切除棘狀突起，並未達3個以上之殘廢標準，所患顯未符合農保殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第55項及其附註五之（二）規定，故被告仍不予核付殘廢給付，應屬允洽。
三、綜上所述，原處分並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告猶執前詞聲明撤銷，及請求判命被告核定發給殘廢給付的處分，均為無理由，應予駁回。
四、又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 12 月 13 日
第三庭法官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 96 年 12 月 13 日
書記官 方偉皓