臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00472號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丁○○兼送達代收
戊○○丙○○上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國96年4 月4日台內訴字第0960029854號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告係由臺南縣永康市農會申報，於民國（下同）78年10月5 日加入農民健康保險（下稱農保）為被保險人。原告因失智障害經國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）95年5 月23日審定成殘，向被告申請農保殘廢給付。經被告審核原告殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第3等級，乃以95年7 月4 日第000000000000號核定通知書（下稱原處分）發給原告殘廢給付840 日計新臺幣（下同）285,
600 元，並告知原告因領取農保殘廢給付後不能繼續從事工作，自診斷成殘日95年5 月23日起逕予退保。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱農保監理會）申請審議，經該會以96年1 月4 日農監審字第12324 號審定書駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠依農保殘廢給付標準表精神神經系列附註1 第2 款規定，因
高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者，適用第2 級。又同附註第3 款規定，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神神經障害高度，終身不能從事工作者，適用第3 級。原告所爭執者，係原告之殘廢狀況是否符合為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者，如是，原告即適用第2 級殘廢。而本件訴願決定載原告殘廢詳況：「．．．⒊認知狀態：記憶思考能力喪失。．．．⒌攝食狀態：暫時需人餵食。．．．⒎言語狀態：喪失語言能力。．．．⒒行動能力：需他人操控輪椅代步。」足以證明原告符合為維持生命必要之日常生活活動之一部份需他人扶助，應適用上開殘廢標準第2 級1,00
0 日，殘廢給付340,000 元，扣除原領第3 等級840 日285,
600 元，故被告尚需核發原告殘廢給付54,400元。㈡被告稱原告因「失智」CDR=l 僅達「輕度失智」之程度，依
被告的特約專科替師審查結果，應符合第3 等級，其核定屬行政法上「判斷餘地」之範疇云云。惟限制人民權利義務之事項，必須以法律定之，中央法規標準法第5 條第1 項第5款定有明文，不得由行政機關以行政命令限制之。被告自定「判斷餘地」之範疇，有球員兼裁判之疑。被告未依原告殘廢之事實情形認定，限制原告之權利，係屬違法行為，不得採信。又依中央法規標準法第11條規定：「法律不得抵觸憲法，命令不得抵觸憲法或法律，下級機關之命令不牴觸上級機關之命令。」又農保條例經立法院三讀通過，被告之核定自不得違背，否則即屬違法。
㈢聲明請求撤銷原處分、爭議審定及訴願決定；並命被告依農
保殘廢標準第6 項第2 級1,000 日，核付殘廢給付340,000元，扣除原領285,600 元，被告尚需核付原告54,400元；訴訟費用由被告負擔。
三、被告答辯意旨略稱：㈠依農保條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病
，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」第39條規定：「被保險人依第36條規定領取殘廢給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日24時終止。」又農保殘廢給付標準表第6 項、第7 項規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，殘廢等級為第2 等級。」、「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作者，殘廢等級為第3 等級。」同表「精神神經障害」附註1 規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」㈡按被保險人是否已達殘廢標準及其等級之判定，常涉及專業
醫理之判斷，故如遇有醫理上之疑義時，被告自得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述醫學上之意見，而以其陳述，為證據之用。查原告因失智障害申請殘廢給付，依據成大醫院出具之殘廢診斷書所附之臨床失智評估量表（CDR ），其CDR ＝1 僅達「輕度失智」之程度。另經被告將相關資料送請特約專科醫師審查結果略以，其MMSE＝19/30 、CDR ＝1 ，應符合第3 等級之給付標準。據此，被告參酌前述醫學上之專業判斷，經綜合審查核定原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第3 等級，發給840 日計285,600 元，因屬行政法上「判斷餘地」之範疇，於法自屬有據。
㈢聲明請求駁回原告之訴；訴訟費用由原告負擔。
四、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1 次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1 年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人依第36條規定領取殘廢給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之殘廢診斷書所載殘廢日期之當日24時終止。」農保條例第16條、第36條、第39條分別定有明文。次按農保殘廢給付標準表第6 項、第7 項規定：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，殘廢等級為第2 等級。」、「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作者，殘廢等級為第3 等級。」同表「精神神經障害」附註1 規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」
五、經查：㈠本件原告請求農保殘廢給付差額為54,400元，是本件訴訟標的金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序。
㈡原告因失智障害，經成大醫院95年5 月23日審定成殘，向被
告申請農保殘廢給付。查依原告提出成大醫院95年5 月23日出具之農保殘廢診斷書，殘廢詳況欄記載：診斷成殘傷病名稱：失智。診斷殘廢部位：大腦。治療經過及診療病歷摘要：預防再次中風去除血管危險因子。另失智症須檢附最近3個月CDR 「臨床失智評估量表」及MMSE「簡易智能狀態測驗」，經95年5 月23日評量結果原告MMSE=19/30、CDR=1 ，又殘廢詳況：「⒈障害部位：精神障害、神經障害。⒉意識狀態：正常。⒊認知狀態：記憶思考能力喪失。⒋呼吸狀態：呼吸正常。⒌攝食狀態：暫時需人餵食。⒍臥床狀態：大部分時間需要臥床。⒎言語狀態：喪失語言能力。．．．⒒行動能力：需他人操控輪椅代步。⒓工作能力：無法從事任何工作。另原告認知障礙：記憶喪失、現實判斷力障礙。精神障礙：冷漠、激動。行為問題：退縮行為、行為遲滯。上項殘廢部分無好轉可能；且已治療1 年以上診斷永不能復原日期：95年5 月23日。」等情，有農保殘廢診斷書影本1 份附原處分卷可參。據上揭原告之殘廢詳況可知，原告於該治療終止診斷成殘時之身體狀況雖記憶思考能力喪失、喪失言語能力，惟其意識、認知、呼吸、均屬正常，暫時需人餵食非永久鼻胃管灌食，大部分時間需要臥床非整日臥床，需他人操輪椅代步，非全無法行動；又其CDR=1 ，屬輕度失智非重度失智，則依精神、神經障害等級之審定基本原則，綜合審定原告之病灶症狀，可知原告殘廢程度尚未達中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者障害之第6 項第2 等級程度甚明。被告據此綜合原告病灶症狀審定其等級，認原告殘廢程度顯未達殘廢給付標準表第6 項障害終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者之第2 等級程度，即原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第7 項：「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作。適用殘廢等級第3 等級。給付標準840 日。
」乃以本件原處分核定原告殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第3 等級，發給殘廢給付840 日，計285,600 元，並告知原告因領取農保殘廢給付後不能繼續從事工作，被告已自診斷成殘日95年5 月23日起逕予退保。揆諸前揭法條規定，原處分並無不合。
㈢按被保險人是否已達殘廢標準及其等級之判定，常涉及專業
醫理之判斷，故如遇有醫理上之疑義時，被告自得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述醫學上之意見，而以其陳述，為證據之用。復查依農保殘廢給付標準表「精神神經障害」附註1 規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級．．．。」被告綜合上開症狀送交其特約醫師審查意見略以：「應符合殘廢給付標準表第3 項第
3 等級之給付標準」等語，有被告特約醫師審查意見附原處分卷可參。據此，被告參酌前述醫學上之專業判斷，經綜合審查核定乃認定原告殘廢程度顯未達殘廢給付標準表第6 項障害終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者之第2 等級程度，而認定原告符合農保殘廢給付標準表第3 等級，發給殘廢給付840 日，於法自屬有據，原告主張被告違法限制原告權利云云，核屬誤解法令。
㈣雖原告主張其殘廢程度已達農保殘廢給付標準表第2 等級云
云。然查原告上揭主張，核與其所提出之殘廢診斷書所載其病灶症狀，經綜合審定之結論不符，亦與被告特約醫師之醫理見解不符，原告復未提出其殘廢程度確已符合殘廢給付標準表第6 項障害終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者之第2 等級程度，是其主張尚不足採信。
六、綜上所述，原處分認事用法既無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，即無不合，原告仍執前詞及個人主觀之見解，請求如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。至兩造其餘之主張及陳述，於判決結果不生影響，毋庸一一論述，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 11 月 30 日
第四庭 法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 96 年 11 月 30 日
書記官 楊子鋒