臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00505號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○（總經理）訴訟代理人 洪瑞燦律師被 告 乙0000000訴訟代理人 蘇衍維律師上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣壹拾伍萬柒仟玖佰伍拾壹元，及自民國96年7 月20日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
壹、事實概要：
一、緣被告與原告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，由其提供全民健康保險之保險對象醫療服務。按兩造所簽訂之合約第1 條約定：「乙方（即被告）應照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」，故全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。
二、嗣被告於民國（下同）95年5 月29日發函通知原告自95年6月1 日起結束營業辦理歇業，依合約第16條第1 項規定：「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。」，原告乃辦理結算，經總額計算結果，93年1月至95年5 月共應追扣之金額為新台幣（下同）191,988 元，扣除93年專款未支用補付之7,333 元及94年西醫基層品質保證保留款補付之金額26,704元，最後應向被告追扣之總金額為157,951 元。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：被告應給付原告157,951 元，及自訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)關於總額預算點數結算應追扣醫療費用157、951元部分：
１、被告為「安興診所」之負責人（設址：台北市○○路○ 段64之2 號），與原告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，由其提供全民健康保險之保險對象醫療服務。按兩造所簽訂之合約第1 條約定：「乙方（即被告）應照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」，故全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7 條第3 款規定：「暫付金額依每點以1 元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近3 個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計。」、同條第4 款規定：
「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」、第10條之1 第1 項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1 個月內完成確認。」同條第2 項前段規定：「結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，．．．」及第10條之2 規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」。而本件安興診所業於95年5 月29日發函通知原告自95年6 月1 日起結束營業辦理歇業，依合約第16條第1 項規定：「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。」，故原告可依法應辦理結算，並就差額進行追償。另依合約第29條約定，醫事服務機構在合約期滿，符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第6 條得續約之規定，且未於期滿前以書面為不續約之意思表示者，視為繼續特約，被告於93年2 月29日合約到期後並未以書面為不續約之意思表示，故在95年6 月1 日前視為繼續特約。
２、安興診所於93年1 月起至95年5 月止，共向原告申報醫療費用29個月，每3 個月為1 季，各季因點值及被告診所所申請之金額不同，分別產生應追扣金額及補付金額，又有核定金額小於暫付金額而產生溢付而應追扣之金額，說明如下：
⑴、93年第1 季（1 ～3 月）：1 月應追扣金額為：20,042元（
應追扣金額＝財務核定金額＋部分負擔－院所實質收入，以下計算方式皆同）；2 月應追扣金額為：21,995元；3 月應追扣金額為：21,057元；該季合計應追扣金額為：63,094元。
⑵、93年第2 季（4 ～6 月）：4 月應追扣金額為：20,227元；
5 月應追扣金額為：17,637元；6 月應追扣金額為：16,458元；該季合計應追扣金額為：54,322 元。
⑶、93年第3 季（7 ～9 月）：7 月應追扣金額為：3,142 元；
8 月應追扣金額為：2,870 元；9 月應追扣金額為：3,378元；該季合計應追扣金額為：9,390 元。
⑷、93年第4 季（10～12月）：10月應追扣金額為：13,242元；
11月應追扣金額為：11,912元；12月應追扣金額為：9,827元；該季合計應追扣金額為：34,981 元。
⑸、94年第1 季（1 ～3 月）：1 月應追扣金額為：25,722元；
2 月應追扣金額為：21,886元；3 月應追扣金額為：33,645元；該季合計應追扣金額為：81,253 元。
⑹、94年第2 季（4 ～6 月）：4 月應追扣金額為：21,452元；
5 月應追扣金額為：20,628元；6 月應追扣金額為：14,416元；該季合計應追扣金額為：56,496 元。
⑺、94年第3 季（7 ～9 月）：7 月應追扣金額為：6,826 元；
8 月應追扣金額為：5,536 元；9 月應追扣金額為：－9,58
4 元；該季合計應追扣金額為：2,778 元。
⑻、94年第4 季（10～12月）：10月應追扣金額為：－9,236 元
；11月應追扣金額為：－5,059 元；12月應追扣金額為：－4,545 元；該季合計應追扣金額為：－18,840元，即應補付18,840 元。
⑼、95年第1 季（1 ～3 月）：1 月應追扣金額為：－11,910元
；2 月應追扣金額為：－2,917 元；3 月應追扣金額為：1,
905 元；該季合計應追扣金額為：－12,922元，即應補付12,922 元。
⑽、95年第2 季（4 ～5 月）：4 月應追扣金額為：－10,552元
；5 月應追扣金額為：－10,615元；；該季合計應追扣金額為：－21,167元，即應補付21,167 元。
⑾、95年4 月，該月先前暫付金額為：78,300元，嗣後核定金額
為：71,312元，故當月產生溢付金額：6,988 元（核定金額－暫付金額＝－6,988 ，核定金額小於暫付金額，追扣溢付部分）。
⑿、95年5 月，該月先前暫付金額為：0 元，嗣後核定金額為：
64,385元，故當月產生補付金額：64,385元（核定金額－暫付金額＝64,385，核定金額大於暫付金額，補付核定部分）。
⒀、經總額計算審竣結果，93年1 月至95年5 月共應追扣之金額
為191,988 元，扣除93年專款未支用補付之7,333 元及94年西醫基層品質保證保留款補付之金額26,704元，最後應向被告追扣之總金額為157,951 元。
(二)被告主張：自95年第2 季結束後，原告應已完成每季西醫基層總額支付制度點值與補付作業，而被告所應繳納或補付之費用已全部結清，並舉原告所屬台北分局95年11月10日健保北費字第0953006324號函及附件計算過程明細表為證，但該函係表示原告應補付被告「21,167元」，且「相關作業已逕由 貴院所醫療費用帳上辦理」，可知該函係表示95年第2季總額結算後，被告雖有應補付之金額，但因帳上有累計應追扣之金額，故逕自帳上扣除，可知悉被告所提僅是95年第
2 季之結算通知及計算過程明細表，並不表示之前各季點值皆已追扣獲補付完成。
(三)查93年及94年點值因下列因素，遲至95年才辦理追扣補付作業：
１、92年西醫基層點值因涉及西醫基層總額分配架構之改變及洗腎服務預算之切割問題，多次提「西醫基層總額支付委員會」均未獲確認，直至93年12月才確認92年點值，進而影響93年西醫基層總額點值結算作業之時間。因每年總額之基期為前1 年，因此前1 年點值未確認，則當年點值無法進行點值計算作業。
２、93年西醫基層總額第1 季至第3 季及第4 季點值，原告分別於94年3 月9 日及4 月27日提「西醫基層總額支付委員會」討論，惟醫界代表對「總額開辦前1 年各分區之醫療費用佔率」有異議，至未能確定點值，該異議之協調溝通直至94年
8 月16日始確認前開各分區之醫療費用佔率，復於94年8 月24日始確認西醫基層93年及94年第1 季點值。
３、前述93年點值確定後，原告旋即辦理追扣作業，然94年9 月
1 日「中華民國醫師公會全國聯合會」來函建議暫時停止追扣93年度之醫療費用。
４、94年各季點值均依時程提「西醫基層總額支付委員會」開會確認：94年第1 季至第4 季分別於94年8 月24日、9 4 年10月26日、95年2 月15日及95年5 月3 日確認；為考量醫界曾多次表達暫緩追扣之訴求，西醫基層總額代表於「西醫基層總額支付委員會」中，口頭要求西醫基層總額之追扣補繳作業時程比照醫院總額辦理，故有關94年追扣作業乃併93年一起辦理。
５、93年及94年西醫基層點值總額結算，遲至95年6 月9 日才發函通知被告，另95年第1 季點值則在95年10月12日才發函通知被告，此於計算明細「94年第4 季」「95年第1 季」欄中皆有記載。
(四)被告為獨資診所，收入之計算適用現金收入制，故點值結算後，若有補付之情形，則補付之金額會算入補付當年度之所得計算；如果追償，則自事後應付之醫療費用中扣除，就扣除之部分不會列入當年度扣繳憑單中，因此追扣對仍繼續執業之醫師報稅並無影響。至於未繼續執業之醫師，原告會開立收據或證明文件供其辦理所得稅更正，故被告於返還點值差額後，可持原告所開立之收據或其他證明文件，依稅捐稽徵法第28條規定：「納稅義務人對於因適用法令錯誤或計算錯誤溢繳之稅款，得自繳納之日起5 年內提出具體證明，申請退還；逾期未申請者，不得再行申請。」向管轄之國稅局，申請更正所得及辦理退稅，因此被告並未遭受多納稅款之損失。
(五)全民健康保險法第49條規定，醫療費用協定委員會應於年度前3 個月，在同法第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。而原告則依同法第50條第2 項之規定，依前開第49條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按審核後之點數，核付其費用。原告依法對被告所申報之醫療服務之點數及藥品費用進行審查後予以核付，並於點值結算作業後，進行差額之追扣補付。又有關95年第2 季之西醫基層總額預算收入計算過程表中，「院所總額點值0.00000000」係依被告95年10月30日健保醫字第0000000000-B號函辦理，該點值之計算方式為：「【分局一般服務預算總額＋當地就醫分局未跨區新增醫藥分業地區未聘有藥師交付藥局調劑件數 ×46－投保該分局至其他五分局跨區就醫浮動核定總數 ×前季點值－投保該分局核定非浮動點數－當地就醫分局未跨區自墊核退點數】∕投保該分局當地就醫一般服務浮動核定點數」，為穩定點值，原告於相關會議、委員會中，除研擬總額執行面相關方案，並定期報告總額執行概況，以研擬改善方案以監控，與及時檢討點值，歷次會議紀錄並放置於原告全球資訊網http://w
ww.nhi.gov.tw 。另為監控總額執行狀況及讓院所儘早知道點值情形以為因應，原告於每月於VPN 上網預告點值；以上被告皆可自行上網查詢，另原告亦通知各縣市醫師公會，故被告當無不知之理。
(六)西醫基層總額預算收入計算過程明細表內之所有點值，全依「西醫基層總額支付委員會」開會討論確認在案，該明細表是就被告所申報之點值及原告審核後核定之點值所為之總額結算過程，且被告於收到該明細表後，如認為其內容不實或有錯誤，皆可向原告提出申復，惟被告皆未向原告提出相關申請，可見被告對該明細表之計算內容並無異議。
(七)有關合約第16條之規定，所指者為「合約終止之結算」，並非總額結算，此觀合約第2 項規定甚明，且總額結算「以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則」為審查辦法第10條之1 第1 項所規定，原告豈能在合約終止後之60日內完成；至於結算期限，僅是訓示性規定，且須經醫療費用協定委員會確認，而其遲延經過亦已詳述，故本件並不生失權效果；且縱然遲延完成結算致損害被告權益，亦僅是負賠償責任，並非不能結算，況本件結算後有應追扣之金額，故遲延結算，反使原告受有利息損失，而未損及被告利益。
(八)原告依法向被告追扣醫療費用，並無違法行政。況被告簽約時（91年3 月27日），西醫基層總額制度已經實施（90年7月1 日），被告本可斟酌其利弊得失決定是否簽約，又豈能在事後才爭執其不當。
(九)因被告之門診醫療費用僅申報至95年5 月份，以後即因歇業而無應取得之醫療費用，致原告無從自被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣。又原告曾於95年11月15日以健保北費二字第0953006367號函催告被告於文到15日內繳還上開總額預算點數結算應追扣醫療費用157,951 元，然經寄送被告戶籍地址卻因送達處查無此人而退回。原告自得基於合約第1 條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7 條第3 款、第4 款、第10條之1 第1 項、第2 項、第10條之2 及公法上不當得利請求權等規定，訴請被告返還上開金額。
二、被告主張之理由：
(一)查被告自與原告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」起，於每季結束之時，均與原告結算完成當季之西醫基層總額支付制度點值結算，茲以95年第2 季為例，原告來函告知被告「有關95年第2 季西醫基層總額支付制度點值結算業已完成，經結算貴院所（即被告）該季已核付案件之點數後，該季費用計應補付21,167元整，相關作業已逕由貴院所醫療費用帳上辦理。」足證每季西醫基層總額支付制度點值與補付作業均已結算完成，且依據全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7 條第4 款規定：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」。
(二)關於每年度之各項稅費，被告均已依法繳交，而本件健保費部分，被告亦均與原告結算並依上開規定補付完成，根本不應有所謂追扣之問題。
(三)原告之「應追扣之金額＝財務核定金額＋部分負擔－院所實質收入」計算式，其法源依據為何？又原告95年第2 季之西醫基層總額預算收入計算過程明細表，所載之「院所總額點值0.00000000」如何計算而來？其法源依據為何？原告亦未交代，足見原告所計算之數字均有疑義。
(四)按「除本法有規定者外，民事訴訟法第277 條之規定於本節準用之。」「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。」行政訴訟法第136 條、民事訴訟法第277 條定有明文。原告主張之追扣款，無非以西醫基層總額預算收入計算過程明細表內容之記載為據，惟觀其內容，既未留有原告之大印，亦未明其製表人為誰，更未有被告複核之簽認，其實質上與形式上之真正，均有待商榷。
(五)關於93年間起每季西醫基層總額支付制度點值與補付作業均於每季結束結算完成，若被告未補付，則原告為何遲至今日始對被告請求？足見每季被告之應補付之費用，均已依規定補付，或由原告依規定於下次應撥付醫療服務費用中抵扣完成。
(六)兩造簽訂全民健保特約醫事服務機構合約第16條約定：「乙方（即被告）因停辦或終止特約時，甲方（即原告）應停止暫付，並進行相關費用結算。前項合約終止之結算，乙方如未涉及違規處分，甲方應於合約終止之日起60日內完成。乙方如涉及違規處分，甲方應俟處分相關事項確認後，於60日內完成結算」，依兩造訂立本條款之意旨，在於避免公法上關係陷入長期不確定狀態，影響當事人權益甚鉅，故有60日之期間約定，以免法律關係久懸未決。被告於95年5 月29日發函原告自同年6 月1 日起終止兩造上開合約，兩造全民健保特約醫事服務機構合約至遲應於95年7 月31日完成結算動作，然觀原告所提之函件，早已超過95年7 月31日，為避免公法上關係陷入長期不確定狀態，應認為原告不得向被告請求任何經結算後之費用，以保障當事人權益。
(七)健保總額預算制度，是由於原告之財務管控機制失靈，將所有責任推給醫界，造成點值結算低落。93年、94年總額結算後，醫療費用追扣，已造成醫療院所經營困難，甚至關閉，此種追扣已經給醫療院所之醫療費用的惡法，以前勞保時代，勞保局並沒有此種惡法，追扣醫療費用是原告的違法行政，全國醫界亦提出行政救濟。
理 由
甲、程序方面：本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第229 條第2 項、第1 項第2 款規定及司法院92年9月17日院台廳行一字第23681 號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
乙、實體方面：
壹、關於總額預算點數結算應追扣醫療費用157、951元部分：如事實概要欄所述之事實，業據提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、安興診所95年5 月29日發函（通知自95年6月1 日起結束營業）、安興診所93年1 月起至95年5 月止向原告所申報醫療費用29個月之追扣明細表計算表為証，核均相符，自堪信為真。
貳、被告雖主張前開追扣明細表計算表形式及實質上均並非真實，被告所應繳納或補付之費用已全部結清，本件已逾合約終止60日，原告不得向被告請求，又健保總額預算制度係屬違法行政云云，惟查：
一、前開追扣明細表計算表係由原告電腦資料直接列印而來，明細表已載明承辦人為陳麗群，該資料係屬公文書，其形式上自堪信為真實，又被告雖主張該明細表計算錯誤，但並未舉証以實其說，其主張尚無足採。
二、原告所屬台北分局95年11月10日健保北費字第0953006324號函及附件計算過程明細表表示原告應補付被告「21,167元」，且「相關作業已逕由貴院所醫療費用帳上辦理」，可知該函係表示「95年第2 季總額結算後，被告雖有應補付之金額，但因帳上有累計應追扣之金額，故逕自帳上扣除」，可証明被告所提僅是95年第2 季之結算通知及計算過程明細表，並不表示之前各季點值皆已追扣獲補付完成。
三、本件已逾合約終止60日，原告仍得向被告請求：按全民健康保險特約醫事服務機構合約第16條之規定，所指者為「合約終止之結算」，並非總額結算，此觀合約第2 項規定甚明，且總額結算「以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則」為審查辦法第10條之1 第1 項所規定，原告自無可能在合約終止後之60日內完成；且結算期限，僅是訓示性規定，且須經醫療費用協定委員會確認，並不生失權效果；縱然遲延完成結算致損害被告權益，亦僅是負賠償責任，並非不能結算，況本件結算後有應追扣之金額，故遲延結算，反使原告受有利息損失，亦未損及被告利益，原告主張尚無足採。
四、又全民健康保險法第49條規定，醫療費用協定委員會應於年度前3 個月，在同法第47條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報請主管機關核定。而原告則依同法第50條第2 項之規定，依前開第49條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按審核後之點數，核付其費用。原告依法對被告所申報之醫療服務之點數及藥品費用進行審查後予以核付，並於點值結算作業後，進行差額之追扣補付，自無違誤。而西醫基層總額預算收入計算過程明細表內之所有點值，全依「西醫基層總額支付委員會」開會討論確認在案，該明細表是就被告所申報之點值及原告審核後核定之點值所為之總額結算過程，且被告於收到該明細表後，如認為其內容不實或有錯誤，皆可向原告提出申復，惟被告皆未向原告提出相關申請，可見被告對該明細表之計算內容並無異議，況被告簽約時（91年3 月27日），西醫基層總額制度已經實施（90年7 月1 日），被告本可斟酌其利弊得失決定是否簽約，其於事後才爭執西醫基層總額制不當，顯無足採。
叄、原告可得請求被告給付157,951 元及法定遲延利息：
一、按行政訴訟法第8 條第1 項規定：「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起行政訴訟」。又法理為行政法法源之一，無法律上原因而受利益，為不當得利，自應返還其利益。此項不當得利之法理，於行政法亦可類推適用。
二、按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」，行政程序法第149條定有明文，民法第199條第1項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、第233 條第1項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、第203條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」、第229條第2項規定：「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，…與催告有同一之效力。」，前揭規定於本件公法上不當得利之請求權自可準用。
三、被告之門診醫療費用僅申報至95年5 月份，以後即因歇業而無應取得之醫療費用，致原告無從自被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣，上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事。又原告曾於95年11月15日以健保北費二字第0953006367號函催告被告於文到15日內繳還上開總額預算點數結算應追扣醫療費用157,951 元，然經寄送被告戶籍地址卻因送達處查無此人而退回，原告自得依合約約定及公法上不當得利請求權等，請求被告返還上開金額及自起訴狀繕本送達（96年7 月19日）翌日即同月20日起至清償日止，按年息百分之五計算之法定遲延利息。
肆、從而，原告依健保合約及公法上之不當得利法律關係，訴請被告給付溢付醫療費用157,951 元及自起訴狀繕本送達（96年7 月19日）翌日即同月20日起至清償日止，按年息百分之
5 計算之法定利息，為有理由，應予准許。
伍、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第236 條、第195 第1 項後段、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 2 月 19 日
臺北高等行政法院第二庭
法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 2 月 19 日
書記官 簡信滇