臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00534號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○（總經理）訴訟代理人 洪瑞燦律師被 告 乙00000000上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣（下同）叄萬伍仟玖佰壹拾叄元，及自民國96年7 月24日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
壹、事實概要：
一、緣被告與原告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，由其提供全民健康保險之保險對象醫療服務。按兩造所簽訂之合約第1 條約定：「乙方（即被告）應照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」，故全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。
二、嗣被告自申報民國（下同）94年12月份之醫療費用以後，即停止申報，原告於96年2 月5 日派員至被告開業執照地址查訪，被告診所業已停業，遷址不明，依合約第16條第1 項規定：「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。」，原告乃依法辦理結算，經總額計算審竣結果，93年8 月至94年12月共應追扣之金額為新台幣（下同）90,963元，扣除93年專款未支用補付4,952 元、93年西醫基層品質保證保留款補付之金額23,394元及94年西醫基層品質保證保留款補付之金額26,704元，最後應向被告追扣之總金額為35,913元。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：被告應給付原告35,913元，及自訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、被告聲明：被告未提出任何書狀為聲明。
叄、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)關於總額預算點數結算應追扣醫療費用35,913元部分：
１、被告為「蔡承忠診所」之負責人（設址：台北市○○區○○路○○巷○○號5 樓），與原告訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，由其提供全民健康保險之保險對象醫療服務。按兩造所簽訂之合約第1 條約定：「乙方（即被告）應照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」，故全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7 條第3 款規定：「暫付金額依每點以
1 元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近3 個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計。」、同條第4款規定：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」、第10條之1 第1 項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1 個月內完成確認。」同條第2 項前段規定：「結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，．．．」及第10條之2 規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」。因被告自申報94年12月份之醫療費用以後，即停止申報，原告於96年2 月5 日曾派員至被告開業執照地址查訪，發現被告診所業已停業，遷址不明，而依雙方合約第16條第1 項規定：「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。」，故原告可依法應辦理結算，並就差額進行追償。另依合約第29條約定，醫事服務機構在合約期滿，符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第6 條得續約之規定，且未於期滿前以書面為不續約之意思表示者，視為繼續特約，被告於95年7 月13日合約到期後並未以書面為不續約之意思表示，故在96年
2 月5 日前視為繼續特約。
２、被告於93年8 月起至94年12月止，共向原告申報醫療費用17個月，每3 個月為1 季，各季因點值及被告診所所申請之金額不同，分別產生應追扣金額及補付金額，又有核定金額小於暫付金額而產生溢付而應追扣之金額，說明如下：
①、93年第3 季（8 ～9 月）：8 月應追扣金額為：951 元（應
追扣金額＝財務核定金額＋部分負擔－院所實質收入，以下計算方式皆同）；9 月應追扣金額為：1,272 元；該季合計應追扣金額為：2,223 元。
②、93年第4 季（10～12月）：10月應追扣金額為：4,448 元；
11月應追扣金額為：4,761 元；12月應追扣金額為：6,182元；該季合計應追扣金額為：15,391元。
③、94年第1 季（1 ～3 月）：1 月應追扣金額為：12,313元；
2 月應追扣金額為：10,350元；3 月應追扣金額為：13,070元；該季合計應追扣金額為：35,733 元。
④、94年第2 季（4 ～6 月）：4 月應追扣金額為：10,073元；
5 月應追扣金額為：16,074元；6 月應追扣金額為：16,784元；該季合計應追扣金額為：42,931元。
⑤、94年第3 季（7 ～9 月）：7 月應追扣金額為：－11,436元
；8 月應追扣金額為：5,607 元；9 月應追扣金額為：－12,508 元 ；該季合計應追扣金額為：－18,337元，即應補付18,337 元。
⑥、94年第4 季（10、12月）：10月應追扣金額為：－4,592 元
；12月應追扣金額為：0 元；該季合計應追扣金額為：－4,
592 元，即應補付4,592 元。
⑦、95年第1 季（1 ～3 月）：94年9 月應追扣金額為：－752
元；94年10月應追扣金額為：－713 元；94年11月送核部分應追扣金額為：－439 元，醫療追扣部分應追扣金額為：－
555 元；94年12月送核部分應追扣金額為：－130元，醫療追扣部分應追扣金額為：－134元；該季合計應追扣金額為：－1,845 元，即應補付1,845 元，上述月份之補付乃因於本季發現有尚有應補付款項，故併入本季計算。
⑧、94年10月，該月先前暫付金額為：84,300元，嗣後核定金額
為：67,136元，故當月產生溢付金額：17,164元（核定金額－暫付金額＝－17,164，核定金額小於暫付金額，追扣溢付部分）。
⑨、94年11月，該月先前暫付金額為：82,100元，嗣後核定金額
為：78,625元，故當月產生溢付金額：3,475 元（核定金額－暫付金額＝－3,475 ，核定金額小於暫付金額，追扣溢付部分）。
⑩、94年12月，該月先前暫付金額為：0元，嗣後核定金額為：
14,080元，故當月產生補付金額：14,080元（核定金額－暫付金額＝14,080，核定金額大於暫付金額，補付核定部分）。
⑪、94年9 月，被告申報溢報交付調劑診察費差額，每件25元，共188 件，該月應追扣金額為：4,700 元。
⑫、94年10月，被告申報溢報交付調劑診察費差額，每件25元，共181 件，該月應追扣金額為：4,525 元。
⑬、94年11月，被告申報溢報交付調劑診察費差額，每件25元，共143 件，該月應追扣金額為：3,575 元。
⑭、94年12月，被告申報溢報交付調劑診察費差額，每件25元，共34件，該月應追扣金額為：850 元。
⑮、94年12月，94年第4 季子宮頸抹片獎勵費補付，金額為：50
0 元。
⑯、94年12月，95年第1 季子宮頸抹片獎勵費補付，金額為：25
0 元。
⑰、經總額計算審竣結果，93年8 月至94年12月共應追扣之金額
為90,963元，扣除93年專款未支用補付4,952 元、93年西醫基層品質保證保留款補付之金額23,394元及94年西醫基層品質保證保留款補付之金額26,704元，最後應向被告追扣之總金額為35,913元。
(二)因被告之門診醫療費用僅申報至94年12月份，以後即因自行停辦而無應取得之醫療費用，致原告無從自被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣，原告自得基於合約第1 條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第7 條第3 款、第4 款、第10條之1 第1 項、第2 項、第10條之2 及公法上不當得利請求權等規定，訴請被告返還上開金額。又依行政程序法第
149 條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」而民法第199 條第1 項、第233 條第項前段、第
203 條、第229 條第2 項分別規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，．．．與催告有同一之效力。」，前述民法請求遲延利息之規定，於本件依行政契約及公法上不當得利等規定行使返還請求權，自可準用。
二、被告主張之理由：被告未提出任何書狀為陳述。
理 由
甲、程序方面：
一、本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第229 條第2 項、第1 項第2 款規定及司法院92年9月17日院台廳行一字第23681 號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233 條第1 項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
乙、實體方面：
壹、認定事實所憑之証據：原告主張之事實，業據提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、全民健康保險特約醫事服務機構審查辦法、付款通知書、未沖銷帳明細表可憑，核均相符，自堪信為真實。
貳、本件應適用之法條與法理：
一、行政訴訟法第8條第1項規定：「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起行政訴訟」。又法理為行政法法源之一，無法律上原因而受利益，為不當得利，自應返還其利益。此項不當得利之法理，於行政法亦可類推適用。
二、按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」，行政程序法第149條定有明文，民法第199條第1項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、第233 條第1項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、第203條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」、第229條第2項規定：「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，…與催告有同一之效力。」，前揭規定於本件公法上不當得利之請求權自可準用。
叄、被告於93年7 月14日與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務
機構合約，被告應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。
一、依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第4條規定，被告得依前開審查辦法第4條規定，檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依同辦法第7條、第8條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，原告依上開審查辦法第7條第4款規定，得於被告下次應撥付醫療服務費用中抵扣。
二、經總額計算審竣結果，93年8 月至94年12月共應追扣之金額為90,963元，扣除93年專款未支用補付4,952 元、93年西醫基層品質保證保留款補付之金額23,394元及94年西醫基層品質保證保留款補付之金額26,704元，最後應向被告追扣之總金額為35,913元。
三、惟被告之門診醫療費用僅申報至94年12月份，以後即因自行停辦而無應取得之醫療費用，致原告無從自被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣，上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，原告已於96年7 月23日以起訴狀催告被告繳還系爭之溢領醫療費用，被告即應負返還責任。
肆、從而，原告依健保合約及公法上之不當得利法律關係，訴請被告給付溢付醫療費用35913 元及自起訴狀繕本送達翌日即96年7 月24日起至清償日止，按年息百分之5 計算之法定利息，為有理由，應予准許。
伍、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233 條第1項、第195 第1 項後段、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 1 月 31 日
臺北高等行政法院第二庭
法 官 畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 1 月 31 日
書記官 簡信滇