臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00581號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○（總經理）訴訟代理人 洪瑞燦 律師被 告 乙0000000上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣叁萬柒仟玖佰柒拾柒元，及自民國96年8月9日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告以被告張其鏡為「天惠診所」之負責醫師（設址：臺北縣新店市○○路○○號），該診所為張其鏡1 人所獨資經營，與原告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），由其提供全民健康保險（下稱全民健保）之保險對象醫療服務。因雙方合約於民國（下同）95年
1 月31日期滿，被告亦自行申請終止合約，故雙方合約關係於期限屆至時終止，依法應辦理結算。經原告總額計算審竣結果，93年1 月至95年1 月共應追扣之金額為新臺幣（下同）107,316 元，扣除93年專款未支用補付4,165 元、94年西醫基層品質保證保留款付之金額26,704元及95年1 月送核核定費用總額保留款補付3,8470元，最後應向被告追扣之總金額為37,977元。因被告之門診醫療費用僅申報至95年1 月份，致原告無從自被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣。原告曾於96年6 月22日以健保北費二字第0963003425號函催告被告於文到15日內繳還上開總額預算點數結算應追扣醫療費用37,977元，然被告並未繳回歸墊。茲原告基於健保合約第1 條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱全民健保醫療服務審查辦法）第7 條第3 款、第4 款、第10條之
1 第1 項、第2 項、第10條之2 及公法上不當得利請求權等規定，向本院提起行政訴訟，請求被告返還上開金額。
二、原告起訴意旨略稱：㈠按兩造所簽訂之健保合約第1 條約定：「乙方（即被告）應
照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健保醫療業務。」，故全民健保之相關法令皆為雙方合約之一部分。依全民健保醫療服務審查辦法第7條第3 款規定：「暫付金額依每點以1 元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近3 個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計。」同條第4 款規定：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」第10條之1 第1 項規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1 個月內完成確認。」同條第2 項前段規定：「結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，．．．」及第10條之2 規定：
「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1 成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」因原告與被告之健保合約於95年1 月31日期滿，被告亦自行申請終止合約，故雙方合約關係於期限屆至時終止，依法應辦理結算。
㈡關於總額預算點數結算應追扣醫療費用37,977元部份：天惠
診所於93年1 月至95年1 月，共向原告申報醫療費用25個月，每3 個月為1 季，各季因點值及被告診所所申請之金額不同，分別產生應追扣金額及補付金額，又有核定金額小於暫付金額而產生溢付而應追扣之金額，此有原告提出天惠診所93年第1 季至95年第1 季之西醫基層總額預算收入計算過程明細表等影本、天惠診所應追扣醫療費用明細可稽，說明如下：
⒈93年第1 季（1 至3 月）：1 月應追扣金額為：8,467 元（
應追扣金額＝財務核定金額＋部分負擔－院所實質收入，以下計算方式皆同）；2 月應追扣金額為10,145元；3 月應追扣金額為10,862元；該季合計應追扣金額為29,474元。
⒉93年第2 季（4 至6 月）：4 月應追扣金額為8,472 元；5
月應追扣金額為7,060 元；6 月應追扣金額為7,293 元；該季合計應追扣金額為22,825元。
⒊93年第3 季（7 至9 月）：7 月應追扣金額為10,696元；8
月應追扣金額為799 元；9 月應追扣金額為922 元；該季合計應追扣金額為12,417元。
⒋93年第4 季（10至12月）：10月應追扣金額為4,071 元；11
月應追扣金額為3,631 元；12月應追扣金額為5,943 元；該季合計應追扣金額為13,645元。
⒌94年第1 季（1 至3 月）：1 月應追扣金額為10,289元；2
月應追扣金額為8,763 元；3 月應追扣金額為9,829 元；該季合計應追扣金額為28,881元。
⒍94年第2 季（4 至6 月）：4 月應追扣金額為6,607元；5
月應追扣金額為8,900 元；6 月應追扣金額為6,190 元；該季合計應追扣金額為21,697元。
⒎94年第3 季（7 至9 月）：7 月應追扣金額為2,616 元；8
月應追扣金額為－5,378 元；9 月應追扣金額為－5, 062元；該季合計應追扣金額為－7,824 元，即原告應補付被告7,
824 元。⒏94年第4 季（10至12月）：10月應追扣金額為－4,175 元；
11月應追扣金額為－2,823 元；12月應追扣金額為－2,588元；該季合計應追扣金額為－9,586 元，即原告應補付被告9,586 元。
⒐95年第1 季（1 月）：1 月應追扣金額為－4,213 元；該季合計應追扣金額為－4,213 元，原告應補付被告4,213元。
⒑經原告總額計算審竣結果，93年1 月至95年1 月共應追扣之
金額為107,316 元，扣除93年專款未支用補付4,165 元、94年西醫基層品質保證保留款付之金額26,704元及95年1 月送核核定費用總額保留款補付38,470元，最後應向被告追扣之總金額為37,977元。
㈢因被告之門診醫療費用僅申報至95年1 月份，致原告無從自
被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣。又原告曾於96年6 月22日以健保北費二字第0963003425號函催告被告於文到15日內繳還上開總額預算點數結算應追扣醫療費用37,977元，然被告並未繳回歸墊。承上說明，原告自得基於健保合約第1 條、全民健保醫療服務審查辦法第7 條第3 款、第4 款、第10條之1 第1 項、第2 項、第10條之2 及公法上不當得利請求權等規定，訴請被告返還上開金額。又依行政程序法第149條條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」又民法第199 條第1 項、第233 條第1 項前段、第20
3 條、第229 條第2 項分別規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，．．．與催告有同一之效力。」，前述民法請求遲延利息之規定，於本件依行政契約及公法上不當得利等規定行使返還請求權，自可準用。
㈣聲明請求被告應給付原告37,977元及自訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按年息5%計算之利息；訴訟費用由被告負擔。
三、被告經合法通知未到庭，亦未提出任何答辯。
四、按「暫付金額依每點以1 元計算，計算至百元，百元以下不計。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，暫付之每點金額，以最近3 個月預估平均點值計算，計算至百元，百元以下不計。」、「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3 個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期，點值應於結算後1 個月內完成確認。」、「結算時，結算金額如低於核定金額，保險人應於下次應撥付保險醫事服務機構之醫療服務費用中抵扣，醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，．．．」、「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留1 成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」全民健保醫療服務審查辦法第7 條第3 款、第4 款、第10條之1 第1 項、第2 項前段及第10條之2 分別定有明文。
五、經查：㈠本件訴訟標的金額為37,977元，金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡本件被告為原告特約之醫事服務機構「天惠診所」之負責醫
師，並以「天惠診所」名義與原告訂立健保合約，由「天惠診所」提供全民健保之保險對象醫療服務，嗣原告與被告合約於95年1 月31日期滿，被告亦自行申請終止合約，依法應辦理結算，並就差額進行追償。經原告結算總額預算點數，應向被告追扣醫療費用37,977元，原告曾函催告被告繳還，然被告並未繳回歸墊一節，經原告陳明在卷，被告未到庭答辯，亦未提出任何書狀予以爭執，並有健保合約、申請書、原告臺北分局西醫基層總額預算收入計算過程明細表、原告醫療費用付款通知書、原告臺北分局95年2 月15日健保北費字第0950009580號函、96年6 月22日健保北醫二字第0963003425號函、天惠診所追扣醫費用明細表等件附卷可稽，自堪信為真實。
㈢查被告與原告訂有健保合約，由被告提供全民健保之保險對
象醫療服務。依兩造所簽訂之健保合約第1 條約定：「甲（即本件原告）乙（即本件被告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健保醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健保醫療業務。」故全民健保之相關法令皆為雙方合約之一部分。第5 條約定：「乙方辦理本保險給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」第12條約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料之補件及申復等作業，應依『全民健保醫療服務審查辦法』相關規定辦理。．．．」再按「本辦法依健保法（以下簡稱本法）第52條規定訂定之。」、「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4 條第2 項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．．．保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」行為時全民健保醫療服務審查辦法第1 條、第7 條第4 款亦定有明文。因此，依上揭健保合約、健保法、全民健保醫療服務審查辦法相關規定可知，原告所為醫療費用之追扣，係依兩造合約及上揭法律規定，乃有授權依據，並未違反法律保留原則。
㈣查原告擔任負責醫師之天惠診所業於95年1 月31日期滿，被告亦向原告申請終止合約，依健保合約第16條第1 項規定：
「乙方因停辦或終止特約時，甲方應停止暫付，並進行相關費用之結算。」故原告可依法應辦理結算，並就差額進行追償。
㈤次查原告陳述略以，天惠診所於93年1 月至95年1 月，共向
原告申報醫療費用25個月，每3 個月為1 季，各季因點值及被告診所所申請之金額不同，分別產生應追扣金額及補付金額，又有核定金額小於暫付金額而產生溢付而應追扣之金額如下： ⒈93年第1 季（1 至3 月）：1 月應追扣金額為：
8,467 元；2 月應追扣金額為10,145元；3 月應追扣金額為10,862元；該季合計應追扣金額為29,474元。⒉93年第2 季（4 至6 月）：4 月應追扣金額為8,472 元；5 月應追扣金額為7,060 元；6 月應追扣金額為7,293 元；該季合計應追扣金額為22,825元。⒊93年第3 季（7 至9 月）：7 月應追扣金額為10,696元；8 月應追扣金額為799 元；9 月應追扣金額為922 元；該季合計應追扣金額為12,417元。⒋93年第
4 季（10至12月）：10月應追扣金額為4,071 元；11月應追扣金額為3,631 元；12月應追扣金額為5,943 元；該季合計應追扣金額為13,645元。 ⒌94年第1 季（1 至3 月）：1月應追扣金額為10,289元；2 月應追扣金額為8,763 元；3月應追扣金額為9,829 元；該季合計應追扣金額為28,881元。⒍94年第2 季（4 至6 月）：4 月應追扣金額為6,607 元；5 月應追扣金額為8,900 元；6 月應追扣金額為6,190 元；該季合計應追扣金額為21,697元。⒎94年第3 季（7 至9月）：7 月應追扣金額為2,616 元；8 月應追扣金額為－5,
378 元；9 月應追扣金額為－5, 062元；該季合計應追扣金額為－7,824 元，即原告應補付被告7,824 元。⒏94年第4季（10至12月）：10月應追扣金額為－4,175 元；11月應追扣金額為－2,823 元；12月應追扣金額為－2,588 元；該季合計應追扣金額為－9,586 元，即原告應補付被告9,586 元。⒐95年第1 季（1 月）：1 月應追扣金額為－4,213 元；該季合計應追扣金額為－4,213 元，原告應補付被告4,213元。⒑經原告總額計算審竣結果，93年1 月至95年1 月共應追扣之金額為107,316 元，扣除93年專款未支用補付4,165元、94年西醫基層品質保證保留款付之金額26,704元及95年
1 月送核核定費用總額保留款補付38,470元，最後應向被告追扣之總金額為37,977元等情，有原告提出與其主張相符之原告臺北分局西醫基層總額預算收入計算過程明細表、原告醫療費用付款通知書、天惠診所追扣醫費用明細表等件在卷可按，且被告對於上揭金額未到庭爭執，或提出任何答辯，原告上揭主張自堪信為真正。
㈥復參以原告曾於96年6 月22日以健保北費二字第0963003425
號函催告被告於文到15日內繳還上開總額預算點數結算應追扣醫療費用37,977元，然被告並未繳回歸墊。因此，原告基於健保合約第1 條、全民健保醫療服務審查辦法第7 條第3款、第4 款、第10條之1 第1 項、第2 項、第10條之2 及公法上不當得利請求權等規定，訴請被告返還上開金額，自無不合。
㈦末按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」
行政程序法第149 條定有明文。又按民法第199 條第1 項、第233 條第1 項前段、第203 條、第229 條第2 項分別規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。．．．」，前揭民法請求遲延利息之規定於本件行政契約及公法上不當得利等規定行使返還請求權，自可準用及類推適用。
㈧綜上所述，原告依健保合約及公法上之不當得利法律關係，
訴請被告給付溢付醫療費用37,977元，及自起訴狀繕本送達翌日即96年8 月9 日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第233 條第1項 、第98條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 12 月 31 日
第四庭 法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 1 月 2 日
書記官 楊子鋒