臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00802號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 丙○○兼送達代收
丁○○戊○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年9 月3 日勞訴字第0960017354號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告以台北市餐飲職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以於民國（下同）95年11月10日在小吃店內掌廚工作中無法站立而跌倒，於95年12月4 日因「骨關節病、未明示侵及全身」，入住行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮民總醫院）接受診療，檢據向被告申請職業災害醫療給付。經被告審查，以原告所患非屬職業病，乃以96年3 月8 日保給醫字第09660150660 號函（下稱原處分）核定所請職業災害醫療給付應不予給付，另所請傷病給付應按普通傷病辦理，自住院之第4日即95年12月7 日至95年12月18日出院止，按其平均日投保薪資新臺幣（下同）840 元之50% 核定12日計5,040 元。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱勞保監理會）申請審議，經該會於96年5 月18日以96保監審字第0938號審定書駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠原告於95年11月10日於店內的廚房滑倒，原告的雙腿跪下來
才碰撞，剛開始晚上會痛，才到西藥房拿藥。原告於1 個星期以後才到台北榮民總醫院看病，並且接受打針，但原告還是感覺很痛，醫師再作進一步的檢查，經醫師開立診斷書記載原告外部有受傷，醫師說原告久站造成膝關節會發炎，因為原告工作十幾年。以前原告曾經也有跌倒過，現在又跌倒，導致沒有手術的話，原告可能沒有辦法行走，所以原告才會去做兩腳的關節手術，由醫師幫原告換膝關節。原告跌倒有外傷，可是原告沒有向醫師申請外傷的診斷證明，當時去台北榮民總醫院看診時，外傷已經好了，因為原告不知道要到大醫院去看，只有一直在西藥房拿藥而已。原告跌倒當時，有2 個人看到，其中1 個是店長李書宏，有李書宏95年12月31日出具之工作證明書1 份可證。
㈡原告自80年間起即擔任長頸鹿小吃店掌廚工作，每日站立時
間長達10小時以上，雙腳膝蓋不堪長期折磨因而跌倒受傷，經醫師診斷須開刀更換人工關節，原告顯因職業之關係而罹患骨關節病變疾病。惟原告年僅56歲，顯未達一般老年人罹患退化性骨關節病之時日。且原告每日靠雙腳工作，腳之支撐點係在雙膝蓋，依正常病理見解，自難侵及全身，被告竟以骨關節病未明示侵及全身，即認非屬職業傷害，其所為之推斷明顯違反病理之經驗法則與論理法則，更違反勞工保險條例（下稱勞保條例）之立法意旨。
㈢原告所患之病是否為職業傷害，非被告所徵詢之專科醫師及
勞保監理會特約醫師之片面報告為據，理應就原告之病歷，商請醫師公會之專科醫師、原告之主治醫師詳加研究、分析為斷，台北榮民總醫院之覆函是否為原告之主治醫師意見，尚值懷疑，訴願決定、原處分審議似嫌草率。
㈣被告亦以原告之病歷並無外傷性骨折，又無事故當日無就醫
記錄為由，否定原告所患為職業傷病，顯違反常理。因原告之骨關節病，非外力之重創而受傷，自無外傷性骨折；又事故當日雖無就醫記錄，尚難判定所患非屬職業傷害。況原告受傷醫治之醫院，非單僅台北市立關渡醫院（下稱關渡醫院）1 家，被告拒絕核付職業災害醫療、傷病給付，顯非適當。
㈤依勞保條例第33條規定，被保險人遭遇普通傷害或普通疾病
住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。同條例第35條規定，傷病事故前參加保險年資合計已滿1 年者，應給付1 年月投保薪資半數。然而原告參加保險年資已逾1 年以上，被告依法應補助普通疾病依投保薪資半數1 年，始為正辦，惟被告僅給付原告住院之12日薪資半數，益見被告違反上開規定。原告受傷迄今仍無法長久站立工作，亦有證明書可按，被告仍僅給付住院之12日半數之薪資，拒絕核付職業災害醫療、傷病給付，置繳費之被保險人權益何在。
㈥聲明請求撤銷原處分、爭議審定及訴願決定；被告應作成核
付原告職業醫療給付及傷病給付總共新臺幣（下同）35,259元之行政處分；訴訟費用由被告負擔。
三、被告答辯意旨略稱：㈠勞保條例第33條規定：「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾
病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70% 發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」又勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱傷病審查準則）第3 條第1 項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」㈡原告以於95年11月10日在小吃店掌廚工作中無法站立而跌倒
，於同年12月4 日因「骨關節病、未明示侵及全身」入住台北榮民總醫院，申請職業災害醫療給付，及因同一事故申請95年11月20日至95年12月18日期間職業傷害傷病給付。經被告調取原告就診於關渡醫院及台北榮民總醫院之病歷資料，將全案資料送請專科醫師審查，據醫理見解，原告所患係退化性雙膝關節病變，為普通疾病。被告乃以本件原處分核定，原告所請職業災害醫療給付不予給付，其因同一事故所請傷病給付按普通疾病辦理，自住院之第4 日即95年12月7日起給付至95年12月18日出院止共12日計5,040 元，業已於96年4 月24日匯入原告指定之金融帳戶在案。
㈢原告不服被告之核定，向勞保監理會申請審議，經該會以其
特約專科醫師審查，依台北榮民總醫院病歷及覆函，原告95年11月13日至關渡醫院初診，主訴工作中多次摔傷致雙膝疼痛，依其病歷，原告並無外傷性骨折，且無其事故當日之就醫紀錄，而所患又為常見之退化性關節炎，由其病情病史，無法判定所患係屬職業傷病，審認被告原核定尚無不當，而審定駁回。原告仍不服，提起訴願，亦經駁回在案。
㈣本案經被告及勞保監理會之2 位特約專科醫師審查，咸認原
告所患「骨關節病、未明示侵及全身」為普通疾病，並非原告所稱於95年11月10日在小吃店掌廚工作中無法站立而跌倒所致。被告核定原告於95年12月4 日入住台北榮民總醫院所請職災醫療給付不予給付及傷病給付按普通疾病辦理，依法並無不合。
㈤聲明請求駁回原告之訴；訴訟費用由原告負擔。
四、按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70% 發給，每半個月給付1 次；如經過1 年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」、「醫療給付分門診及住院診療。」、「被保險人合於左列規定之一，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須住院治療者，由其投保單位申請住院診療。但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。因職業傷害者。因罹患職業病者。」、「本條例第2 條、第31條、第32條及第39條至第52條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞保條例第33條、第34條、第35條、第36條、第39條、第42條第
1 、2 款及第76條之1 分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2 項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」傷病審查準則第1 條至第3 條第1 項亦定有明文。
五、經查：㈠本件訴訟標的金額為35,259元，金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡本件原告起訴後，被告之代表人已由廖碧英變更為乙○○，
茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。㈢原告為勞工保險為被保險人，以其於95年11月10日在小吃店
內掌廚工作中無法站立而跌倒，於95年12月4 日因「骨關節病、未明示侵及全身」入住台北榮民總醫院接受診療，檢據向被告申請職業災害醫療給付。經被告調取原告就診之關渡醫院及台北榮民總醫院病歷影本送其特約專科醫師審查，意見略以「張女士為退化性雙膝關節病變，其非外傷，有多年病史，其非95年11月10日造成，固應為普通疾病」等語，被告經審查後，以原告所患非屬職業傷害，乃核定否准所請職災醫療給付及所請傷病給付按普通傷病辦理。原告不服原處分，以其工作長期站立，應屬職業病為由，申請審議，亦經勞保監理會會送請其特約專科醫師審查意見略以「本病人自訴95年11月10日工傷跌倒造成骨關節病，擬申請職災傷病給付，依台北榮總病歷及覆函，病人95年11月13日關渡醫院初診主訴多次工作中摔傷導致雙膝疼痛。依其病歷本病人並無外傷性骨折，且無95年11月10日工傷當日之就醫紀錄，而其所患又為常見之退化性關節炎，由病情病史無法判定職災所致，勞保局不以職災核付為合理」等語，有勞工保險職業傷病住院申請書、勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、台北榮民總醫院診斷證明書、關渡醫院函附病情查詢回覆單、門診記錄等資料、台北榮民總醫院病歷資料公務查詢會簽意見表、病歷資料、被告及勞保監理會專科醫師審查意見表附原處分卷及審議卷可稽，為可確認之事實。
㈣原告起訴主張其於95年11月10日於店內的廚房滑倒受傷，又
原告自80年間起即擔任小吃店掌廚工作，每日站立時間長達10小時以上，雙腳膝蓋不堪長期折磨因而跌倒受傷原告顯因職業之關係而罹患骨關節病變疾病，應得向被告請求職災醫療給付及傷病給付云云。則本院應審究者乃原告本次請求是否確因工受傷而致，被告否准原告職災醫療給付及傷病給付是否有理由等問題。
㈤查被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害；是否屬職
業災害有疑義時，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷。惟按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第136 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告雖主張其所患係於95年11月10日在工作時不慎跌倒受傷所致，又其多年來長期因長時間站立，雙腳膝蓋不堪長期折磨而致跌倒云云。然據原告就診之台北榮民總醫院回復被告略以「病患甲○○，於95年11月13日於關渡醫院初診，主訴工作中多次摔傷致雙膝疼痛難行；門診時症狀為雙膝腫大、變形、不良於行；；主訴於工作中多次受傷；未訴及至何處診療過；臨床檢查為嚴重磨損之膝關節炎，成因可以是外傷，可以是使用過度，也可以是其他病症（如退化性關節炎．．．）」等語，此有台北榮民總醫院病歷資料公務查詢會簽意見表附相關病歷資料附原處分卷可按。惟參以原告自承其係於95年11月10日因工跌倒受傷，但於95年11月13日就診當時，僅提及其於工作中多次受傷，並未提及其係95年11月10日當日因工受傷，又參酌原告病歷資料並未顯示原告有外傷性骨折之記載，亦無原告曾於95年11月10日工傷當日之就醫紀錄，且原告所患為常見之退化性關節炎，故依原告病歷資料，無從判定原告上揭骨關節病，係因職災所致。至原告雖提出工作證明書1紙為證，然其上僅載明原告於80年至95年間，在長頸鹿小吃店，擔任廚房工作等語，無從證明原告本次向被告所請醫療給付及傷病給付係因職業傷害所致。原告就此有利主張復未舉證以實其說，自無從逕依原告主張為其有利之認定。
㈥再查「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束
，對當事人有利及不利事項一律注意。」、「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1 項分別定有明文。茲因被保險人之傷病症狀認定常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或勞保監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等。本件被告於審核時，已調閱原告於關渡醫院、台北榮民總醫院就診之病歷資料，且將相關資料送請專科醫師審查，勞保監理會亦將相關資料送請其專科醫生審查，均認原告所患非屬職業傷病。從而，被告據以核定原告所患應屬普通疾病非職業傷害即非無憑，已就原告有利、不利之情形予以注意，核無違反勞保條例規定，原告此項主張乃有誤會。
六、綜上所述，原處分認原告所患應非屬職業傷害，乃核定原告所請職業傷害傷病給付應按普通傷病給付辦理，即自住院之第4日 即95年12月7 日起至95年12月18日出院止，按其平均日投保薪資840 元之50 %核定12日計5,040 元，餘所請門診治療期間不予給付，即無違誤，審議審定、訴願決定予以維持，俱無不合。原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 7 月 24 日
臺北高等行政法院第四庭
法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 7 月 24 日
書記官 楊子鋒