臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00825號原 告 甲○○被 告 中央健康保險局台北分局代 表 人 乙○○經理）住同訴訟代理人 戊○○兼送達代收
丁○○丙○○上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年8 月31日衛署訴字第0960030618號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告以其子趙偉吉因心臟病，於民國（下同）95年3 月23日至同年月30日期間入住泰國曼谷BUMRUNGRAD醫院，復於同年4 月9 日及5 月7 日門診2 次，自墊醫療費用泰幣393,668 元，折合新臺幣（下同）331,020 元。原告向被告申請核退前開自付之醫療費用，經被告審查非屬緊急或不可預期情況下就醫，以96年1 月5 日健保北費三字第0963009006號函（下稱原處分）核定不予給付。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱健保爭審會）申請審議，經該會以（96）權字第18729 號審定書駁回。原告仍不服，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠憲法第155 條規定，國家為謀社會福利，應實現社會保險制
度。憲法增修條文第10條第5 項規定，國家應推行全民健康保險。又參司法院釋字第524 號解釋：「全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。．．．」又全民健康保險法（下稱健保法）第43條第1 項規定：「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。」又全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法（下稱健保自墊醫療費用核退辦法）第2 條第3 款規定：「全民健康保險（以下簡稱本保險）保險對象有下列情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用：．．．本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者。」㈡原告的兒子趙偉吉（00年0 月00日出生），於94年10月11日
隨其母親前往泰國，於95年3 月23日早上因胸痛呼吸困難，緊急送至當地曼谷BUMRUNGRAD醫院急診就醫。經醫師檢查心臟（心室中隔缺損）循環不順暢、跳動不穩定，醫師稱可能造成生命危急，並儘速作修補手術。嗣趙偉吉於94年3 月30日出院，復於同年4 月9 日及5 月7 日門診追蹤2 次，計自墊醫療費用泰幣393,668 元，折合新臺幣331,020 元。而本案情形完全符合健保自墊費用核退辦法第3 條第2 、6 、11款規定：「前條第1 款所稱之緊急傷病醫療範圍如下：「．
．．急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛（下背、腰 痛）、關節痛或牙痛，需要緊急處理以辨明病因者。．．．。呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發紺者。．．．。生命癥象不穩定或其他可能造成生命危急症狀者。」㈢依照全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限（96年
1 至3 月）：門診案件（每次）1,499 元，急診案件（每次）2,695 元，住院案件（每日）6,314 元。準此，原告可向被告申請核退自墊醫療費用：95年3 月23日急診2,695 元；95年3 月23日至3 月30日住院7 天共44,198元；95年4 月9日門診1,499 元；95年5 月7 日門診1,499 元，合計49,891元，原告請求縮減請求給付自墊費用44,750元。
㈣聲明請求撤銷原處分、爭議審定及訴願決定；被告應核退原告自墊醫療費用44,750元；訴訟費用由被告負擔。
三、被告答辯意旨略稱：㈠參照行政院衛生署91年10月2 日衛署健保字第0910060027號
函釋，健保自墊醫療費用核退辦法第6 條第1 項第2 款所稱「核實給付」，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異性所為之裁量性規定，依「例外從嚴」之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即中央健康保險局對本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。
㈡本案審查經過臚列於下：
⒈被告依原告所檢附之收據及診斷書等相關資料，送請專業醫
師審查，認為原告之子趙偉吉自幼即有先天性心臟病（心室中膈缺損），並依常規門診追蹤檢查數次，而接受開心手術，顯示並非屬緊急或不可預期之傷病，亦不符合緊急就醫之要件，乃以以本件原處分核定不予給付。
⒉原告不服，申請審議，經健保爭審會送請專業醫師審查，認
為趙偉吉自幼即知有先天性心臟病，在泰國亦多次門診及2次心臟超音波檢查，早已確定診斷為心室中膈缺損，依泰國病歷紀載，趙偉吉係依"Standard Guideline"而建議手術，且病歷查無原告所謂之心臟劇痛及發炎之情況，其應屬常規手術，非屬緊急或不可預期之傷病，而予以審定駁回在案。⒊原告提起訴願，訴願機關依原告所檢附趙偉吉之就醫資料送
請專業醫師重新審查，認為趙偉吉自幼即知有先天性心臟病，在泰國亦多次門診及多次心臟超音波檢查，早已確定診斷：心室中膈缺損，依泰國病歷紀載，趙偉吉係依"StandardGuideline"（臨床標準指引）而建議手術，再查其病歷無原告所謂之心臟劇痛及發炎之情況記載，故屬常規手術，非屬情況緊急或不可預期之傷病，復經健保爭審會再送請專業醫師審查結果，亦為相同之認定。據此，本案既經多位專業醫師審查咸認為不符合緊急就醫情況，核定不予給付。從而，本件訴願決定認原審定及原核定既無違誤，均遞予維持。
⒋原告提起行政訴訟後，被告依原告所附資料送請專業醫師審
查，意見如下：⑴依泰國BUMRUNGRAD INTERNATIONAL醫院西元2006年3 月30日之病歷記載，趙偉吉（VEI-CHI CHAO）自年幼即有先天性心臟病（VSD ）並規則於該醫院門診追蹤。
⑵所附病歷中亦確實有心臟超音波檢查結果，顯示為VSD 。
⑶依病歷記載以STANDARD GUIDELINE，建議心室中膈缺損修補手術矯正，非緊急傷病醫療範圍。⑷按病歷內容亦無記載胸痛、呼吸困難、循環不順暢、心跳不穩定及生命危急之情況。⑸綜上論結，趙偉吉所做手術及後續之追蹤治療不符合緊急傷病醫療範圍，依規定不予給付，故本件原處分並無不當。
㈢有關原告陳述其子趙偉吉之醫療內容，說明如下：原告表示
其子趙偉吉於94年10月11日隨母前往泰國，95年3 月23日早上因胸痛呼吸困難緊急送當地曼谷BUMRUNGRAD醫院急診就醫，經檢查心臟（心室中膈缺損）循環不順暢跳動不穩定，可能造成生命危急，並盡速作修補手術，95年3 月30日出院，復於同年4 月9 日及5 月7 日門診追蹤2 次，計自墊醫療費用計331,020 元。惟查，本案經被告、健保爭審會及訴願機關等多位專業醫師審查，均認為原告之子趙偉吉在泰國多次門診及多次心臟超音波檢查，早已確定診斷：心室中膈缺損，依泰國病歷紀載，趙偉吉係依"Standard Guideline"（臨床標準指引）而建議手術，且病歷查無原告眷屬所謂之心臟劇痛及發炎之情況，其應屬常規手術，非緊急傷病，故多位專業醫師咸認不符合健保自墊醫療費用核退辦法之不可預期或緊急就醫要件，被告核定不予核退自墊醫療費用，並無不合。
㈣嗣被告又查到原告之子趙偉吉在95年2 月21日國立臺灣大學
醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）就診記錄是心室中膈缺損，在臺大醫院時是趙偉吉之父母代替其就診，趙偉吉並未親自到臺大醫院就診。臺大醫院病歷上有記載原告有囑述，趙偉吉在泰國有心室中膈缺損就醫，所以趙偉吉在手術之前的
1 個月，就已經在臺大醫院問診過了，臺大醫院也建議進一步作心臟超音波技術檢查，臺大醫院也有囑述建議原告要為趙偉吉做心室中膈缺損手術。故本案不符合上開規定不可預期或緊急就醫的要件，又原告所附的病歷完全都沒有提到緊急就醫、胸痛、呼吸困難、發炎或劇痛的症狀的記載。
㈤聲明請求駁回原告之訴；訴訟費用由原告負擔。
四、按「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。」健保法第43條第1 項定有明文。次按「全民健康保險（以下簡稱本保險）保險對象有下列情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用：．．．本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者。」健保自墊醫療費用核退辦法第2 條第3 款亦定有明文。
五、經查：㈠本件訴訟標的金額為44,750元，金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡原告之子趙偉吉因心臟病，於95年3 月23日至同年月30日期
間入住泰國曼谷BUMRUNGRAD醫院，復於同年4 月9 日及5 月
7 日門診2 次，自墊醫療費用計331,020 元。原告向被告申請核退緊急傷病自墊醫療費用，經被告之專業醫師審核，認為非屬緊急或不可預期情況下就醫，乃核定不予給付之事實，為兩造所不爭，復有戶籍謄本、全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退申請書、病歷資料、被告自墊核退受理清單、原處分等附原處分卷可參，為可確認之事實。原告起訴主張原告之子趙偉吉，於94年10月11日隨其母親前往泰國，於
95 年3月23日早上因胸痛呼吸困難，緊急送至當地曼谷BUMRUNGRAD醫院急診就醫。經醫師檢查心臟（心室中隔缺損）循環不順暢、跳動不穩定，醫師稱可能造成生命危急，並儘速作修補手術，該情形符合健保自墊醫療費用核退辦法第
3 條第2 、6 、11款規定，被告應依該辦法第2 條規定核退醫療費用云云，故本院應審究者乃原告上揭請求是否有理由。
㈢參照行政院衛生署91年10月2 日衛署健保字第0910060027號
函釋，健保自墊醫療費用核退辦法第6 條第1 項第2 款所稱「核實給付」，僅係考量世界各地醫療水準及制度差異性所為之裁量性規定，依「例外從嚴」之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即中央健康保險局對本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。又健保法之施行，主要照顧我國民眾因傷病在我國施行醫療，至於國人出國在國外發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，其給付屬補助性質，故對醫療給付之內容予以審查確屬合理且必要。從而，被告對本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限，合先敘明。
㈣原告主張其子趙偉吉所作修補手術，屬不可預期之緊急傷病
，且心臟病屬重大疾病，因時效關係須立刻緊急就醫治療，不可能搭機回臺灣治療云云。然查，本件經被告之專業醫師就趙偉吉之相關病歷資料審查，認病童（即趙偉吉）其自幼即知有先天性心臟病，且在泰國依常規門診追蹤檢查數次，因此其接受開心手術，不符合不可預期情況就醫或須緊急就醫，故不予給付等語。又原告不服被告原處分，提起爭議審議，於爭議審議程序中，被告為維護原告權益，復將相關資料重新送其請專業醫師審查，亦認病童（即趙偉吉）在自幼即知有先天性心臟病，在泰國亦多次門診及多次心臟超音波檢查，早已確定診斷為心室中隔缺損，依泰國病歷記載，病童係依「Standard Guideline」（臨床標準指引）而建議手術，該病歷查無原告所謂之「心臟劇痛」、「發炎」之情況，病童之手術應屬常規手術，非緊急傷病等語。復查，原告提起本件行政訴訟後，被告依原告所附資料再送請其專業醫師審查，意見如下：⑴依泰國BUMRUNGRAD INTERNATIONAL醫院西元2006年3 月30日之病歷記載，趙偉吉（VEI-CHI CHAO）自年幼即有先天性心臟病（VSD ）並規則於該醫院門診追蹤。⑵所附病歷中亦確實有心臟超音波檢查結果，顯示為
VSD 。⑶依病歷記載以STANDARD GUIDELINE，建議心室中膈缺損修補手術矯正，非緊急傷病醫療範圍。⑷按病歷內容亦無記載胸痛、呼吸困難、循環不順暢、心跳不穩定及生命危急之情況。⑸綜上論結，本案不符合緊急傷病醫療範圍，後續之手術追蹤治療亦不符合，故不同意給付等語，此有上揭被告專業醫師審查意見表附原處分卷可稽。據此，本案既經被告多位專業醫師多次審查後，咸認原告之子趙偉吉不符合緊急就醫情況，且參以該專業見解難認有何違法之處，自應予以尊重。故被告以原告所請趙偉吉自墊醫療費用，並非緊急傷病醫療範圍，核定不予給付，並無不當。
㈤且查，被告於本院審理時，復陳明其查到原告之子趙偉吉在
95年2 月23日臺大醫院就診記錄是心室中膈缺損，當時是趙偉吉本人未親自至醫院就診，係由其父母代替其就診。臺大醫院病歷上有記載原告有囑述，趙偉吉在泰國有心室中膈缺損就醫，所以趙偉吉在手術之前的1 個月，就已經在臺大醫院問診過了，醫院建議進一步作心臟超音波技術檢查及囑述建議原告要為趙偉吉做心室中膈缺損手術等語，有被告提出之健保局保險對象門診就醫記錄明細表、臺大醫院病歷資料等附本院卷可按（參見本院卷第38、39頁），可見趙偉吉確於95年3 月間至泰國曼谷BUMRUNGRAD醫院手術前1 個月左右，即經臺大醫院建議進一步作心臟超音波檢查及作心室中膈缺損手術，故本案不符合健保自墊醫療費用核退辦法規定之不可預期或緊急就醫的要件，復參以原告所附的病歷並未提到緊急就醫、胸痛、呼吸困難、發炎或劇痛的症狀的記載，難認原告主張為真正。
六、綜上所述，被告以原處分否准原告請求核退關於其子趙偉吉上揭自墊醫療費用，認事用法並無違誤，審議審定及訴願決定予以維持亦無不合。原告仍執前詞及個人主觀之見解，請求如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 9 月 30 日
臺北高等行政法院第四庭
法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 9 月 30 日
書記官 楊子鋒