臺北高等行政法院判決
96年度簡字第831號原 告 中央健康保險局台北分局代 表 人 甲○○（經理）訴訟代理人 洪瑞燦律師被 告 乙 ○ 籍設台北市○○○路○段114巷41弄
19(現上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣肆萬陸仟壹佰柒拾貳元，及自97年1 月30日起至清償日止按年息5%計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：緣被告原設籍台北市中山區○○○路○ 段114 巷41弄19號4 樓之3 ，因出境2 年以上，遭轄區臺北市士林區戶政事務所依戶籍法第20條第2 項、第42條第2 項之規定，於91年8 月30日逕行辦理遷出登記，至94年8 月1 日始再辦理遷入登記，原告遂依全民健康保險法（以下簡稱全民健保法）第10條第1 項、第11條第3 款規定，以被告未於臺灣設有戶籍而不具投保資格，自91年8 月30日起予以退保。茲原告以被告於不具投保資格期間即91年8 月30日起至94年7 月31日止，曾分別至中山醫院等醫療院所就醫或調劑，由原告給付醫療費用計新台幣（下同）66,104元，扣除被告不具投保資格期間應退還之保險費19,932元，被告不當使用全民健康保險（以下簡稱健保）資源共46,172元，並致原告受有同等金額之損害，應負不當得利返還之義務，為此提起本件訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈被告應給付原告新台幣46,172元，及自97年1 月30日起至清償日止按年息5%計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：（被告未提出任何書狀，亦未到庭作何聲明）
三、兩造主張：㈠原告起訴意旨略謂：
按「無法律上之原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。雖有法律上之原因，而其後已不存在者，亦同。」，民法第179 條定有明文。而公法上不當得利返還請求權與民法上不當得利返還請求權相類似，意指請求返還因欠缺法律上原因所獲得給付之公法上權利。又對公法上給付義務有爭執時，因行政機關並無單方裁量核定之權限，故仍應由行政機關提起一般給付訴訟尋求救濟，亦為最高行政法院92年度判字第590 號判決所明示。經查本件被告不具健保投保資格，卻以健保保險對象身分就醫，不當使用健保資源共46,172元，致原告支出醫療費用，乃無法律上之原因受有利益，並使原告蒙受同等金額之損害，已構成公法上不當得利，是原告可依不當得利法律關係，向被告請求償還。
㈡被告答辯意旨略謂：（被告未提出任何書狀作何主張或陳述
）理 由
一、按一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上係由被保險人自行認定，並由於實際給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，於保險給付之過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，在健保制度設計上，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之嚴格監督，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構之管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，先予說明。
二、次按「具有中華民國國籍，符合下列各款規定資格之一者，得參加本保險為保險對象：一、曾有參加本保險紀錄或參加本保險前4 個月繼續在臺灣地區設有戶籍者。」、「有下列情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保：．．．三、喪失前條所定資格者。」，全民健保法第10條第
1 項第1 款、第11條第3 款分別定有明文。經查本件被告原設籍台北市中山區○○○路○ 段114 巷41弄19號4 樓之3 ，因出境2 年以上，遭轄區臺北市士林區戶政事務所依戶籍法第20條第2 項、第42條第2 項之規定，於91年8 月30日逕行辦理遷出登記，至94年8 月1 日始再辦理遷入登記，原告遂依全民健保法第10條第1 項、第11條第3 款規定，以被告未於臺灣設有戶籍而不具投保資格，自91年8 月30日起予以退保；其間被告於不具投保資格期間即91年8 月30日起至94年
7 月31日止，曾分別至中山醫院等醫療院所就醫或調劑，由原告給付醫療費用計66,104元，扣除被告不具投保資格期間應退還之保險費19,932元，被告不當使用健保資源共計46,172元等情，業據原告提出戶籍謄本、投保對象投保歷史資料、被告就醫及調劑費用暨紀錄明細表等影本各1 份附卷可稽，經核屬實，自堪認原告主張為真正。故原告以被告不具健保投保資格，卻以健保保險對象身分就醫，不當使用健保資源共46,172元，致原告支出醫療費用，乃無法律上之原因受有利益，並使原告蒙受同等金額之損害，已該當於公法上不當得利之法律關係構成要件，遂請求被告返還該金額，揆之首揭說明及前開法條規定，即非無憑。
三、又按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」，行政程序法第149 條定有明文。再按「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。．．．」，復分別為民法第199 條第1 項、第233 條第1項 前段、第203 條、第229 條第2 項所規定。前揭民法規定於本件行政契約自可準用，從而原告依健保合約及公法上之不當得利法律關係，訴請被告給付不當使用之健保資源共46,172元，及自本件準備程序庭期日即97年1 月30日起至清償日止按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。另本件依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為之，附此陳明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第236 條、第
195 條第1 項後段、第98條第1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 97 年 5 月 30 日
臺北高等行政法院第七庭
法 官 林 育 如上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 97 年 5 月 30 日
書記官 蘇 亞 珍